吳麗芳,卓雙塔,王海燕

廈門市第二醫(yī)院臨床藥學室，福建 廈門 361021

臨床藥學是面向患者，以患者利益為中心的實踐科學，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證患者用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價格便宜，并能使藥師在工作中始終和患者站在一起[1]。老年病患者往往伴發(fā)多種疾病，病程中多種藥物聯(lián)合使用現(xiàn)象較為普遍，易發(fā)生藥物相互作用；此外，進行藥物治療的同時又要考慮藥物引起的不良反應。近年來我院通過派設臨床藥師直接參與老年病科查房、會診、疑難病例討論，發(fā)揮藥物知識比較全面的優(yōu)勢，對患者的治療用藥進行綜合分析判斷，對不合理用藥進行干預，優(yōu)化治療方案，提高了藥物治療的安全性、有效性，獲得了滿意的效果。現(xiàn)將臨床藥師在老年科的工作實踐與體會總結如下。

1 參與查房，促進合理用藥

1.1 關注抗菌藥物使用情況 臨床醫(yī)生在抗菌藥物使用方面存在經(jīng)驗用藥或跨級應用高級抗生素等情況，如以下案例：患者女性，79歲，50kg，因“發(fā)熱、胸悶、心慌3d，加重伴惡心、嘔吐1d”為主訴入院。既往“冠心病、高血壓病史3年”，輔助檢查: 白細胞14.9*109/L，血肌酐388μm o l/L、尿素氮 13.2mm ol/L、胸部 CT 示:肺部感染。入院診斷: ①冠心病(心功能不全);②高血壓病3級，很高危;③肺部感染;④腎功能不全。老年病科醫(yī)師直接選擇頭胞哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3.0g q12h ivgtt 治療。臨床藥師建議：①入院用抗菌藥前應留取標本做痰培養(yǎng)，以明確病原體，只有在明確病原菌及進行藥敏試驗后，才能為后續(xù)治療選擇針對性更強的甚至是窄譜的抗菌藥物進行有效治療。②根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率(女)(m L/m in)=[(140-年齡)×(標準體重kg)]/[0.818×(血肌酐值μmol/L)]×0.85，該患者的內(nèi)生肌酐清除率為8.17m L/m in，肌酐清除率<15m L/m in的患者每日舒巴坦的最高劑量為1g，每12h一次，建議改為1.5 g，靜脈滴注，每12h一次。臨床醫(yī)生接受了藥師建議，患者感染亦獲得滿意控制。

1.2 關注聯(lián)合用藥 在我院老年病科質子泵抑制劑和氯吡格雷常聯(lián)合用于治療急性冠脈綜合征(ACS)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者 。但 2009 年1月26日，美國食品與藥品監(jiān)督管理局 (FDA)發(fā)布公共衛(wèi)生警告，建議避免 PPI和氯吡格雷同時使用。因前者為CYP2C19酶的抑制劑，后者須通過CYP2C19酶代謝活化才能發(fā)揮抗血小板凝集作用，因此二者聯(lián)合使用患者易出現(xiàn)心血管事件。臨床藥師建議需預防胃黏膜出血時，可換用H2受體拮抗藥(如西咪替丁)或者與氯吡格雷相互作用較小的PPI(如雷貝拉唑等)。這些建議被我院醫(yī)師采納，并錄入?？圃\療規(guī)范中，增加了臨床用藥安全，大大減少了用藥風險。

1.3 關注溶媒選擇 臨床醫(yī)師在用藥過程中關注于藥物的療效及作用機制等方面，較少考慮藥物溶媒問題，導致藥效降低、藥物釋出，甚至危及患者健康。示例以下：燈盞細辛20m L+5%葡萄糖250m L。燈盞細辛在酸性條件下其酚酸類成份可能游離析出，5%葡萄糖pH值為3.2～5.5，所以靜滴時不宜與5%葡萄糖配伍，應用0.9%氯化鈉溶解。注射用蘭索拉唑30mg+5%GS葡萄糖100m L，據(jù)文獻報道[2]蘭索拉唑屬于難溶性藥物，而且在酸性條件下不穩(wěn)定， 容易分解， 穩(wěn)定性隨pH值增加而增加，所以靜滴時不宜與5%葡萄糖配伍，應用0.9%氯化鈉溶解，在配伍后的4h內(nèi)注射完畢。通過臨床藥師的查房、會診及病歷討論，老年病科醫(yī)師加強了相關知識的培訓、學習，已能正確的選擇恰當?shù)娜苊健?/p>

2 監(jiān)測藥品不良反應，減少藥源性疾病的發(fā)生

老年時期是一個多病的時期，平均每人患重要疾病2種3種以上，用藥種類繁雜，不良反應較青壯年多2倍3倍，故應加強對老年人藥品不良反應的監(jiān)測。

案例一：臨床藥師查房過程中短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)18例靜滴前列地爾引起靜脈炎的不良反應，藥師仔細查看醫(yī)囑后發(fā)現(xiàn)前列地爾10ug與0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液100m L配伍，而且老年病科靜脈用藥一般由靜脈配置中心配置后再運送到病區(qū)，并非現(xiàn)配現(xiàn)用。研究顯示[3]前列地爾注射液是在脂微球里包裹前列地爾，可極大程度減少后者引起的不良反應。但前列地爾在溶液中易受物理因素影響，脂微球破裂后，前列地爾會釋放出來，刺激血管產(chǎn)生5-羥色胺和緩激肽，從而產(chǎn)生致炎、致痛作用。前列地爾與0.9%氯化鈉溶液配伍后在2 h內(nèi)的含量下降在5%以內(nèi)，但超過2 h前列地爾的含量迅速下降，原因可能是:①前列地爾在溶液中不穩(wěn)定，時間延長分解加速;②輸液泵材質對前列地爾有吸收;③隨著給藥時間延長，前列地爾受光線，溫度及離子等外界因素影響較大。臨床藥師建議采用前列地爾注射液10ug從輸注0.9%氯化鈉溶液(或5%的葡萄糖)的輸液器側壺中加入，10 m in內(nèi)滴完， 老年科醫(yī)師和護士采納藥師意見后，明顯降低了不良反應發(fā)生率。

案例二：患者，女，83歲，因肺部感染靜滴左氧氟沙星0.3g，qd，當晚即出現(xiàn)頭暈、興奮、失眠，并隨繼續(xù)用藥而癥狀加劇，停藥后次日患者興奮失眠癥狀隨之消失。臨床藥師提醒：左氧氟沙星是第三代喹諾酮類抗生素，喹諾酮類藥物具有親脂性，可通過血腦屏障進入腦組織，抑制γ-氨基丁酸與其受體結合，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，臨床表現(xiàn)多種多樣，最多見的癥狀是頭暈、興奮、多語、睡眠異常、定向力障礙、譫妄、震顫、哭笑無常、意識不清、癲癇、帕金森病。60 歲以上人群不良反應發(fā)生率是60歲以下人群的2.3倍，尤其是對于腦動脈硬化、癲癇患者[4]。因此，老年患者使用左氧氟沙星注射液時應進行用藥監(jiān)護，避免其不良反應發(fā)生。

3 指導護士做好用藥安全管理

3.1 輸注過程中需要避光的常用藥物 硫辛酸注射液、硝酸甘油注射液、注射用硝普鈉、氟羅沙星葡萄糖注射液、依諾沙星注射液、甲鈷胺注射液等在臨床靜脈滴注過程中，應有避光措施(如鋁箔紙包裹遮光等)。

3.2 藥品保管 碘海醇注射液作為造影劑應用于影像學檢查協(xié)助診斷，冠脈CTA檢查要求心率在60次/m in左右。護理人員將碘海醇注射液冷藏于冰箱以備用，給患者注射了溫度較低的藥物后，造成心率加快，影響了檢查的順利進行。臨床藥師告知護理人員該藥物無需冷藏，放置室溫即可。

4 做好患者用藥教育與指導

4.1 “整吃整排”問題 某些緩/控釋制劑的部分結構在胃腸中不會破壞，釋藥后的外殼隨糞便排出體外，例如不溶性骨架片及滲透泵片的生物學惰性組分，外觀似完整的藥品[5]。老年病科常遇到老年高血壓患者在服用硝苯地平控釋片后，自訴此藥不好，甚至說其是假藥，問其原因，回答“服藥后未吸收，整片藥隨大便排出來了”。此類現(xiàn)象在使用格列吡嗪控釋片、氯化鉀緩釋片的患者中也發(fā)生過。對此，臨床藥師對患者進行用藥教育，告之患者服藥后藥片中的非活性成分可完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼形式隨大便排出，從而使患者消除心中的疑慮。

4.2 咀嚼、掰開服等口服方法不當 老年病科不能咀嚼、掰開服用的常用藥品有硝苯地平控釋片/緩釋片、非洛地平緩釋片、氯化鉀緩釋片、格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、茶堿緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片/控釋片、布洛芬緩釋膠囊。臨床藥師在查房過程中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者將上述緩控釋制劑咀嚼、掰開服用導致不良反應的產(chǎn)生。如一位老年女性高血壓患者，清晨口服非洛地平緩釋片后，降壓不平穩(wěn)，上午血壓驟降，而下午血壓回升。經(jīng)臨床藥師詳細詢問后發(fā)現(xiàn)，患者將非洛地平緩釋片掰開服用而導致血壓驟降。臨床藥師查房中亦遇到一位偏頭痛患者，自訴服用布洛芬緩釋膠囊，幾分鐘后自感胃部燒灼感強烈?；颊邿o消化性潰瘍病史。藥師仔細詢問患者服藥方法：該患者飯前咀嚼膠囊內(nèi)的顆粒后服用?；颊哒J為，咀嚼后藥物吸收完全、迅速，能快速緩解其疼痛癥狀。臨床藥師告之因服藥方法錯誤而導致上述癥狀，并指導正確服藥方法，患者再次服用未出現(xiàn)胃部燒灼感。臨床藥師通過做“用藥小貼士”，告之患者在服用的藥品中，必須整片吞服，不能掰、壓或嚼碎的藥品。

4.3 正確選擇服藥時間 老年患者記憶力減退，或合并多種疾病，藥物種類繁多，經(jīng)常出現(xiàn)服用時間混亂的現(xiàn)象，導致疾病得不到良好的控制。示例如下：患者男，75歲，老年性抑郁，給予氟哌啶醇美利曲辛片(黛力新)1片bid po，護士交代患者早晚服用，服藥后患者出現(xiàn)不安和失眠。臨床藥師告知氟哌啶醇是一種神經(jīng)阻滯劑，具有抗焦慮及抗抑郁作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁藥；2種藥物合并具有協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性，夜間服用可致睡眠障礙，建議早晨和中午服藥。患者采納藥師意見后，睡眠質量得到改善。

5 小結

老年病科的患者通常合并多種疾病及并發(fā)癥，需要長期服用數(shù)種藥物，臨床藥師通過充分發(fā)揮在藥物信息、藥物相互作用、藥物不良反應、用藥監(jiān)護等方面的優(yōu)勢，加強與醫(yī)生、護士、患者的溝通與交流，達到促進合理用藥，提高患者用藥依從性，減少不良反應的發(fā)生及提升藥物療效的目的。由于老年病患者記憶力衰退，或合并精神異常等情況，限制了藥師臨床干預的療效，今后考慮在藥物信息的教育方面采用多媒體動畫方式或講座，從而更有利于對老年病患者的治療和監(jiān)測。

[1] 蔡衛(wèi)民,呂遷洲.臨床藥學與實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:15

[2] 楊艷,李冰,孫英華,等.注射用蘭索拉唑與常用輸液的配伍穩(wěn)定性[J].中國新藥雜志,2007,16(10):794-796.

[3] 林 芳,廖潤玲.凱時三種給藥方法不良反應對比分析[J].中國誤診學雜志,2011,11(16):4621.

[4] 仲兆金.喹諾酮類藥物在老年人中的使用[J].國外醫(yī)藥.抗生素分冊,2001,22(3):126.

[5] 口服緩控釋制劑研究進展及臨床應用[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2008,35(10):1983-1985.