呂 毅，吳小健，向俊西，肖 寧

(西安交通大學 醫(yī)學部，陜西 西安 710061)

西安交通大學作為我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位首批試點院校之一，自2001年起按照《國務院學位委員會學位(1998)6號文件附件臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》[1]要求，正式開展臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育工作，經(jīng)過十幾年的探索和發(fā)展，取得了很大的成就，為我國臨床醫(yī)療戰(zhàn)線輸送了一大批高質量的醫(yī)學人才。時至今日，新的時代背景和要求與舊的培養(yǎng)模式之間產(chǎn)生了明顯和突出的矛盾，造成了目前培養(yǎng)的專業(yè)學位研究生難以滿足臨床工作的實際要求，需在畢業(yè)后經(jīng)過重新臨床醫(yī)學再教育和培訓，浪費了大量的醫(yī)學教育資源且效率低下。

為解決這些矛盾和困難，完善我國醫(yī)學學位制度，加速培養(yǎng)適應社會需要的臨床醫(yī)學高層次人才，提高臨床醫(yī)療工作水平，教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2013年6月發(fā)布了《關于批準第一批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知》[2]，要求試點高校根據(jù)臨床醫(yī)學教育綜合改革目標和臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)規(guī)律，制訂試點實施方案，做好實施工作。我校是教育部臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革首批試點工作單位之一，制定了《西安交通大學攻讀臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案》，確定了“5+3”人才培養(yǎng)新模式，即5年醫(yī)學院校本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式，在5年醫(yī)學本科教育階段，盡量克服研究生考試對畢業(yè)實習的沖擊和影響，畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與研究生專業(yè)學位教育融通、并軌。鑒于，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)體系存在并良好運行十數(shù)年，該校在2013級臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生中開始試點工作，共涉及2013級臨床12個二級學科的85名研究生。現(xiàn)將作者的調(diào)研、討論、準備和具體安排介紹如下。

1 深度融合臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

1.1 臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的統(tǒng)一性和困境

我國臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)學高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊伍的素質和臨床醫(yī)療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫(yī)院參加臨床實踐訓練，培養(yǎng)較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科和相關二級學科領域內(nèi)的常見病、多發(fā)病，掌握各項檢查及治療技術，并通過學位課程考試、臨床能力考核、學位論文答辯，最終獲得碩士研究生學位，其學習和考核的核心環(huán)節(jié)均在于臨床實踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認定的醫(yī)院接受以提高臨床實踐技能為主要目標的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓。培訓內(nèi)容包括專業(yè)理論學習和臨床實踐培訓，重點是臨床實踐培訓，其目的是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師[3]。住院醫(yī)師培訓是臨床醫(yī)師必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學教育，強調(diào)“規(guī)范”是對培訓過程要進行全面的質量控制和要求，對保證臨床醫(yī)師專業(yè)水準和醫(yī)療服務質量具有重要作用。由此可見，臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在目標和內(nèi)容上均具有高度的統(tǒng)一性。

但是，由于我國臨床醫(yī)學研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由不同部門分別管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)存在障礙，導致兩者標準不統(tǒng)一，專業(yè)學位研究生接受臨床技能培訓畢業(yè)后仍需重新參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。另一方面，這也導致了大部分醫(yī)學院校將臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與科學學位研究生培養(yǎng)等同起來，重科研、輕臨床，研究生畢業(yè)后無法滿足臨床工作的實際需求，嚴重偏離了設立臨床醫(yī)學專業(yè)學位的初衷。因此，新一輪臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革將致力于將臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌。

1.2 臨床醫(yī)學專業(yè)學位人才培養(yǎng)新模式的核心體系

臨床醫(yī)學專業(yè)學位人才培養(yǎng)新模式，即實行住院醫(yī)師招錄和專業(yè)學位碩士研究生招生相結合、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)相結合、臨床醫(yī)師準入標準與專業(yè)學位授予標準相結合。錄取的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生具有碩士研究生和住院醫(yī)師的雙重身份，接受學校、醫(yī)院的共同管理，按照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準(試行)》的要求，完成臨床輪轉培訓，并完成政治理論課、外語、基礎理論及專業(yè)課的理論學習，進行基本的臨床科研能力訓練，通過學位論文答辯，最終獲得碩士學位。

1.3 臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系深度融合的重要意義

通過將專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結合起來，量化培訓工作，統(tǒng)一考核標準，扎實貼近臨床，提高了醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量，其出發(fā)點和落腳點均為臨床實際工作能力的顯著提高。學生在完成研究生學歷教育、獲得專業(yè)碩士學位的同時，也獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，畢業(yè)后能迅速滿足臨床工作的實際需求，也為后續(xù)亞專科深造奠定了堅實的基礎。同時，新模式也解決了我國醫(yī)學教育多種學歷、學位并存的復雜情況，規(guī)范了醫(yī)學人才培養(yǎng)的程序[4]。對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展具有重大的意義。

2 質量保障是實行臨床醫(yī)學專業(yè)學位人才培養(yǎng)新模式的關鍵瓶頸

目前，臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合的人才培養(yǎng)新模式改革的初步方案已經(jīng)制定完成，部分地區(qū)已開始試點，在實施過程中，最難以突破的瓶頸問題即在于如何保障研究生(住院醫(yī)師)的培養(yǎng)質量，真正培養(yǎng)一批能解決臨床實際問題的高層次醫(yī)務工作者，使巨大的改革成本收益最大化，而決不流于形式。因此，必須將人才培養(yǎng)質量作為此項改革成敗的唯一標準。

臨床醫(yī)學專業(yè)學位人才培養(yǎng)新模式環(huán)節(jié)較多，環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)都能影響培養(yǎng)的質量，其中最直接和最重要的集中在以下幾個方面。

人才培養(yǎng)方案的制定。人才培養(yǎng)方案的制定需緊密圍繞“臨床”這一核心，方案制定的科學性、定位的準確性、制度的嚴密性，及完備保障監(jiān)督體系，是保證培養(yǎng)質量的根基。制定出一套切實可行的提高臨床實際工作能力的辦法，才能幫助醫(yī)學研究生實現(xiàn)向醫(yī)生角色的順利轉變。

帶教教師的責任心和水平。培養(yǎng)方案的實際落實者是工作在臨床醫(yī)療第一線的醫(yī)生，同時也是研究生(住院醫(yī)師)的帶教教師。勝任這一角色的核心素質有兩個，即責任心和水平(包括臨床水平和教學水平)。帶教教師需要在繁忙的臨床工作中保持良好的帶教意識、強烈的責任心，充分發(fā)揮臨床工作示范作用，并有計劃、由淺入深地把必備的理論知識和實踐技能傳授給學生，才能保證培養(yǎng)過程中的教學質量，杜絕走形式、混時間、看情面等不良現(xiàn)象。

準入準出制度。臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生(住院醫(yī)師)的招生工作，決定了生源的質量，即“5+3”中的前半部分，是研究生階段培養(yǎng)的基礎。準出制度從指標的角度再次體現(xiàn)了培養(yǎng)目標，同時也是控制、檢驗培養(yǎng)質量的最后一道關卡[5]。

社會認可程度和福利待遇。經(jīng)過人才培養(yǎng)新模式培訓的專業(yè)學位研究生(住院醫(yī)師)，其專業(yè)學位和規(guī)培合格證書，需要得到社會(主要是用人單位)的認可，可以直接走上工作崗位，或進入亞專科深造。同時需保證研究生(住院醫(yī)師)在培養(yǎng)過程中享受相應的福利待遇，才能免除他們在培養(yǎng)過程中的后顧之憂，使之全身心投入到臨床學習實踐中，從而保障培養(yǎng)質量。

3 臨床醫(yī)學專業(yè)學位人才培養(yǎng)新模式關鍵瓶頸的突破方案

突破人才培養(yǎng)新模式的關鍵瓶頸，即嚴格把控質量關，針對上述各個環(huán)節(jié)采取一系列措施予以控制。其核心是制度建設，并明確管理職責，在政策和經(jīng)費上加大保障力度，落實行之有效的監(jiān)督體制。

3.1 完善制度建設

在臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育指導委員會指導下，西安交通大學醫(yī)學部組織各學科專家經(jīng)過詳細的研究、調(diào)查、反復討論，制定了《西安交通大學攻讀臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案》，及配套的實施方案。培養(yǎng)方案以臨床實際需求為導向設計課程體系；按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求進行臨床技能訓練，切實達到規(guī)培目標；在原臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)考核管理體系的基礎上，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求進行修訂；完善管理規(guī)章制度，落實各級人員職責。

《西安交通大學攻讀臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案》制定了詳細、嚴格的培養(yǎng)要求和準出標準。

培養(yǎng)要求主要包括臨床能力、課程學習、科研訓練和學位論文三個方面。研究生(住院醫(yī)師)在上級醫(yī)師的指導下，通過臨床實踐訓練，完成本學科和相關學科的培訓內(nèi)容。掌握、熟悉、了解本學科常見病和多發(fā)??；危重病癥的識別與緊急處理技能；基本藥物和常用藥物的合理使用；臨床合理用血原則；重點和區(qū)域性傳染病防治處理；熟練規(guī)范地書寫臨床病歷。課程學習實行學分制，由政治、英語、專業(yè)基礎和專業(yè)課等課程組成，主要在晚上或周末進行。專業(yè)基礎課程和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共科目一致；專業(yè)理論課根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求，以自學與專題講座相結合的方式進行，例如作者及團隊設置了《呼吸重癥監(jiān)護及呼吸機應用》、《肝炎合并甲亢、心臟病》、《微創(chuàng)外科的興起與發(fā)展趨向》等緊貼臨床的專題講座，供研究生深入學習臨床診療技能，以提高實際工作能力。研究生在進行臨床能力訓練的同時，需完成學位論文，選題應當密切結合臨床實踐，體現(xiàn)運用相關學科的理論和方法分析解決醫(yī)學實際問題的能力，學位論文可以是臨床病例研究、臨床技術改進、meta分析、以及社區(qū)衛(wèi)生問題的研究論文等。

準出制度主要包括輪轉考核、階段(結業(yè))考核、學位申請三個方面。研究生應根據(jù)本專業(yè)培養(yǎng)方案必須完成相關科室的輪轉培訓，接受學生輪轉的科室必須按照規(guī)范化培訓要求完成臨床工作量(分管病人數(shù)量、有創(chuàng)診斷治療操作、一定助手級別的手術例數(shù)等)。出科時要進行轉科考核，考核內(nèi)容為臨床知識和技能必備要點，如：急性心肌梗死診斷和治療原則；急性重癥胰腺炎診斷標準；四大穿刺技術；心肺復蘇技術等。轉科總平均成績≥70分為合格，不合格者不能參加階段考核。臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的階段考核內(nèi)容包括專業(yè)課、專業(yè)外語、臨床能力考核，其中臨床能力考核主要考核研究生是否具有規(guī)范的臨床技能操作和獨立處理本學科常見病的能力。學位申請要求還包括：①完成臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位培養(yǎng)方案規(guī)定課程學習，成績合格；②取得《醫(yī)師資格證書》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》；③通過學位授予單位組織的論文答辯。通過這樣的層層把關，達到從制度上嚴格控制培養(yǎng)質量的目的。

3.2 明確管理模式和職責

由省級衛(wèi)生行政部門和高校共同成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育銜接改革領導小組，負責該項工作的全面實施。由臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育專家和相關住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專家共同組成專家小組，負責指導相關工作的具體開展。學校及各培訓醫(yī)院研究生主管部門負責臨床醫(yī)學研究生的招生、培養(yǎng)、學位申請與就業(yè)等工作。各培訓醫(yī)院應有一名副院長主管研究生教育，負責協(xié)調(diào)指導該項工作在本院的順利實施；各學科要成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組，由培訓學科主任擔任組長，認真實施培訓計劃、審核培訓登記手冊和住院醫(yī)師出勤情況，負責住院醫(yī)師的出科考核，協(xié)助完成年度考核和結業(yè)綜合考核。

3.3 加大投入力度

地方政府與高校要加大對培訓醫(yī)院在醫(yī)學教育改革、研究生培養(yǎng)機制改革、研究生教育創(chuàng)新計劃、醫(yī)學專業(yè)學位工作等方面政策支持。由政府出面，將經(jīng)過新模式培養(yǎng)的合格研究生(住院醫(yī)師)向全社會尤其是用人單位宣傳推介，在政策上保證其社會認可度。同時加大經(jīng)費投入，在“985工程”、“211工程”、重點學科、國家重點實驗室建設等項目中加強臨床教學實踐基地建設,為研究生培養(yǎng)提供一個良好的學習和生活環(huán)境。保障臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生(住院醫(yī)師)在參加培訓期間，享受《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法》規(guī)定的各種福利待遇。并設立臨床醫(yī)學專業(yè)碩士學位優(yōu)秀研究生獎，對在學習期間取得突出成績者，給予獎勵，以激發(fā)研究生的創(chuàng)新思維和能力，使其能在臨床研究工作上脫穎而出，更好的服務社會。

3.4 加強督導管理

在項目實施過程中，要認真執(zhí)行有關住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度，對培訓醫(yī)院的指導教師、管理干部和行政領導需定期進行培訓，提高各培訓醫(yī)院的管理和帶教水平；組織臨床學科專家和管理專家對培訓基地建設情況、帶教醫(yī)師帶教情況、研究生培養(yǎng)質量進行檢查督導，對出現(xiàn)的問題及時解決，確保各項管理制度落實到位。

綜上所述，實行“5+3”人才培養(yǎng)新模式，將臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結合起來，符合醫(yī)學教育的規(guī)律和臨床工作的實際需求，有利

于提高醫(yī)學生臨床實踐能力，真正實現(xiàn)以醫(yī)生職業(yè)為導向，實現(xiàn)臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)和衛(wèi)生行業(yè)準入制度的無縫對接。在實施過程中必須嚴格把握質量關卡，從完善制度建設、明確管理職責、加大投入力度、加強督導管理等方面突破“5+3”人才培養(yǎng)新模式的關鍵瓶頸。

事實上，更廣范圍的“5+3”人才培養(yǎng)新模式實施需要我國不少地區(qū)或單一省市統(tǒng)一部署，目前五年制醫(yī)學本科畢業(yè)多分配到基礎醫(yī)院，而基層醫(yī)院不具備嚴格系統(tǒng)培養(yǎng)住院醫(yī)師條件，至少不具備國家要求的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓”條件。大型三甲醫(yī)院、尤其是大學教學醫(yī)院多數(shù)都是以博士或碩士畢業(yè)生補充住院醫(yī)師隊伍。作者所在校附屬醫(yī)院研究生畢業(yè)需要接受5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，新培養(yǎng)模式執(zhí)行后可以將博士或碩士畢業(yè)生直接從第四年階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓起步，無疑對提高人才培養(yǎng)的質量和效率有明顯的促進。

參考文獻：

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[2]教育部，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關于批準第一批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校的通知[EB/OL]．http://www.moe.gov.cn/publicf iles/business/htmlfiles/moe/s7523/201305/xxgk_152422.html .[2013-05-06].

[3]汪 玲,吳海鳴.推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 改革臨床醫(yī)學研究生教育[J].中華醫(yī)學教育雜志,2011,31(4):600-603.

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[5]汪 玲.臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育綜合改革的探索和創(chuàng)新——以上?！?+3”人才培養(yǎng)模式為例[J].學位與研究生教育,2012(10):49-54.