趙向前，梁 斌，孟翔飛

(解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853)

肝臟具有雙重血供，又有膽管、肝靜脈系統(tǒng)穿行其中，結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，從而導(dǎo)致肝臟手術(shù)相對困難，而位于肝臟中央部位以及位于血管、膽管附近腫瘤的手術(shù)難度更大。這就需要在術(shù)前制定詳盡的手術(shù)方案，而方案的制定需依賴于對肝內(nèi)血管樹和腫瘤空間關(guān)系的精確把握[1]。近年來精準(zhǔn)肝切除概念的出現(xiàn)[2]，則對肝臟手術(shù)有了更高的要求。但在本科教育階段，教師在講解肝臟正常結(jié)構(gòu)及病理解剖時(shí)，經(jīng)常采用的是教科書、解剖圖譜以及去實(shí)驗(yàn)室觀察人體標(biāo)本三者相結(jié)合的教學(xué)方法[3]。學(xué)生對肝臟各結(jié)構(gòu)的理解往往不能形成立體概念，不能正確理解各結(jié)構(gòu)之間的相互位置關(guān)系，這就為肝臟外科的教學(xué)尤其是手術(shù)教學(xué)增加了難度。解放軍總醫(yī)院肝膽外科自2011年起采用三維圖像構(gòu)建方法指導(dǎo)研究生的教學(xué)，取得了一定效果，極大地提高了研究生的臨床技能。

1 三維圖像構(gòu)建方法的實(shí)施

三維圖像構(gòu)建方法主要由閱讀CT、MRI圖像，手繪三維圖像，3D圖像制作，手術(shù)中拍照，根據(jù)術(shù)中所見與術(shù)前圖像進(jìn)行對比等幾部分組成。手術(shù)結(jié)束后需進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。

1.1 閱讀CT、MRI圖像

術(shù)前通過仔細(xì)閱讀CT、MRI二維圖像，判定腫瘤所處肝段位置，與門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈、下腔靜脈、膽管的關(guān)系。計(jì)算出全肝體積、腫瘤體積、擬切除肝臟體積、剩余肝臟體積等數(shù)據(jù)，并計(jì)算剩余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)化全肝體積的比值，預(yù)估手術(shù)能否切除。切除過程中可能會(huì)涉及的血管、膽管等。此項(xiàng)工作不僅要求研究生懂得肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，對圖像的閱讀也提出了很高的要求。對于不明白的地方，通過向上級醫(yī)生請教，也可以提高上級醫(yī)生的閱片及帶教水平。

1.2 手繪三維圖像

根據(jù)CT、MRI二維圖像上的信息，運(yùn)用自己所知道的肝臟血管、膽管解剖結(jié)構(gòu)知識，手繪出腫瘤與血管、膽管的立體圖像。初期沒有繪畫基礎(chǔ)的研究生感覺很困難，但經(jīng)過幾次實(shí)踐后，都可以勝任此項(xiàng)工作。

1.3 3D圖像制作

應(yīng)用美國EDDA公司的IQQA肝臟CT影像解讀分析系統(tǒng)制作三維重建圖像，明確肝臟血管、膽管的解剖與變異，肝臟腫瘤與血管、膽管的解剖關(guān)系，擬切斷的重要血管、膽管結(jié)構(gòu)等。計(jì)算出全肝體積、腫瘤體積、擬切除肝臟體積、剩余肝臟體積等數(shù)據(jù)。將這些信息與根據(jù)二維圖像得到的信息進(jìn)行比較，找出失誤所在。與原始CT、MRI圖像相比，三維重建的腫瘤與臟器有很強(qiáng)的立體感及明確的空間位置關(guān)系，可清楚顯示腫瘤的大小及形態(tài)、血管的走行及形態(tài)、腫瘤與臟器及血管的解剖關(guān)系、侵犯情況等[4]。同時(shí)還能進(jìn)行放大、縮小和旋轉(zhuǎn)等操作，不僅克服了人腦對CT、MRI等二維圖像非可視化綜合思維過程的模糊性和不穩(wěn)定性，而且使臨床醫(yī)師能實(shí)現(xiàn)全方位、多層次的對肝臟病變及其內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的觀察[5]，所計(jì)算出的肝臟體積也更精確。

1.4 手術(shù)中拍照、錄像

手術(shù)時(shí)對肝臟腫瘤的顯露、切除過程進(jìn)行拍照或錄像，顯示與腫瘤相關(guān)的血管、膽管以及相鄰臟器的關(guān)系。這個(gè)過程一方面要求拍照者要有嚴(yán)格的無菌技術(shù)要求、有較熟練的拍照技巧、熟知肝臟的實(shí)體解剖知識。另一方面也對術(shù)者提出了更高的要求，要求手術(shù)野清晰，暴露徹底，無形中也提高了術(shù)者的水平。

1.5 與術(shù)前圖像進(jìn)行對比

根據(jù)術(shù)中所見，與術(shù)前CT、MRI圖像，手繪立體圖像，3D圖像進(jìn)行比對，找出自己的錯(cuò)誤，更正認(rèn)識，加深對肝臟解剖的理解，提高閱片水平以及空間想象、立體構(gòu)建水平。

1.6 總結(jié)報(bào)告

每一例手術(shù)結(jié)束后，研究生需對自己所做的各步驟工作進(jìn)行總結(jié)，講解自己的進(jìn)步與不足，需要改正的地方，需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)的部分。病區(qū)各級醫(yī)生進(jìn)行講評。

2 不同層次醫(yī)生的角色

研究生是整個(gè)教學(xué)過程的主角，在整個(gè)教學(xué)過程中，要求他要對肝臟解剖結(jié)構(gòu)、精準(zhǔn)肝切除技術(shù)有很好的理解，這個(gè)過程也正是研究生的學(xué)習(xí)過程；由于在各環(huán)節(jié)的準(zhǔn)備過程中，他經(jīng)常要向上級醫(yī)生請教，這也正是教學(xué)醫(yī)院最好的個(gè)性化教學(xué)過程。在總結(jié)報(bào)告會(huì)上聆聽的其他研究生、年輕醫(yī)生，則可以學(xué)習(xí)到別人的長處，豐富自己的知識積累。

主管醫(yī)師是研究生背后的支柱，在研究生準(zhǔn)備過程中，他要給予輔導(dǎo)，這也在無形中豐富了主管醫(yī)師的學(xué)識。在總結(jié)環(huán)節(jié)，上級醫(yī)師會(huì)從教學(xué)或科研的角度對研究生提出問題，當(dāng)研究生回答不上來時(shí)，就是主管醫(yī)師的表現(xiàn)時(shí)間，他需要補(bǔ)充和更正研究生的遺漏和錯(cuò)誤，回答上級醫(yī)生的提問。

主診醫(yī)師主要是了解研究生對知識的掌握，工作能力和上級指導(dǎo)醫(yī)生的水平，通過有選擇性地提出問題，達(dá)到指導(dǎo)和教學(xué)的目的。

3 各級醫(yī)生的體會(huì)

研究生通過不斷的總結(jié)報(bào)告，不但提高了專業(yè)知識水平，同時(shí)也鍛煉了他們的講演水平，特別是近幾年，報(bào)告要求用英文幻燈和英語口述，這對研究生的專業(yè)英語水平的提高起到了極大的作用，研究生找到了展示自己的平臺。

主管醫(yī)生通過對研究生的輔導(dǎo)，其工作能力和業(yè)務(wù)水平也能夠在實(shí)踐中不斷得到提高。

主診醫(yī)師面對研究生所做的報(bào)告，要思考的是術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備環(huán)節(jié)、手術(shù)規(guī)劃以及手術(shù)中的不足之處，今后需要改進(jìn)的地方；在今后的查房和討論中，教學(xué)的重點(diǎn)所在，這樣主診醫(yī)師的教學(xué)水平也會(huì)得到不斷提高。

4 小結(jié)

三維圖像構(gòu)建法在肝膽外科臨床教學(xué)尤其是手術(shù)教學(xué)方面，有著不可替代的和令人鼓舞的前景。不僅提高了研究生對肝臟立體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，而且其在肝臟疾病臨床教學(xué)中具有無可比擬的優(yōu)越性，大大提高了研究生對肝臟解剖及精準(zhǔn)肝切除的認(rèn)識，為肝臟臨床教學(xué)開辟了新的途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]范毓東,董家鴻.虛擬手術(shù)系統(tǒng)在肝臟手術(shù)方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐,2004,9(4):272-274.

[2]董家鴻.肝細(xì)胞癌治療理念與策略的轉(zhuǎn)變[J].中華消化外科雜志, 2009,8(2):85- 87.

[3]李鑒軼,趙衛(wèi)東,張美超,等.醫(yī)學(xué)影像資料三維重建及在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].解剖學(xué)研究, 2007,29(2):154-156.

[4]魯朝敏.數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在腹腔和腹膜后巨大腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用外科雜志,2013,33(1):55-56.

[5]方馳華,陳建新,范應(yīng)方,等.基于三維技術(shù)的保護(hù)性肝切除治療肝膽管結(jié)石[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(6):835-839.