王樹平，張美祥

湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科，湖北 黃岡 438000

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院陸續(xù)試行“藥品零差率”“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”“藥房托管”“門診藥房剝離”等新的醫(yī)院藥學(xué)工作模式后，“醫(yī)藥分開”似乎成了醫(yī)院藥學(xué)改革的主流。如何面對(duì)新的醫(yī)改形勢(shì)？什么是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向？醫(yī)院藥學(xué)該如何發(fā)展？值得探討。

1 醫(yī)院藥學(xué)的性質(zhì)與任務(wù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定：“醫(yī)院藥事管理是指以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作?！贬t(yī)院藥學(xué)工作任務(wù)就是按照《藥品管理法》及相關(guān)法律、法規(guī)監(jiān)督，管理本機(jī)構(gòu)臨床用藥和各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥學(xué)是醫(yī)院的重要組成部分，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新藥、新設(shè)備、新技術(shù)在醫(yī)院中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院藥學(xué)已經(jīng)從單一的藥品供應(yīng)型工作模式向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學(xué)工作任務(wù)除藥品管理、調(diào)劑、制劑、藥品質(zhì)量控制和藥學(xué)科研教學(xué)等工作外，還開展了向醫(yī)生、護(hù)士、患者提供藥物信息，協(xié)助醫(yī)生用藥、監(jiān)測(cè)藥物療效、評(píng)價(jià)用藥合理性以及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等臨床藥學(xué)工作。醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，對(duì)于臨床合理、安全、有效地使用藥物，避免藥源性疾病和事故，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，保證人民的身體健康具有重大意義。

2 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展存在的問題

2.1 認(rèn)識(shí)偏差導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)地位弱化 目前，由于存在醫(yī)藥市場(chǎng)“混亂”，藥品重復(fù)生產(chǎn)，價(jià)格虛高，賄賂成風(fēng)等問題，一些人認(rèn)識(shí)上存在偏差，認(rèn)為通過“醫(yī)藥分開”，實(shí)行藥品銷售“零利潤(rùn)”，就能解決“看病貴”的問題。于是一些地方政府、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院采取“藥房剝離”“藥房托管”“藥事外包”等形式，對(duì)醫(yī)院藥品銷售方式進(jìn)行改革。實(shí)際上這種改革的結(jié)果：一是利于藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)增強(qiáng)藥品銷售市場(chǎng)壟斷、減少競(jìng)爭(zhēng)，謀取利益最大化，實(shí)際上是打著“醫(yī)藥分開”旗號(hào)，建立新的利益鏈條的實(shí)現(xiàn)方式；二是進(jìn)一步強(qiáng)化了一些醫(yī)院“重醫(yī)輕藥”觀念，醫(yī)院在采取出讓藥房經(jīng)營(yíng)權(quán)和出租人力資源的形式來(lái)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療成本的同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)地位被弱化。一些醫(yī)院把藥學(xué)部門列為“編外”或“后勤”科室，藥劑科主任甚至由護(hù)師、行管、財(cái)會(huì)等非藥學(xué)人員擔(dān)任，還有的讓藥學(xué)技術(shù)人員去做“掛號(hào)”等非專業(yè)工作；致使現(xiàn)有藥師隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才流失，高學(xué)歷藥學(xué)畢業(yè)生不愿意從事醫(yī)院藥學(xué)工作，藥事管理力度弱化，藥學(xué)服務(wù)能力下降，導(dǎo)致一些醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展停滯不前，甚至倒退。

2.2 隊(duì)伍建設(shè)嚴(yán)重不足 具體表現(xiàn)：一是在“醫(yī)藥分開”的的輿論影響下，一些醫(yī)院近年來(lái)基本不增加藥學(xué)人員或壓縮藥學(xué)人員的正常進(jìn)入，導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)人員嚴(yán)重不足。二是醫(yī)院藥學(xué)隊(duì)伍學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)偏低，縣級(jí)以下醫(yī)院本科學(xué)歷以上的藥學(xué)人員比例很低。一些基層醫(yī)院其他專業(yè)人員和非專業(yè)人員從事藥學(xué)工作的現(xiàn)象十分普遍，這些人缺乏藥學(xué)相關(guān)知識(shí)，只能從事照單發(fā)藥這種簡(jiǎn)單的機(jī)械性勞動(dòng)，對(duì)處方用藥的安全性、合理性缺乏基本的甄別能力，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)更是知之甚少。醫(yī)院藥師很少有外出進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，更沒有系統(tǒng)的繼續(xù)教育計(jì)劃。醫(yī)院藥師普遍存在知識(shí)面過窄、缺乏必要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和藥物治療學(xué)方面的知識(shí)、缺乏與醫(yī)師和患者溝通的共同語(yǔ)言和能力、不能主動(dòng)地參與臨床藥學(xué)服務(wù)工作等問題。一些醫(yī)院藥學(xué)人員存在自卑心理，感覺藥學(xué)工作在醫(yī)院不被重視，自己在醫(yī)院似乎“低人一等”，從而導(dǎo)致一些醫(yī)院藥師不思進(jìn)取，藥學(xué)服務(wù)技能差，嚴(yán)重影響了藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

2.3 管理模式滯后 醫(yī)療事業(yè)突飛猛進(jìn)的發(fā)展速度，無(wú)疑給醫(yī)院藥學(xué)工作提出了新的工作任務(wù)和要求，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科分化發(fā)展是必然趨勢(shì)，現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)管理體制已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療的需要?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院沿襲傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理和粗放管理，缺乏現(xiàn)代管理模式與機(jī)制，以致資料不全，信息不全，管理功能有限。雖然管理上引用了計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，但僅用于藥房調(diào)劑和藥品管理，功能單一。對(duì)藥學(xué)工作質(zhì)量控制大多停留在定性管理上，無(wú)法達(dá)到定量管理。另外，現(xiàn)代醫(yī)院藥事管理工作的行政職能更加明確，譬如，藥學(xué)信息提供、處方管理、不合理用藥干預(yù)、特殊藥品管理、ADR監(jiān)測(cè)、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫(yī)保和基本藥物管理等。此外醫(yī)院藥事管理的很多工作需要接受衛(wèi)生和計(jì)生委、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)、社保、紀(jì)委、公安等部門的監(jiān)督與管理?，F(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)管理模式顯然不能承擔(dān)這些工作。

2.4 基礎(chǔ)設(shè)施差 隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，近年來(lái)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備都已經(jīng)“鳥槍換炮”。但是與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展相適應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備建設(shè)卻十分滯后。一些基層醫(yī)院各類藥品的基本貯存條件很差，藥品庫(kù)房、貯藥容器、溫濕度控制和安全設(shè)施等都很落后。由于沒有必備的儀器設(shè)備和技術(shù)人員，一些醫(yī)院的藥品檢驗(yàn)室和臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室形同虛設(shè)，無(wú)法開展正常工作，與現(xiàn)代化醫(yī)院形成了強(qiáng)烈反差。常此以往，醫(yī)院藥學(xué)與醫(yī)院其他學(xué)科的距離將越拉越大。

3 對(duì)策與建議

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中已經(jīng)明確指出了醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向——必須實(shí)現(xiàn)從藥品保障供給型向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，須做好如下幾方面工作。

3.1 統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)院藥學(xué)認(rèn)知度。 醫(yī)院藥學(xué)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的重要保證。醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院藥學(xué)除了一些專業(yè)服務(wù)、藥品質(zhì)量和使用管理外，還應(yīng)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)開展用藥計(jì)劃、用藥方案、用藥風(fēng)險(xiǎn)及效益等評(píng)估工作，如采用費(fèi)用分析、最小費(fèi)用分析、費(fèi)用-效益分析等方法進(jìn)行藥物利用研究，以求用最低的費(fèi)用獲得最佳療效。此項(xiàng)工作的開展對(duì)節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、契合醫(yī)改制度的落實(shí)都具有重要的意義。因此，加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展才有利于醫(yī)改，“藥房托管”、將醫(yī)院藥學(xué)與醫(yī)療活動(dòng)“剝離”等只會(huì)弱化醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，絕不是醫(yī)改的方向。

最近，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)形成了《醫(yī)改進(jìn)行時(shí)—我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展專家共識(shí)》[1]，就醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)面臨的挑戰(zhàn)及機(jī)遇、新醫(yī)改形勢(shì)下藥師的價(jià)值、以及如何促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)健康持續(xù)發(fā)展等問題統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。這個(gè)形式很好，《共識(shí)》達(dá)成后，應(yīng)該通過多渠道、多途徑宣傳，提高全社會(huì)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的認(rèn)知度。

3.2 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，不能急功近利 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，不僅需要藥學(xué)的“分力”，更需要社會(huì)“合力”。因此，不能浮躁，不能急功近利。醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展不能“行政化”。由于目前藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象不同程度地存在，細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重、藥源性疾病逐年上升、藥品消耗金額持續(xù)走高、社會(huì)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，這些問題困擾著社會(huì)各個(gè)層面。一些人認(rèn)為這些問題是源于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，試圖采取“藥房托管”“藥房剝離”改革模式，切斷醫(yī)院與藥品購(gòu)銷的利益鏈條。實(shí)際上，“藥房托管”是另一種方式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是在政府投入不足的情況下，醫(yī)院為解決經(jīng)費(fèi)困難，轉(zhuǎn)化醫(yī)療成本的一種策略，真正是“斬不斷理還亂”。此外，“藥房托管”后，醫(yī)療鏈條被斷成兩截，藥品供應(yīng)及銷售由受托方管理，藥品使用管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)。藥師職能就是買賣藥品，創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，削弱了藥師為病人提供全方位藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的責(zé)任，給藥品使用管理和監(jiān)管方式帶來(lái)新的問題。譬如麻醉藥品和精神藥品、終止妊娠藥品、醫(yī)用毒性藥品等需要嚴(yán)格監(jiān)管的藥品，如何在這種分段管理模式下，執(zhí)行有效管理？因此，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展必須堅(jiān)持“藥學(xué)”特性，而不能“行政化”。

3.3 突出重點(diǎn)，開展臨床藥學(xué) 當(dāng)今藥物治療已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)用藥、群體模式化用藥，逐步轉(zhuǎn)化為個(gè)體化用藥的階段。臨床用藥涉及的知識(shí)面廣，難度大，由具體執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)承擔(dān)是不可能完成的。醫(yī)、護(hù)和患者需要藥師提供藥學(xué)新信息，以保證藥物應(yīng)用安全、有效、經(jīng)濟(jì)，并最大程度地減少藥害。因此，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)是藥師進(jìn)臨床，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。藥師須走出藥房，走近患者，與醫(yī)護(hù)相結(jié)合，促進(jìn)合理用藥。如協(xié)助醫(yī)師擬定合理的用藥方案；開展藥物配伍和相互作用的研究；血藥濃度監(jiān)測(cè)；藥物基因?qū)W檢測(cè)；制定個(gè)體化的給藥方案；追蹤監(jiān)察上市藥品不良反應(yīng)的流行病學(xué)研究與上市藥品的質(zhì)量和療效評(píng)價(jià)等。新的醫(yī)療模式給醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提供了難得的機(jī)遇，拓展服務(wù)理念，滿足不同人群的藥物治療需求，藥師進(jìn)臨床已成為醫(yī)院藥學(xué)的首要工作模式。

3.4 分級(jí)管理，促進(jìn)發(fā)展 臨床藥學(xué)工作是一個(gè)內(nèi)涵豐富、邊緣學(xué)科涉及面廣、專業(yè)化程度很高的工作。目前我國(guó)臨床藥學(xué)工作還處在倡導(dǎo)期，開展臨床藥學(xué)的情況大致有如下幾種模式：一是被動(dòng)地開展工作，包括編輯藥訊、審核處方、提供藥物信息和進(jìn)行用藥咨詢；二是主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合地開展工作，建立臨床藥師制，藥師和醫(yī)師一起查房、討論病例、寫藥歷、參與臨床急救、藥品不良反應(yīng)報(bào)告收集整理、抗菌藥物等合理用藥指導(dǎo)；三是主動(dòng)地開展工作，包括利用高效液相色譜(HPLC)、血藥濃度檢測(cè)儀(TDX)、熒光檢測(cè)儀等設(shè)備儀器，開展血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物基因組學(xué)等實(shí)驗(yàn)工作，以及進(jìn)行藥物利用研究，結(jié)合實(shí)驗(yàn)和研究結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥。不同級(jí)別的醫(yī)院該開展哪些臨床藥學(xué)工作，國(guó)家并沒有明確的規(guī)定，那么，臨床藥學(xué)工作到底該做些什么，如何體現(xiàn)臨床藥學(xué)工作的內(nèi)涵呢？衛(wèi)生行政部門應(yīng)該提出臨床藥學(xué)工作分層次管理目標(biāo)，明晰不同級(jí)別醫(yī)院臨床藥學(xué)工作任務(wù)，并下達(dá)相應(yīng)控制指標(biāo)，以利于不同層級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)的順利開展。

3.5 盡快從政策層面確立臨床藥學(xué)地位

3.5.1 加快藥師立法進(jìn)程 明確藥師責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理，強(qiáng)化醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。 醫(yī)院里的醫(yī)師和護(hù)士，分別有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，而藥師法律地位卻長(zhǎng)期缺失。藥師作為關(guān)乎人民生命健康安全的特殊職業(yè)，在藥品研制、質(zhì)控、生產(chǎn)、銷售、使用等領(lǐng)域，對(duì)于保證藥品質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，藥師這一職業(yè)絕對(duì)不可自由進(jìn)入，而是有一整套執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)行為管理的法律規(guī)定，如英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、瑞典等國(guó)家早已制定了藥師執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律。建議國(guó)家相關(guān)單位盡早理順關(guān)系，開啟藥師法的立法工作。只有通過立法，才能確立藥師的法律地位和法律責(zé)任；才能對(duì)藥師的執(zhí)業(yè)資格、職業(yè)準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)行為實(shí)行規(guī)范的管理，以更加明確藥師的責(zé)、權(quán)、利。而藥師隊(duì)伍，也只有在法律框架的保護(hù)和制約下，才能更規(guī)范的為保障人民群眾的健康提供自己的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。此外，應(yīng)該建立與住院醫(yī)師一樣的藥師規(guī)范化培訓(xùn)。通過改革藥學(xué)教育模式，提高藥學(xué)人員的學(xué)歷層次，完善藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)。有計(jì)劃地選送在職藥師接受培訓(xùn)，提高藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

3.5.2 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi) 藥學(xué)服務(wù)收取費(fèi)用是世界一些發(fā)達(dá)國(guó)家的通行做法，有調(diào)劑費(fèi)、藥師服務(wù)費(fèi)、專業(yè)服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等不同稱謂。雖然表述不同，但內(nèi)容基本一致。許多發(fā)達(dá)國(guó)家(地區(qū))社會(huì)藥房和醫(yī)院藥學(xué)部門多采用單獨(dú)收費(fèi)方式，以此對(duì)藥品調(diào)劑成本和調(diào)劑服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)既包括藥房人員、場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理成本，又包括藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值。尤其是實(shí)行藥品“零利潤(rùn)”銷售政策后，可以通過收取藥事服務(wù)費(fèi)，彌補(bǔ)醫(yī)院資金來(lái)源不足，減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3.5.3 確定醫(yī)院藥事管理地位 現(xiàn)在，醫(yī)院藥學(xué)部門從事的藥學(xué)信息提供、處方管理、不合理用藥干預(yù)、特殊藥品管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、抗菌藥物管理、高危藥品管理、醫(yī)保和基本藥物管理等工作，都有明顯的行政管理屬性。建議將現(xiàn)在的藥學(xué)部(藥劑科)改為藥事管理部(科)，明確醫(yī)院藥學(xué)的行政管理職能和責(zé)任，且利于醫(yī)院藥事管理與衛(wèi)生和計(jì)生委、食品藥品監(jiān)督管理、社保、物價(jià)、紀(jì)委、公安等監(jiān)督管理部門的對(duì)接。

醫(yī)院藥學(xué)是一個(gè)內(nèi)涵豐富、邊緣學(xué)科涉及面廣、專業(yè)化程度很高的工作，在全社會(huì)共同關(guān)注和支持下，醫(yī)院藥學(xué)才能向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和現(xiàn)代化的方向發(fā)展。

[1] 中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)，等.醫(yī)改進(jìn)行時(shí)—我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展專家共識(shí)[J].藥品評(píng)價(jià),2014,11(12)8-12.