萬瑜 林樹洪 孫大勇 宋鴻

ENBD在預(yù)防肝吸蟲病患者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的臨床價值

萬瑜1林樹洪1孫大勇2宋鴻2

目的觀察內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）預(yù)防肝吸蟲性膽道梗阻內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的臨床效果。方法收集我院因肝吸蟲性膽道梗阻行ERCP治療的患者106例，其中ENBD組65例，對照組41例，比較兩組術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率。結(jié)果ENBD組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎3例（9.2%），對照組則為5例（29.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論ENBD能有效預(yù)防肝吸蟲性膽道梗阻患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；鼻膽管引流術(shù)；急性胰腺炎；肝吸蟲；膽道梗阻

肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，是我國常見寄生蟲病之一，在珠江三角洲地區(qū)發(fā)病率較高，主要影響膽道系統(tǒng)，部分患者出現(xiàn)梗阻性黃疸。ERCP是治療肝吸蟲所致膽道梗阻的首選方法。我們發(fā)現(xiàn)對肝吸蟲性膽道梗阻病人ERCP術(shù)后行鼻膽管引流術(shù)可以減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2005年1月至2013年12月確診為肝吸蟲性膽道梗阻并行ERCP治療的患者106例，所有患者均有膽道梗阻表現(xiàn)，在ERCP過程中抽吸膽汁，膽汁中找到華支睪吸蟲成蟲或蟲卵，即確診為肝吸蟲病（合并膽管結(jié)石、腫瘤者不入選）[1]。其中ENBD組65例，男39例，女26例，平均年齡（45.32±8.11）歲；對照組41例，男26例，女15例，平均年齡（47.32±9.36）歲；兩組患者血清淀粉酶均未超過正常值上限3倍，腹部CT胰腺無形態(tài)改變，按照急性胰腺炎的診斷標準，兩組患者均排除術(shù)前胰腺炎診斷。兩組患者術(shù)前血清淀粉酶值，年齡、性別、臨床特征、內(nèi)鏡治療方法等方面無顯著性差異。

二、方法

采用Olympus公司TJF 260V十二指腸鏡，ERBE ICC 200高頻電刀，美國Boston公司0.025X4500m斑馬導(dǎo)絲、Olympus公司KD－V411M0725三腔括約肌切開刀，BV231P-A取石氣囊，COOK公司MWB－2X4及3X6取石網(wǎng)籃及Olympus公司7.5 Fr 2.5 m鼻膽管。

所有患者術(shù)前禁食6～8 h，術(shù)前含服利多卡因膠漿一支，靜脈注射地西泮注射液5 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg、造影劑為碘海醇注射液，均行ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy,EST），用網(wǎng)籃及球囊清理膽道，所有病例均可見到肝吸蟲活體成蟲排出，在術(shù)后大便或膽汁寄生蟲檢查中可找到肝吸蟲成蟲與蟲卵。ENBD組ERCP術(shù)后置入鼻膽引流管，對照組術(shù)后不放置鼻膽引流管。所有患者術(shù)后24 h禁食水，觀察腹痛情況并監(jiān)測血清淀粉酶。操作者為相對固定、有經(jīng)驗的醫(yī)護人員。

三、觀察指標

兩組患者均于術(shù)后4 h、24 h檢測血清淀粉酶值，嚴密觀察有無腹痛、嘔吐、發(fā)熱等癥狀及腹部體征，必要時作B超及CT檢查。如有出現(xiàn)腹痛癥狀加重伴術(shù)后24 h血清淀粉酶至少為正常值的3倍診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎，胰腺炎嚴重程度根據(jù)國際修訂的統(tǒng)一標準進行分類：住院時間延長2～3 d為輕型；延長4～10 d為中型；住院天數(shù)超過10 d，出現(xiàn)假性囊腫或者需要干預(yù)為重型[2]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用x ±s表示，兩組總體均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間頻數(shù)比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者均成功解除膽道梗阻，未出現(xiàn)大出血、穿孔、死亡等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后共發(fā)生18例急性胰腺炎，均為輕度及中度胰腺炎，經(jīng)及時禁食、抑酸、抑酶、補液、止痛等治療后痊愈，無一例重度胰腺炎。ENBD組與對照組術(shù)前血清淀粉酶值比較無顯著差異，ENBD組術(shù)后4 h和24 h血清淀粉酶值均比對照組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。ENBD組和對照組患者急性胰腺炎發(fā)生率分別為9.2%與29.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 ENBD組和對照組ERCP術(shù)前術(shù)后淀粉酶情況

表1 ENBD組和對照組ERCP術(shù)前術(shù)后淀粉酶情況

組別n血清淀粉酶（U/L）術(shù)前術(shù)后4 h術(shù)后24 h ENBD組6564.3±18.5286.4±41.1228.0±32.5對照組4161.2±17.9470.8±87.6381.6±320.8 P >0.05<0.05<0.05

討論

肝吸蟲病主要發(fā)生于沿海有吃魚生習(xí)慣的人群中，進食帶肝吸蟲的魚片后，幼蟲經(jīng)十二指腸寄生于膽管末梢，由于長期的慢性刺激，膽總管、肝管及十二指腸乳頭常表現(xiàn)為膽管壁僵硬，粗細不均勻等慢性炎癥引起的管壁增厚及狹窄；從上方膽道不斷排泄下來的肝吸蟲蟲體、蟲卵及脫落的上皮與黏液通過受阻，在膽總管下端形成團塊導(dǎo)致阻塞[3]，引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀。本研究中肝吸蟲性膽道梗阻患者中男性顯著多于女性，可能與男性更喜好進食生魚片的飲食習(xí)慣有關(guān)。肝吸蟲感染與縮窄性乳頭炎的關(guān)系密切[4]，內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為乳頭形態(tài)異常，開口尖細，黏膜外翻、內(nèi)陷，有僵硬感，插管困難。ERCP術(shù)后胰腺炎是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率波動在1%～40%[5]。據(jù)報道，術(shù)后胰腺炎發(fā)生的高危因素包括膽總管插管困難、預(yù)切開、乳頭括約肌切開術(shù)、胰管顯影以及Oddi括約肌測壓等[6-8]。本研究中對照組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率29.3%，屬于偏高水平?？赡芤驗楦挝x感染患者因為病變波及乳頭及膽總管，導(dǎo)致ERCP難度明顯大于其他患者，ERCP時反復(fù)嘗試插管，機械性損傷十二指腸乳頭及括約肌，致Oddi括約肌痙攣和乳頭水腫，膽管內(nèi)壓力增高，增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生幾率。ERCP術(shù)后放置鼻膽管引流，在奧狄括約肌處起到支撐作用，可減輕奧狄括約肌水腫或痙攣，解除胰膽管匯合區(qū)的暫時梗阻[9]，還能防止肝吸蟲蟲卵及蟲體堵塞管道，保證膽管引流通暢，減輕膽管及胰管壓力，降低術(shù)后血清淀粉酶值，減少胰腺炎的發(fā)生。

已有多篇報道證實ENBD能起到預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的作用[10-12]。我們的研究表明，ENBD組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎較對照組明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。肝吸蟲性膽道梗阻由于其膽道及乳頭病變特點，更易發(fā)生術(shù)后胰腺炎，采用ENBD可以有效降低肝吸蟲性膽道梗阻患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率，是一種安全可行的方法，值得臨床推廣。

1智發(fā)朝,李曉林,楊六成,等.華支睪吸蟲病的逆行胰膽管造影和乳頭括約肌切開治療.中華消化雜志,2003,23(5):279-281.

2Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt atconsensus.Gastrointest Endosc,1991,37(3):383-393.

3李莉,郭少冰,何卓南.肝吸蟲性膽管炎的CT表現(xiàn)與誤診分析.放射學(xué)實踐,2010,25(4):417-419.

4常旭,劉靜,楊六成,等.肝吸蟲病與縮窄性十二指腸乳頭炎及其經(jīng)內(nèi)鏡治療.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2003,3(1):33-35.

5Abdel Aziz AM,Lehman GA.Pancreatits after endoscopic retrograde cholangio-pancreatography.World J Gastroenterol,2007,13 (19):2655-2668.

6Jeurnink SM,Siersema PD,Steyerberg EW,et al.Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a prognostic model for early discharge.Surg Endosc,2011,25(9): 2892-2900.

7McLoughlin MT,Mitchell RM.Sphincter of Oddi dysfunction and pancreatitis.World J Gastroenterol,2007,13(47):6333-6343.

8Rice JP,Spier BJ,Gopal DV,et al.Outcomes of sphineter of oddi manometry when performed in low volumes.Diagn Ther Endose, 2011,2011:435806.

9麻樹人,邵曉冬,張寧,等.治療性ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用價值.中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(1):31-33.

10孫素琴,朱家沂,沈洪章,等.內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析.中國誤診學(xué)雜志,2011,11 (26):6380-6381.

11王炘,詹志剛,袁錦峰.鼻膽管引流預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床分析.中國誤診學(xué)雜志,2007,7(3):475-476.

12余璐,鄧濤,占義軍,等.ENBD預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床價值.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012,21(4):316-318.

2014-02-25）

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.018

1 511400廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科；2 510010廣州軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

孫大勇，E-mail：Sundayong1967@126.com