夏 鋒，韋邦福

(第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所，重慶 400038)

近年來，我國因醫(yī)療糾紛而導(dǎo)致的惡性事件屢見不鮮。據(jù)中華醫(yī)院管理協(xié)會(huì)的資料顯示，自2002年以來，醫(yī)患糾紛平均每年上升23%，每兩周就有一家醫(yī)院遭到襲擊。原因當(dāng)然與現(xiàn)行醫(yī)療體制、社會(huì)環(huán)境等諸多因素有關(guān)。但當(dāng)前運(yùn)行的醫(yī)療模式本身是否存在著問題也是值得人們反思的。在當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)理念主導(dǎo)的醫(yī)療模式下，醫(yī)學(xué)診療的圖像化、數(shù)字化已成為常態(tài)，疾病被解構(gòu)成的客觀數(shù)據(jù)而被充分關(guān)注，但同時(shí)患者對(duì)疾病的主觀感覺卻逐漸被有意或無意地淡化了。人非機(jī)器,疾病診療過程中的唯“客觀化”對(duì)病人的療愈顯然是不完全的。如不久前發(fā)生的一例醫(yī)療糾紛惡性事件就是一個(gè)典型的案例：一個(gè)鼻竇炎患者在接受微創(chuàng)手術(shù)后感覺有頭痛和無法入睡的癥狀，經(jīng)4所大中型醫(yī)院復(fù)診且行CT檢查后被認(rèn)為未發(fā)現(xiàn)明顯異常，手術(shù)本身沒有問題，在數(shù)次的投訴中均被醫(yī)生以CT檢查無問題而拒絕患者的申訴，且無后續(xù)診療措施。顯然患者的病痛和不適不可能完全由儀器來衡量。病人的主觀感受在日常診療中常常被忽視了，即使認(rèn)定為身心疾病，也應(yīng)該有后續(xù)的心理治療。最后釀成悲劇源于觀察與體驗(yàn)的分離，疾病的客觀表現(xiàn)與病痛的主觀感受之間的斷裂。近年來從美國發(fā)源的敘事醫(yī)學(xué)已在西方世界被廣泛認(rèn)識(shí)和接受。它主要關(guān)注于患者的病痛體驗(yàn)及其人文關(guān)懷，是對(duì)當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和完善[1-2]。在國外敘事醫(yī)學(xué)的教育已逐漸被拓展開來，但在我國的醫(yī)學(xué)教育中目前尚屬空白。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，病人對(duì)疾病診療的要求逐漸提高，敘事醫(yī)學(xué)教育的重要性及其在我國國內(nèi)的開啟和推廣是非常值得研究的課題。

1 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的人文教育缺失

臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是為國家培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究人才的重要途徑。自1998年開始我國設(shè)立了臨床科學(xué)學(xué)位和臨床專業(yè)學(xué)位兩種模式的研究生培養(yǎng)制度。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是為了造就一批有實(shí)踐能力的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)制度至今已實(shí)施了15年。各醫(yī)科院校在實(shí)踐的基礎(chǔ)上已總結(jié)出了較多的教育培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，較之開設(shè)之初已有了長足的進(jìn)步。近年來大批的已畢業(yè)的專業(yè)學(xué)位研究生，其中大部分已能達(dá)到相應(yīng)級(jí)別臨床醫(yī)生的實(shí)際診療水平，已成為了許多大中型醫(yī)院的臨床骨干。但隨著我國人民經(jīng)濟(jì)生活水平的提升，大眾對(duì)醫(yī)療健康的需求也大大提高。表現(xiàn)在臨床診療過程中則是對(duì)臨床診療的期望值大了、要求高了。就像汽車的維修，以往只需要修理壞的零件就可以，現(xiàn)在開進(jìn)4S店后開出來的車無論在性能和外觀上幾乎像一輛新車。病人進(jìn)入醫(yī)院不但需要針對(duì)某種疾病得到生理上的的診療，還期望得到心理、社會(huì)的全面康復(fù)。這也是社會(huì)文明發(fā)展的必然趨勢(shì)。但作為國家臨床醫(yī)療的主力軍的臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，在目標(biāo)管理、培養(yǎng)環(huán)節(jié)和評(píng)價(jià)體系上等諸多領(lǐng)域仍然存在著較多的問題有待于進(jìn)一步的探討[3]。

首先，當(dāng)前我國醫(yī)療行業(yè)的大環(huán)境限制了臨床專業(yè)研究生在循證醫(yī)學(xué)模式以外的領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和發(fā)展。我國的各教學(xué)醫(yī)院大多承擔(dān)著所在地乃至全國范圍內(nèi)大量患者的繁重醫(yī)療保健任務(wù)。超負(fù)荷的工作量使得醫(yī)生疲于應(yīng)付，能解決患者疾病帶來的生理上的主要問題已屬不易，其它則難以顧及。專業(yè)學(xué)位研究生工作在第一線，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下按照各種疾病的循證醫(yī)學(xué)診療指南開展臨床工作。在當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢(shì)下，要求在糾紛過程中必須“舉證倒置”，也就是糾紛中是首先假定醫(yī)生有過失，只有提供足夠的證據(jù)才能開脫責(zé)任。此種狀況必然導(dǎo)致所有診療過程的“客觀化”和“證據(jù)化”。對(duì)患者的病痛體驗(yàn)和人文關(guān)懷在這樣的背景下變得虛無縹緲。其次，研究生課程的設(shè)置上鮮有人文科學(xué)相關(guān)的科目。作為高層次醫(yī)療人才的培養(yǎng)，傳授知識(shí)非常重要，但傳道解惑的學(xué)問提升可能更為重要。人文素養(yǎng)的缺乏在醫(yī)療人才的培養(yǎng)中可能是致命的缺陷。專業(yè)學(xué)位研究生的考核大多偏向于對(duì)各類疾病的診療能力和研究論文的發(fā)表等客觀指標(biāo)，人文素養(yǎng)基本不被關(guān)注?？己嗽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)向來是指揮棒，它的指導(dǎo)性意義和影響力是難以想象的。某種程度上當(dāng)前的臨床專業(yè)研究生教育仍然停留在傳授技藝而非教書育人的階段。再次，導(dǎo)師隊(duì)伍對(duì)診療過程中的人文關(guān)懷尚未引起重視，甚至隊(duì)伍本身的人文素養(yǎng)也有欠缺。當(dāng)然還有一些我國特有的歷史和現(xiàn)實(shí)的因素。因此，敘事醫(yī)學(xué)教育的倡導(dǎo)和開展將彌補(bǔ)相關(guān)的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的不足和缺陷，有望與國際臨床醫(yī)生培養(yǎng)的潮流同步。

2 國外敘事醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)況與意義

自20世紀(jì)80年代起，一些美國的學(xué)者就意識(shí)到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的大背景下逐漸走上了技術(shù)至上的道路。疾病的診療被制定出了具體的臨床路徑，而臨床路徑必然導(dǎo)致醫(yī)生眼中只有病沒有人; 只有大量的冷冰冰的數(shù)據(jù)和圖像而沒有鮮活的情感和思想，只有診療技術(shù)的干預(yù)而沒有溝通、敬畏和人文關(guān)懷。臨床診療丟失了仁愛的傳統(tǒng), 被技術(shù)主義所綁架成為了“不可愛”的醫(yī)學(xué)。于是“以病人為中心”的個(gè)體化整體醫(yī)療理念逐漸被認(rèn)識(shí)并被用來克服“以疾病治療為中心”的醫(yī)療現(xiàn)狀的不足。2001年, Rita Charon在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》(JAMA)上發(fā)表文章, 正式提出了“敘事醫(yī)學(xué)”(Narrative medicine)的概念。敘事醫(yī)學(xué)是用敘事能力來實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，對(duì)患者的病痛故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動(dòng)，產(chǎn)生“共情”(Empathy)。在這一過程中，醫(yī)生進(jìn)入到病人的病痛情境中，醫(yī)患凝結(jié)成一個(gè)感知病痛的共同體，成為克服病痛的伙伴和戰(zhàn)友。同時(shí)敘事醫(yī)學(xué)又作為一種實(shí)踐理性干預(yù)患者的治療或康復(fù)。此后，敘事醫(yī)學(xué)在整個(gè)美、歐被廣泛推展，尤其是在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中敘事醫(yī)學(xué)教育已被許多醫(yī)學(xué)院校作為了必修的課程[4-5]。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院是敘事醫(yī)學(xué)研究的全球中心，其敘事醫(yī)學(xué)研究團(tuán)隊(duì)已針對(duì)這一有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的新醫(yī)學(xué)模式開展了大量的研究，甚至在敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的整合方面也提出了一些哲學(xué)的思考和方法學(xué)方面的建議。2009年該校開始招收敘事醫(yī)學(xué)研究方向的理學(xué)碩士。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì), 同年被調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中, 有106所開設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的人文醫(yī)學(xué)課程, 至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究論文和專著近年來急劇增多, 在國際著名的醫(yī)學(xué)雜志如NewEnglandJournalofMedicine,JAMA,Lancet,BMJ等均可見到發(fā)表的與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的文章。敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐也已在不同的學(xué)科中普及開展。在臨床診療的過程中，按照敘事醫(yī)學(xué)的原則聆聽患者獨(dú)特的疾病發(fā)生發(fā)展的故事，感知故事中的情感變化和病痛歷程，與患者結(jié)成同盟軍。在傳統(tǒng)病歷以外，以非專業(yè)的形式記錄下診療過程中醫(yī)生的自我感受和疾病的痛苦體驗(yàn)形成“平行病歷”。同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)生高超的傾聽和感知能力，使其能更加設(shè)身處地地為患者著想。文學(xué)敘事的分析方法可以為疾病的意義闡釋提供有價(jià)值的參考和啟發(fā)，促進(jìn)醫(yī)患深層次的溝通和增強(qiáng)倫理困境中不同視角之間的相互理解[6-7]。

3 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的敘事醫(yī)學(xué)教育

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)的理念在我國還只是處于啟蒙階段，僅在非常有限的幾個(gè)醫(yī)科院?；蜥t(yī)學(xué)人文的學(xué)術(shù)圈中被得到介紹。在學(xué)術(shù)期刊上也僅有為數(shù)不多的幾篇相關(guān)的介紹文章，尚不為整個(gè)醫(yī)學(xué)界認(rèn)知和重視。但在筆者近來參加的幾個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議上，卻發(fā)現(xiàn)有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的報(bào)告總能引起參會(huì)專家的較大興趣。其原因可能是醫(yī)生們也逐漸認(rèn)識(shí)到“以疾病為中心”的診療方式顯然存在許多難以克服的問題。病人是一個(gè)完整的人，是身、心、靈一體化的復(fù)雜結(jié)合體，而非只是一個(gè)“會(huì)喘氣的瘤子”?！耙圆∪藶橹行摹?，在關(guān)注“病”的同時(shí)必須關(guān)注其與“病”息息相關(guān)的心理和社會(huì)問題才能對(duì)病人的治療達(dá)到一個(gè)較滿意的程度，否則治療顯然是不完全的且病人也不會(huì)對(duì)這種治療感到滿意。另外，由于忽視和缺乏良好的醫(yī)患溝通(包括意識(shí)和方法)使得近年來醫(yī)患關(guān)系變得越來越緊張，醫(yī)療糾紛事件快速增長。這種情況也逼迫臨床醫(yī)生反躬自問他們的辛辛苦苦的臨床診療工作是否本身出了問題，是否到了必須進(jìn)行反思和革新的關(guān)口。因此，在當(dāng)前形勢(shì)下敘事醫(yī)學(xué)的引入和在臨床醫(yī)學(xué)教育中的開展已凸顯其必要性和重要性。臨床專業(yè)學(xué)位研究生是我國未來臨床診療事業(yè)的主力軍和希望，他們的成長攸關(guān)國家整個(gè)醫(yī)療事業(yè)的未來。因此結(jié)合國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀筆者提出如下的一些構(gòu)想。

3.1 開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程作為學(xué)位必修課

隨著我國人民生活水平的提高，大眾或病人對(duì)診療的要求必然也逐漸提升。因此，未來的臨床診療如果仍然停留在單純的疾病處理，而忽視了對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的病痛困境的關(guān)注和全面療愈，顯然是不符合時(shí)代發(fā)展的潮流的。所以開展對(duì)臨床專業(yè)研究生的敘事醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐是勢(shì)在必行的。這將大大提升我國未來醫(yī)學(xué)診療的品質(zhì)，使醫(yī)院成為患者棲息療愈的伊甸園，而非讓人恐懼和討厭的所在。設(shè)立研究生的敘事醫(yī)學(xué)必修課可在制度上保障敘事醫(yī)學(xué)理論和方法在醫(yī)學(xué)診療中的切實(shí)推行，也可加快這一新的醫(yī)學(xué)理念在我國的推廣和應(yīng)用。敘事醫(yī)學(xué)課程除開設(shè)講授課外，還須讓研究生在實(shí)踐中真正體會(huì)和了解敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法帶來的病痛全面治愈的優(yōu)越性。課程的考核評(píng)估可從醫(yī)患雙方對(duì)疾病診療過程中的體驗(yàn)和滿意度來分級(jí)判定。

3.2 促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)教育與國外醫(yī)學(xué)院校接軌

國外尤其是北美地區(qū)，敘事醫(yī)學(xué)的研究和臨床實(shí)踐已初具規(guī)模，開拓了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的新時(shí)代。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中其實(shí)也有類似的疾病診療的整體觀念和平衡觀念，但在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并未得到重視。敘事醫(yī)學(xué)研究發(fā)源于北美并在西方醫(yī)學(xué)教育中“開枝散葉”。西方醫(yī)科院校在敘事醫(yī)學(xué)教育方面的成熟經(jīng)驗(yàn)是非常值得借鑒的，如英文教材和書籍的引進(jìn)和翻譯，直接與哥倫比亞大學(xué)等敘事醫(yī)學(xué)研究發(fā)展迅猛的相關(guān)院校進(jìn)行學(xué)術(shù)互訪和交流，包括敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位的設(shè)立等。以使我國在這一領(lǐng)域能急起直追迎頭趕上國際發(fā)展的步伐[8]。

3.3 開展中國特色的敘事醫(yī)學(xué)研究

敘事醫(yī)學(xué)至今尚在不斷發(fā)展和完善之中。相對(duì)于循證醫(yī)學(xué)，敘事醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)體系仍顯籠統(tǒng)和單薄，還需不斷地建構(gòu)和發(fā)展。敘事醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診療過程中由醫(yī)生們感悟到的實(shí)踐需求和靈感閃耀，再與人文科學(xué)理論的結(jié)合凝結(jié)成的一門交叉科學(xué)。它更傾向于人文學(xué)科的范疇，人文學(xué)科許多理論與實(shí)踐在不同的歷史傳統(tǒng)背景下其闡釋的意義和方式則有明顯的不同。因此，在中國特有的文化背景和地域特征的情境中敘事醫(yī)學(xué)的哲學(xué)和方法學(xué)研究可能形成中國特色的新架構(gòu)。中國患者的心理和社會(huì)的需求是離不開中國情境的，因此敘事醫(yī)學(xué)的中國化實(shí)踐將有望開啟中國醫(yī)學(xué)診療的新局面。正如循證醫(yī)學(xué)中心在我國的廣泛設(shè)立，敘事醫(yī)學(xué)中心的設(shè)置也必將對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的推廣和發(fā)展產(chǎn)生助力。在醫(yī)院設(shè)立敘事醫(yī)學(xué)中心可對(duì)各臨床專業(yè)的敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供理論指導(dǎo)和技術(shù)支持，這必將促進(jìn)這一理念在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和發(fā)展，在不斷地實(shí)踐過程中又將會(huì)總結(jié)出更多的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論和方法學(xué)技術(shù)體系，繼而促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。

總之，敘事醫(yī)學(xué)理論的產(chǎn)生和成長是當(dāng)今世界醫(yī)療領(lǐng)域占主導(dǎo)地位的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的必然產(chǎn)物，也是社會(huì)文明發(fā)展的大勢(shì)所趨?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)高速發(fā)展到今天所面臨的困境曾困擾了眾多的醫(yī)學(xué)專家和學(xué)者。敘事醫(yī)學(xué)的興起使醫(yī)學(xué)界看到了新醫(yī)學(xué)的未來。疾病和病痛的復(fù)雜性顯然非技術(shù)可解決，即使是生理問題也難以靠技術(shù)完全康復(fù)，更何況是疾病導(dǎo)致的心理和社會(huì)的多重困境。在臨床專業(yè)研究生的培養(yǎng)過程中灌輸敘事醫(yī)學(xué)的理論和方法將從戰(zhàn)略上影響我國未來的臨床醫(yī)學(xué)診療局面，必將對(duì)我國將來的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

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