楊 立，楊小利，羅曉麗，王 偉，王紅勇

(第三軍醫(yī)大學 大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內科，重慶 400042)

自1998年起，我國根據不同培養(yǎng)目標將側重于臨床實踐技能培養(yǎng)的研究生單獨分列出臨床專業(yè)學位培養(yǎng)新模式[1]，以與主要從事科學研究的科學學位研究生相區(qū)別。通過10余年的探索實踐，作者在對第三軍醫(yī)大學及兄弟院校的專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)現狀分析后，就在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中發(fā)現的問題及改進辦法總結起來供大家一起分享和參考。

1 臨床專業(yè)學位研究生臨床不“專業(yè)”

我國醫(yī)學院校目前很大程度上將臨床專業(yè)學位研究生按照科學學位方式培養(yǎng)，在培養(yǎng)階段絕大部分時間及精力用在了基礎課題研究及SCI文章的發(fā)表而忽視甚至缺失了臨床實踐技能的培訓[2]，甚至有的研究生直至畢業(yè)也沒有在臨床實際工作的經歷。

培養(yǎng)臨床專業(yè)學位研究生的目的就是希望他們通過研究生階段的學習后能夠在臨床一線工作中獨擋一面，解決臨床面臨的實際問題，其實質就是培養(yǎng)一名合格的、優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。然而缺乏了臨床實踐技能的培訓的專業(yè)學位研究生，往往在工作崗位上，面臨工作能力不如同年資醫(yī)師，甚至不如低年資醫(yī)師的尷尬局面。不時有研究生接收單位抱怨，心血管內科專業(yè)學位研究生居然連心包穿刺、臨時心臟起搏器安置等較為基礎的操作都不能獨立完成。那么這樣的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)就是失敗的，也是脫離社會實際需要的，這就直接導致了部分畢業(yè)生被用人單位直接拒收，影響了他們及時地就業(yè)。

導致此情況的原因歸納起來有如下幾點：①不合理的臨床評價體系對導師的影響。目前不少醫(yī)院(特別是綜合性的教學醫(yī)院、大醫(yī)院)對臨床醫(yī)師的考核機制極為不合理，評價體系重科研輕臨床，科研好什么都好，臨床水平再高科研不好也不行，唯大課題和高影響因子的SCI文章馬首是瞻。用這種考核純科研人員的評價體系來考核以臨床工作為主的醫(yī)師顯然有失公允，然而它是實際存在的現實，改變不了環(huán)境就必須要適應環(huán)境。因此，研究生導師除了完成繁重的臨床診治工作外，還要把精力放到科研上，而一系列的基礎研究課題又要由研究生來完成，無論從客觀或主觀方面來說這勢必導致研究生導師首先不愿意招收臨床專業(yè)學位研究生，即使招到該類研究生也不愿意實打實的作為臨床專業(yè)研究生來培養(yǎng)，而更愿意把他們作為科學型研究生來培養(yǎng)，因為只有如此才能快速地出高分值SCI文章、快速地出成果。因應導師的需求，有的學生甚至整個研究生期間一直在做基礎實驗，臨床實踐也就只能走馬觀花匆匆應付了事，造成了學生被動地放棄臨床實踐技能的培訓。②不合理的臨床評價體系也直接影響了研究生的認知。與臨床SCI文章相比，基礎研究SCI文章更容易出結果、影響因子更高，這使得一些專業(yè)學位研究生改弦易轍，成天盯著Nature、Science等高分值SCI期刊，也樂于將研究方向放在基礎研究上，主觀上放棄了臨床實踐技能的培訓。③專業(yè)學位臨床技能的培訓、考核要求不高、把關不嚴。在客觀上助長了部分專業(yè)學位研究生的僥幸心理，就是臨床輪轉不一定要嚴格執(zhí)行、考核終歸要讓自己通過(對此諸多學校、醫(yī)院、科室及導師也是默認的)，可放心在基礎課題研究和SCI文章發(fā)表上花更多的精力和時間，考核前針對考核的技能來個突擊培訓過關即可，從而不安心在臨床歷練。

2 臨床專業(yè)學位研究生臨床科研能力的不足

與前面所提到的臨床專業(yè)學位研究生臨床不“專業(yè)”的問題相反，在認識上將臨床專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)僅簡單的認定為培養(yǎng)一個會看病的內科醫(yī)生，一個會手術的外科醫(yī)生，而忽視了臨床科研能力的培養(yǎng)。這樣所培養(yǎng)的研究生，就如同一個人光有健碩的體格，而缺乏機智的頭腦一樣，使得學生畢業(yè)后在臨床工作中缺乏歸納、創(chuàng)新能力。

導致這樣的原因歸納起來有如下幾點：①學生自身的惰性。臨床科研不同于臨床的一般性工作，它是一個探索性工作，從最開始科研方向的選擇就需要大量的閱讀文獻，再到課題實施階段收集臨床病例資料也需要大量的甚至是繁瑣的工作，最后到總結分析資料撰寫論文階段更需要耗費大量的精力。有些學生面對困難，想到平時臨床工作就很繁忙，自己畢業(yè)后能夠看病就行，何必勞神費力搞臨床科研，有時間多休息一會兒，就主動地放棄了臨床科研能力的培養(yǎng)。②學生認識的誤區(qū)。有部分學生認為自己畢業(yè)后面對的是一線臨床工作，認為對于臨床知識的積累和臨床技能的鍛煉才是最重要的，臨床科研被充其量當個“副業(yè)”來干。“態(tài)度決定一切”，有這樣的臨床科研的態(tài)度，那么有了臨床科研能力差的結果也就不足為奇了。③導師對學生的“放縱”，缺乏應有的責任心。部分導師忙于自己的課題和臨床工作，疏于對自己學生的管理，學生的臨床課題開題、實施均是任由學生自由發(fā)揮，最后只要學生能夠完成畢業(yè)論文撰寫，通過答辯就算是萬事大吉了，這讓學生缺乏在臨床研究能力方面必要的指導，導致學生畢業(yè)后臨床科研能力差。

3 臨床專業(yè)學位研究生醫(yī)德醫(yī)風的缺失

在臨床專業(yè)教學中，往往忽略了對醫(yī)德醫(yī)風的教育，這讓部分學生在面對病人時，沒有把落腳點放在“人”上，而是盯在“病”上。舉個例子，有位學生在面對一位因血壓高來就診的病人時，因要排除繼發(fā)性高血壓的因素，安排了不少的檢查，但他又沒有做好解釋工作，拋給病人一句話“要想治病，這些檢查必須做”，缺少換位思考，缺少與病人的有效溝通，這讓病人投訴說是亂開檢查單。在心血管疾病方面，很多病人不光有心臟病而且有“心”病，這就更強調要從病人心理出發(fā)，做好心理撫慰。在培養(yǎng)臨床研究生過程中，也發(fā)現極少數研究生只是盯在臨床試驗上，沒有考慮患者身體狀況及意愿，而單方面的實施試驗，這也是極端違背醫(yī)德醫(yī)風的行為。

下面結合作者所在院校及科室對專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的一些做法，和大家一起探討如何來規(guī)避這些誤區(qū)。

臨床專業(yè)學位研究生要“專業(yè)”。要在學術界真正地給臨床專業(yè)學位研究生準確的定位，專業(yè)學位研究生培養(yǎng)目標就是培養(yǎng)具有創(chuàng)新性的一代名醫(yī)，考核專業(yè)學位研究生不能片面追求SCI文章，而是要主要看重其處理臨床問題的能力。這首先就要求醫(yī)學院校學位委員會在制定畢業(yè)考核時針對專業(yè)學位論文要求就不能和科學學位的學生劃等號，專業(yè)學位學生論文內容要緊密與臨床實際工作相聯系，或者是基礎與臨床(應更偏重臨床)相結合的方向。論文能夠被SCI雜志收錄當然好，但不能把SCI文章作為畢業(yè)論文的硬指標，只要有一定的創(chuàng)新性，能夠解決一定的臨床實際問題，哪怕是一個優(yōu)秀的個案分析、在國內期刊上發(fā)表也是應該得到認同。這樣在制度上免除了專業(yè)學位研究生的擔憂，讓他們能夠安心于臨床工作及科研。

在教學時間的安排上，為了盡最大可能將學生的臨床學習時間還給學生，即使在第一學期學習基礎及公共科目時，也可以將這些課程放在下午或者是周末進行課堂教學，將上午查房時間及更多的臨床工作時間留給學生。在后一階段課題研究方向選擇上，嚴格要求其與臨床實際工作相結合，避免將過多時間留在實驗室。

在臨床教學方面，采用了導師和臨床帶教教師雙重負責制。導師由于時間、精力的限制不可能在臨床面面俱到地對學生進行指導，導師在臨床教學方面的責任更多是予以大方向的一個把控，對學生臨床實踐總的一個規(guī)劃，在教學查房中給予專業(yè)方面新進展、新技術的教學。臨床帶教教師則擔負起對學生臨床三基的培訓，臨床具體工作及醫(yī)德醫(yī)風的指導。在臨床帶教教師的選擇上，選擇臨床業(yè)務能力強、醫(yī)德醫(yī)風過硬的主治醫(yī)師來擔任，對于他們的帶教工作納入其全年工作的績效評定與進職評優(yōu)掛鉤，這樣也激勵和督促臨床帶教教師把學生帶好。

堅持輪轉制度，即在本學科、本科室的臨床實踐安排一年的時間，其他相關二級學科每個科室安排2-3個月的臨床實踐時間。這樣有利于學生拓寬臨床思維，避免頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳、只見樹木不見森林的問題。

臨床技能考核上，采用了橫斷面考核和結業(yè)考核相結合的方式。橫斷面考核，就是在每年的年中及年末各進行一次臨床技能考核，考核由我院教務科統(tǒng)一組織，由我院2-3名相關二級學科教授擔任考官，考核形式采用學生對真實患者入院后診療流程的全方位考核，著重強調對臨床思維的考核。結業(yè)考核除本院教授外，同時聘請外院相關二級學科教授擔任主考官，考核形式仍采用學生對真實患者入院后的診療流程的全方位考核，診療操作在模擬人身上進行。兩者分別占30%和70%的權重。強調考核時嚴格要求，避免走過場的形式主義發(fā)生[3-4]。

在臨床科研方面，貫徹了每周一次的讀書會，要求學生通過對國內外文獻中與臨床相關的指南、大型臨床試驗、臨床meta薈萃分析、典型個案的報道的研讀后，提出自己對文獻的認識、文獻對臨床科研工作的啟發(fā)以及聯系自己臨床實踐中的體會。通過這樣，讓學生開拓視野，激發(fā)自己的創(chuàng)新性，從中發(fā)現臨床研究的新方向，提出并完善自己研究的方案，讓學生充分發(fā)揮自己的主觀能動性去進行臨床科研，同時避免臨床與科研脫節(jié)。

通過以上的措施，臨床研究生的臨床實踐能力、臨床科研能力都得到了很好的鍛煉和培養(yǎng)，達到了培養(yǎng)臨床研究生的初衷。但是，臨床研究生教育在我國起步晚，實際上近年才得到逐步重視，“路漫漫其修遠兮”，要全面實現規(guī)范化的臨床研究生培養(yǎng)模式仍然任重道遠，仍需要教育機構共同不斷完善培養(yǎng)的方式和方法，才能培養(yǎng)出與時俱進的、符合臨床實際需要的臨床醫(yī)學人才。

參考文獻：

[1]王織云,喬志芳,段麗萍.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育的實踐探索[J].學位與研究生教育,2001(10):21-23.

[2]侯曉彤.科研與臨床能力并重——加強醫(yī)學研究生綜合素質的培養(yǎng)心得[J].首都醫(yī)科大學學報(社會科學版增刊), 2009:411-412.

[3]劉艷陽,楊淑華,趙栓枝,等. 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的問題與策略[J]. 中國高等醫(yī)學教育,2012(5):122-123.

[4]楊淑華,李碧麗,曹秀鳳,等. 臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)與考核[J].中國高等醫(yī)學教育,2010(2):135-136.