柳金強，洪 流，劉 濤,王敬博，金 鑫,何婀妮,姚戰(zhàn)鵬

(第四軍醫(yī)大學(xué)：A.西京消化病院；B.西京醫(yī)院醫(yī)教部，陜西 西安 710032)

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的開設(shè)是我國研究生教育制度和學(xué)位制度的一項重大改革，是國家人才創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分，更是為滿足當(dāng)前社會經(jīng)濟快速發(fā)展背景下人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的必然要求。其目標(biāo)在于培養(yǎng)既有扎實醫(yī)學(xué)專業(yè)知識基礎(chǔ)，又熟練掌握各種臨床操作技能，人文素質(zhì)良好,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚，同時具備較好臨床科研能力的高層次、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。

由于我國目前缺乏統(tǒng)一的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)方案，各院校尚處于探索階段，在招生規(guī)模和培養(yǎng)數(shù)量不斷增加的同時，培養(yǎng)質(zhì)量卻呈現(xiàn)出參差不齊的現(xiàn)象[1]。軍隊醫(yī)藥院校作為部隊高素質(zhì)、應(yīng)用型衛(wèi)勤保障人才培養(yǎng)重任的主要擔(dān)負(fù)者，如何在新形勢下確保部隊臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量，使其充分適應(yīng)新軍事醫(yī)學(xué)變化需求，更好地為部隊建設(shè)和發(fā)展服務(wù)，是當(dāng)下軍隊醫(yī)藥院校面臨的重要課題。本文就目前部隊臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的問題與對策進行淺要分析，以期為相應(yīng)院校今后研究生培養(yǎng)工作提供建議和參考。

1 存在的問題

1．1 生源參差不齊,學(xué)生認(rèn)識不足

近年來，隨著行業(yè)競爭壓力增加和研究生招生規(guī)模的擴大，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生生源日趨復(fù)雜，質(zhì)量亦層次不齊，主要表現(xiàn)在：①應(yīng)屆生(包括應(yīng)屆本科畢業(yè)、七年制本碩連讀及八年制本碩博連讀的學(xué)生)基礎(chǔ)知識扎實，但缺乏工作經(jīng)驗，有些學(xué)生甚至為考研放棄實習(xí)機會，致使臨床訓(xùn)練不足，整體臨床能力較弱；②往屆生由于工作時間和單位不同，臨床水平差距較大。尤其是來自基層單位的考生，工作平臺低，病患少，設(shè)備舊，缺乏系統(tǒng)有效的臨床訓(xùn)練；③部分跨專業(yè)和跨學(xué)科的考生，無論是基礎(chǔ)理論還是臨床技能均顯薄弱。其次，入學(xué)動機不一，思想認(rèn)識不足。很多學(xué)生迫于就業(yè)壓力考研，甚至利用上學(xué)期間休假結(jié)婚、生育，將讀研作為緩兵之計，而對專業(yè)學(xué)位研究生真正教育目標(biāo)、培養(yǎng)方法、畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)識不清、了解不夠。這些均給研究生教育和管理工作帶來一定挑戰(zhàn)。

1.2 師資遴選不嚴(yán),導(dǎo)師重視不夠

長期以來，我國醫(yī)學(xué)研究生教育以學(xué)術(shù)型為主，專業(yè)學(xué)位教育起步較晚，尚未形成科學(xué)合理的導(dǎo)師遴選體系，專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師大都由學(xué)術(shù)學(xué)位導(dǎo)師或醫(yī)院臨床科室主任兼任。由于導(dǎo)師對專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)模式和特點認(rèn)識不足，經(jīng)驗不夠，且受學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)模式思維定式的影響，重科研輕臨床的現(xiàn)象普遍存在。其次，目前導(dǎo)師資格評審、職稱晉升等受課題和論文水平的等級和數(shù)量影響較大，而專業(yè)學(xué)位研究生在臨床通科輪轉(zhuǎn)之余，很難有時間下實驗室?guī)蛯?dǎo)師完成課題任務(wù)，致使一些導(dǎo)師帶教積極性不足。再次，專業(yè)學(xué)位研究生下科輪轉(zhuǎn)期間，主要在各科室臨床學(xué)習(xí)鍛煉，與報考導(dǎo)師接觸時間有限，輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы虒?dǎo)師在繁重的臨床工作之余，無暇指導(dǎo)研究生臨床技能，大都交給主治醫(yī)師甚或一線醫(yī)生管帶，在一定程度上挫傷了研究生學(xué)習(xí)的積極性，影響了培養(yǎng)質(zhì)量[2]。

1.3 課程設(shè)置僵化,培養(yǎng)方式單一

調(diào)查顯示：目前在我國醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生課程體系中，公共必修課所占比例最大；在課程內(nèi)容上90%以上的院校采取與科學(xué)學(xué)位研究生相似，甚至完全相同的設(shè)置，僅少數(shù)院校專門開設(shè)了培養(yǎng)專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能及臨床綜合能力的相關(guān)課程；教學(xué)方法上大多仍延用以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式[3]。在培養(yǎng)方案的選擇上也基本采用一刀切的模式，沒有充分考慮到學(xué)生專業(yè)如何選擇、工作經(jīng)驗多少、是否已參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等實際情況，一律參加通科輪轉(zhuǎn)，造成已有工作經(jīng)歷或規(guī)培過的學(xué)生重復(fù)輪轉(zhuǎn)，臨床和輔助科室大量交叉輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，既忽視了學(xué)生個性化需求，又是教學(xué)資源和時間的極大浪費。

1.4 輪轉(zhuǎn)執(zhí)行乏力,考核流于形式

實踐證明，臨床實踐經(jīng)驗的積累是培養(yǎng)和訓(xùn)練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[4]。而在實際臨床輪轉(zhuǎn)過程中，由于學(xué)生分散在各科，學(xué)校和醫(yī)院無法集中統(tǒng)一管理，更多靠科室管理和學(xué)生自我管理。科室每天承擔(dān)大量的醫(yī)療任務(wù)，加之進修、規(guī)培、實習(xí)人員繁雜，管理難度增加；管理方法也存在這樣那樣的問題：或是疏于管理，全靠學(xué)生主動性和自我約束；或是簡單管理，采取與實習(xí)、規(guī)培人員同樣的管理辦法，忽視了專業(yè)學(xué)位研究生高層次臨床能力培養(yǎng)要求；或是管得太死，迫于目前醫(yī)患矛盾壓力，對尚無執(zhí)醫(yī)資格的應(yīng)屆研究生，不敢放手讓其從事診療工作。此外，在出科考核上，很多科室出科考核內(nèi)容簡單，程序簡化，考核流于形式。

2 對策和建議

2.1 嚴(yán)把生源質(zhì)量，做好院前培訓(xùn)工作

鑒于專業(yè)學(xué)位研究生以培養(yǎng)應(yīng)用型人才為目標(biāo)，應(yīng)考慮在人才的選拔上更加注重學(xué)生的實踐能力和潛力?？稍谌雽W(xué)理論考核以基礎(chǔ)知識考核為主的基礎(chǔ)上，增加臨床型試題的比重，增設(shè)或?qū)⒚嬖嚫臑榕R床技能考核，要求考生能夠熟悉或掌握基本的臨床查體和操作技能。對已經(jīng)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或有臨床工作經(jīng)歷的考生，在入學(xué)考核成績同等的情況下可優(yōu)先錄取，同時對考生的入學(xué)動機、思想認(rèn)識等也應(yīng)有所了解。如此，不僅增加了學(xué)生對臨床知識和技能的重視和掌握，還使導(dǎo)師對學(xué)生的能力和潛力有了一個直觀的認(rèn)識。

入學(xué)后，應(yīng)安排學(xué)生盡快投入臨床科室輪轉(zhuǎn)。同時開展院前教育，邀請資深專家、有威望的領(lǐng)導(dǎo)及高年級的優(yōu)秀研究生授課，對臨床醫(yī)療注意事項、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系及校院規(guī)定、培養(yǎng)目標(biāo)、輪轉(zhuǎn)計劃、畢業(yè)要求、具體輪轉(zhuǎn)和科研中的心得體會等方方面面給予座談式講解，使其在思想認(rèn)識上完成學(xué)習(xí)內(nèi)容由理論到實踐、工作角色由學(xué)生到醫(yī)生、人際關(guān)系由同學(xué)到同事的必要轉(zhuǎn)換，明確讀研目標(biāo)和要求，以更好地適應(yīng)培養(yǎng)期間的學(xué)習(xí)、工作和生活。

2.2 提高選評標(biāo)準(zhǔn)，加強導(dǎo)師隊伍建設(shè)

在專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的遴選上，應(yīng)堅持以具有豐富臨床經(jīng)驗和帶教能力為核心，具有端正學(xué)術(shù)風(fēng)格和高尚師德為基礎(chǔ)，具有較高學(xué)術(shù)水平和較強科研能力為導(dǎo)向。同時加強對優(yōu)秀年輕導(dǎo)師的培養(yǎng)，注重導(dǎo)師隊伍的梯形發(fā)展和整體綜合素質(zhì)的提高。建立長效獎懲機制，完善導(dǎo)師復(fù)審制度，明確考核標(biāo)準(zhǔn)，包括：①導(dǎo)師自身臨床能力、帶教經(jīng)歷、科研項目、經(jīng)費和成果；②所帶研究生的臨床技能考核、科研工作及學(xué)位論文答辯情況等；③研究生和科室對導(dǎo)師的指導(dǎo)、帶教能力和師德醫(yī)風(fēng)等的評價。根據(jù)考核結(jié)果，對于自身能力不強，帶教水平不夠或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、學(xué)術(shù)作風(fēng)不正的導(dǎo)師，暫?；蛉∠湔猩Y格；考核成績優(yōu)秀者，給予相應(yīng)表彰、獎勵，并優(yōu)先職稱晉升等選評[5]。

2.3 改進教學(xué)模式，靈活選擇培養(yǎng)方案

改變傳統(tǒng)單一的“填鴨式”教學(xué)法，分析國內(nèi)外不同教學(xué)模式的特點，如EBM教學(xué)法有益于幫助學(xué)生提出問題，并提高獨立思考的能力；模擬教學(xué)法有益于信息獲取、動作技能訓(xùn)練及決策能力的培養(yǎng)；PBL教學(xué)法有益于解決問題的能力和團隊合作能力的培養(yǎng)[3]?？茖W(xué)選擇相應(yīng)教學(xué)模式，并結(jié)合單位實際和特色，在原基礎(chǔ)上加以綜合或改良。開展豐富多樣的專題講座、病例研討、讀書報告、經(jīng)驗交流等；鼓勵學(xué)生參加大型學(xué)術(shù)會議；邀請國內(nèi)外知名專家做學(xué)術(shù)報告，與學(xué)生面對面交流；組織學(xué)生到社區(qū)或基層部隊開展實踐診療。

在培養(yǎng)方案的制定和選擇上，要充分考慮不同生源專業(yè)特色和工作經(jīng)驗的不同，臨床能力迥異的現(xiàn)狀，建議使用階梯式培養(yǎng)方案。①總培養(yǎng)方案：根據(jù)國家專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)要求，結(jié)合院校培養(yǎng)能力和學(xué)科建設(shè)實際，設(shè)立臨床輪轉(zhuǎn)總方案，供絕大多數(shù)學(xué)員執(zhí)行。②個性化培養(yǎng)方案：對于專業(yè)特色較強的學(xué)科，如B超、檢驗、病理、放射等，應(yīng)合理安排輪轉(zhuǎn)時間，側(cè)重專業(yè)相關(guān)科室比例；已參加過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的，征求本人和導(dǎo)師意見，直接安排科室考核，考核合格的科室可不再進行輪轉(zhuǎn)。③特殊培養(yǎng)方案：對于已有多年臨床工作經(jīng)驗，理論扎實、經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀學(xué)員，可在修滿課程學(xué)分后，經(jīng)本人申請、導(dǎo)師同意、院校批準(zhǔn)，直接參加畢業(yè)考核，成績合格者無需參加臨床輪轉(zhuǎn)，通過畢業(yè)論文答辯后準(zhǔn)予提前畢業(yè)。

2.4 優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，突出部隊培養(yǎng)特色

課程體系設(shè)置應(yīng)涵蓋醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床專業(yè)知識、臨床技能培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)四個項目，包括專業(yè)基礎(chǔ)理論、交叉學(xué)科理論、醫(yī)學(xué)前沿進展、方法類課程、實驗技術(shù)類課程以及人文素質(zhì)類課程六個部分[3]。①在課程內(nèi)容上，整合簡化原有基礎(chǔ)課程，增設(shè)臨床和人文學(xué)科課程。②課程形式以必修和選修課相結(jié)合，可課堂講授，亦可嘗試運用網(wǎng)絡(luò)課程，課程常年定期開設(shè)，允許學(xué)生根據(jù)個人實際和導(dǎo)師安排，自由選擇上課時間，畢業(yè)前修滿學(xué)分即可。③靈活課程考核方法，部分課程尤其是基礎(chǔ)課，如政治、英語等，允許學(xué)生申請?zhí)崆翱己耍煽兒细窦纯擅庑蕖?/p>

另外，作為部隊院校，在課程的設(shè)置和培養(yǎng)上要體現(xiàn)出部隊培養(yǎng)特色。由于各部隊醫(yī)藥院校有地方和部隊雙重招生資格，目前普遍采用的課程設(shè)置和教材以適合最廣大的研究生培養(yǎng)要求為主，缺乏針對性的部隊特色專業(yè)教材。因此，有必要組織專家論證選擇或編寫緊扣部隊實際、適合部隊衛(wèi)勤保障需要的軍事醫(yī)學(xué)教材，如高原軍事醫(yī)學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)心理學(xué)、軍事訓(xùn)練傷防治等，并開設(shè)相關(guān)特色專業(yè)課程，供部隊專業(yè)學(xué)位研究生根據(jù)所在部隊實際需要選修。

2.5 具體管帶責(zé)任，規(guī)范各級考核標(biāo)準(zhǔn)

由于專業(yè)學(xué)位研究生大部分時間都是在臨床科室輪轉(zhuǎn)，其管理亦應(yīng)以醫(yī)院及科室管理為主。建立三級管理體制：學(xué)校研究生院和醫(yī)院院辦各選派領(lǐng)導(dǎo)共同牽頭負(fù)責(zé)原則性大項管理；研究生院教學(xué)培養(yǎng)處和醫(yī)院醫(yī)教部負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)及督查工作；輪轉(zhuǎn)科室和專業(yè)導(dǎo)師實施具體管理帶教。要求每個科室選定一名副主任負(fù)責(zé)科室輪轉(zhuǎn)研究生日常行政管理。在臨床帶教上，創(chuàng)新導(dǎo)師指導(dǎo)模式，實行專業(yè)導(dǎo)師總體把關(guān)，科室導(dǎo)師主導(dǎo)帶教，高年資醫(yī)師輔助帶教的三級指導(dǎo)模式。研究生所報專業(yè)導(dǎo)師負(fù)責(zé)其在?？茖W(xué)習(xí)期間的帶教和臨床課題申報、學(xué)位論文答辯把關(guān)；在通科輪轉(zhuǎn)期間，由輪轉(zhuǎn)科室副主任職稱以上醫(yī)師任帶教導(dǎo)師，與科室高年資醫(yī)生作為輔助帶教老師一起，組成帶教指導(dǎo)小組，共同負(fù)責(zé)本科輪轉(zhuǎn)研究生的帶教指導(dǎo)工作，包括研究生在科室期間醫(yī)療質(zhì)量及責(zé)任。

考核可分為出科考核、階段性考核和畢業(yè)考核三級。①出科考核：主要檢驗研究生對所輪轉(zhuǎn)學(xué)科臨床知識掌握情況，由科室副主任和帶教導(dǎo)師負(fù)責(zé)實施?？己朔椒蓞⒖疾捎胢ini-CEX考核模式，其評估項目包括：病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價等七種能力考核，基本涵蓋了專業(yè)學(xué)位研究生所要求的培訓(xùn)范疇，且具有客觀、合理、操作性強的特點[6]。②階段性考核：在完成一個二級學(xué)科如內(nèi)科輪轉(zhuǎn)后，由輪轉(zhuǎn)二級學(xué)科內(nèi)各科抽選專家教授統(tǒng)一實施考評。仍可采用mini-CEX考核模式，考核病例范疇在所輪轉(zhuǎn)二級學(xué)科之內(nèi)，由研究生隨機抽取。兩次考核不合格，重新輪轉(zhuǎn)本二級學(xué)科。③畢業(yè)考核：由學(xué)校和醫(yī)院成立專家組，分點統(tǒng)一實施考核，方法與階段性考核大致相同?？己撕细裾叻侥軈⒓诱撐拇疝q。

2.6 培養(yǎng)科研思維，堅持“兩條腿”走路

臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)不能只注重“應(yīng)用性”，更不能完全與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)混為一談。如果只注重臨床技能的培養(yǎng)，則失去了研究生作為“高層次”人才培養(yǎng)的意義，且難免不走與學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)相反的“重臨床、輕科研”的畸形發(fā)展路子。

要堅持“兩條腿”走路，注重臨床研究生科研思維的培養(yǎng)。首先，學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)為研究生創(chuàng)造良好的科研環(huán)境，包括優(yōu)秀的導(dǎo)師、先進的科研設(shè)備和良好的學(xué)術(shù)氛圍。其次，導(dǎo)師應(yīng)本著高度負(fù)責(zé)的精神，對研究生從文獻查閱、論文選題、臨床資料的整理歸納、數(shù)據(jù)分析處理到論文撰寫等全程給予悉心指導(dǎo)，培養(yǎng)研究生建立系統(tǒng)的科研思維，使其掌握基本的科研方法，為以后的臨床科研打下堅實的基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)是一項意義重大而又任重道遠(yuǎn)的事業(yè)。只有打破傳統(tǒng)學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)思維定式，充分總結(jié)分析國內(nèi)各大醫(yī)藥院校實踐成果，借鑒國外先進成熟經(jīng)驗，才能及早探索出一條既能與國際先進醫(yī)療教育體制接軌，又適應(yīng)我國國情的中國特色醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育培養(yǎng)路子，持續(xù)為部隊和社會輸送更多高層次、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，更好地為提升軍民健康水平服務(wù)，為中國夢助力。

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