沈 洪，姚晨玲，楊曉亮，童朝陽(yáng)

（復(fù)旦大學(xué) 附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

醫(yī)學(xué)八年制是新型的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，原則是“八年一貫，整體優(yōu)化，加強(qiáng)基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”，目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位的高層次、高素質(zhì)的臨床和科研人才。在臨床上和科研上均有較高的要求。急診醫(yī)學(xué)亦是較新的醫(yī)學(xué)學(xué)科，探討如何在急診醫(yī)學(xué)中搞好教學(xué)十分重要。

醫(yī)學(xué)是發(fā)展快速不斷革新的科學(xué)，未來(lái)醫(yī)生最重要的品質(zhì)，就是具有終身學(xué)習(xí)的能力和動(dòng)力。所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生要具備不斷學(xué)習(xí)的能力。由于社會(huì)，經(jīng)濟(jì)以及健康方面的不斷挑戰(zhàn)，需要所培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生具有更加熟練地解決問(wèn)題的能力以適應(yīng)社會(huì)環(huán)境，這需要我們改變傳統(tǒng)教學(xué)思路。

1 各種教學(xué)方式的特點(diǎn)

LBL（Lecture－based Learning講授教學(xué)法）是最傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式。學(xué)習(xí)者被動(dòng)地參與、記筆記、允許少量提問(wèn)。此模式可以全面、系統(tǒng)傳授醫(yī)學(xué)理論知識(shí)以及有把握地完成教師的預(yù)定目標(biāo)。在這種模式下學(xué)生比較被動(dòng)，缺乏自己解決事情的能力，因此需要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，代之以傳統(tǒng)的積極的學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法。

CBL（Case－based Learning）以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法是以“病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”把臨床病案作為切入點(diǎn)，以學(xué)生和教師之間的交流討論為主要教學(xué)模式的主動(dòng)型學(xué)習(xí)方法，即學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。主要加強(qiáng)臨床思維和解決問(wèn)題能力。

PBL（Problem－based Learing）以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法是一種積極的以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)主動(dòng)解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，創(chuàng)新意識(shí)和探索能力，有利于以培養(yǎng)臨床素質(zhì)。PBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)程序始終遵循：發(fā)放病例，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查找資料，交流討論，歸納總結(jié)，問(wèn)題解決。學(xué)生為主導(dǎo)的教學(xué)方法能夠加強(qiáng)學(xué)生之間的交流，團(tuán)隊(duì)合作，問(wèn)題解決，學(xué)習(xí)責(zé)任，分享信息和尊重他人。

RBL（Resources－based Learning）以資源為基礎(chǔ)的教學(xué)方法是以資源為導(dǎo)向的、適應(yīng)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的教學(xué)模式，其目的是幫助學(xué)生充分發(fā)掘和利用各種不同的資源，能夠提高科研能力，文獻(xiàn)檢索能力。對(duì)于八年制培養(yǎng)科研思維非常重要。

2 急診醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)

時(shí)間性：?jiǎn)栐\，查體，處理要即時(shí)；危重性：生命體征常常不穩(wěn)定，及時(shí)需要監(jiān)護(hù)或搶救；復(fù)雜性：多種疾病相互影響，常不能很快明確病因。

3 科室的特點(diǎn)

八年制醫(yī)學(xué)生在急診科見(jiàn)習(xí)時(shí)間為兩周。利用兩周時(shí)間根據(jù)見(jiàn)習(xí)要求，達(dá)到見(jiàn)習(xí)目標(biāo)并不是件容易的事情。結(jié)合作者所在醫(yī)院特點(diǎn)，探索臨床八年制教學(xué)方法。

本醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院具有具有較高的臨床，科研以及教學(xué)能力。但是各個(gè)醫(yī)院或科室又有其特點(diǎn)。我院急診科主要分成3塊。急診臺(tái)面（急診診療），急診搶救室，急診監(jiān)護(hù)室，留觀病房目前由相應(yīng)臨床科室自己管理。新大樓急診室竣工后，會(huì)有自己的留觀病房。

目前院前急救主要是上海市120承擔(dān)。因此針對(duì)作者所在醫(yī)院的特點(diǎn)，以及臨床八年制要求。針對(duì)性的對(duì)臨床八年制見(jiàn)習(xí)教學(xué)進(jìn)行了探索，希望給同仁以參考。

4 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)的目的是理論與實(shí)踐結(jié)合。教學(xué)的目的是提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，自學(xué)能力，臨床能力，科研能力。

采取措施：為加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，2012年作者所在院校成立了急診醫(yī)學(xué)教研室，配備專職教學(xué)秘書，進(jìn)行考核。

院前急救：由于院前急救為上海120承擔(dān)，不可能給實(shí)習(xí)學(xué)生上120實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)。我們采取LBL的教學(xué)方法，并對(duì)LBL的缺陷進(jìn)行彌補(bǔ)。采取4個(gè)小部分：帶教教師講授：精心做好心肺復(fù)蘇PPT，講要點(diǎn)。觀看視頻：心肺復(fù)蘇視頻操作介紹。實(shí)踐操作：本院具有心肺復(fù)蘇模擬模型，氣管插管模型等配套工具，在帶教教師的指導(dǎo)下，進(jìn)行氣管插管，心肺復(fù)蘇的演練。小組討論：針對(duì)在聽(tīng)講PPT，視頻觀看以及實(shí)踐操作中的問(wèn)題進(jìn)行解答。

急診臺(tái)面（急診診療室）：由于急診科臺(tái)面病人較多，危重病人相對(duì)多，即時(shí)處理要求比較高，不便于實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史或參與診療。為彌補(bǔ)這一遺憾，采取PBL加角色扮演的教學(xué)方式，取得良好效果。PBL除了提出知識(shí)點(diǎn)方面問(wèn)題，還針對(duì)急診的特殊性，從問(wèn)診至治療等方面各個(gè)實(shí)踐中可能遇到的細(xì)節(jié)提出問(wèn)題，讓學(xué)生思考、討論、解決；然后，用角色扮演的教學(xué)模式進(jìn)行演練［1］。此教學(xué)模式彌補(bǔ)了實(shí)習(xí)沒(méi)有在急診臺(tái)面診療實(shí)習(xí)的缺陷，為以后獨(dú)立急診門診打下基礎(chǔ)。

搶救室：中山醫(yī)院搶救室十分繁忙，帶教教師并沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)的LBL以及CBL教學(xué)而是采取PBL教學(xué)方式。這就需要調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力。因此采取PBL教學(xué)模式。針對(duì)性地對(duì)急診科搶救室常見(jiàn)的疾病列了20余到思考題。比如呼吸衰竭的血?dú)夥治鋈绾慰?？急性心肌梗死如何處理？消化道出血量如何判斷？休克如何治療？高血壓急癥的處理原則？等等。在稍空閑的時(shí)候，進(jìn)行病例討論，學(xué)生提出問(wèn)題，帶教老師給以引導(dǎo)，教師并不給答案，學(xué)生自己解決，提高臨床認(rèn)識(shí)。

監(jiān)護(hù)室：由于監(jiān)護(hù)室病員相對(duì)固定，病例相對(duì)穩(wěn)定。時(shí)間相對(duì)較多。每天晨會(huì)交班后抽10min，進(jìn)行醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的學(xué)習(xí)，并將重要單詞寫在辦公室小黑板上學(xué)習(xí)。

對(duì)于臨床病例學(xué)習(xí)，采取床邊教學(xué)（bedside learning），主要采用CBL教學(xué)方法，結(jié)合所收病人，進(jìn)行病例講座。每周一次，并將臨床查房和教學(xué)查房區(qū)分開(kāi)來(lái)。

每周由高年醫(yī)師做一次APACHEⅡ評(píng)分講座，另外還有一次專題小講座。時(shí)間均不長(zhǎng)，每次15min左右。

針對(duì)八年制特點(diǎn)，可以參與科室里的科研活動(dòng)，RBL主導(dǎo)教學(xué)，數(shù)據(jù)庫(kù)查資料或文獻(xiàn)，提高臨床科研能力。

5 小結(jié)

采取多種教學(xué)方式，八年制臨床醫(yī)學(xué)生在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的急診見(jiàn)習(xí)中取得良好效果。PBL作為臨床教學(xué)比較好的應(yīng)用方法，值得推廣，但是在具體實(shí)踐中，教師要因地制宜，不斷關(guān)注最新教學(xué)方式，找到適合的教學(xué)方式，使醫(yī)學(xué)生能夠把基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐，為提高臨床實(shí)踐能力打下基礎(chǔ)。

目前認(rèn)為PBL教學(xué)更能夠提高學(xué)生的實(shí)踐能力，但是由于科室以及條件限制等，不可教條應(yīng)用。各種教學(xué)方法均有其弱點(diǎn)，有研究表明PBL并不影響知識(shí)的掌握，而是有利于知識(shí)的應(yīng)用［2］，而醫(yī)學(xué)是應(yīng)用醫(yī)學(xué)，因此有其優(yōu)勢(shì)。PBL可以優(yōu)于小組討論教學(xué)（small group discussion，SGD）［3］。PBL 可以優(yōu)于單純講授教學(xué)（LBL）［4］。PBL教學(xué)必須涉及多學(xué)科，掌握急診疾病的診治流程以及回顧、應(yīng)用既往所學(xué)知識(shí)，查新知識(shí)，不是單純的病例討論。

實(shí)踐表明，無(wú)論是LBL、PBL、CBL還是RBL模式，在其單獨(dú)地運(yùn)用過(guò)程中都存在一定的缺陷和不足［5］，綜合應(yīng)用適合的教學(xué)方法，有利于深化教育教學(xué)改革。

醫(yī)學(xué)是臨床實(shí)踐很強(qiáng)的科學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)一定要做到基礎(chǔ)知識(shí)和臨床相結(jié)合，對(duì)于八年制我們還需要培養(yǎng)起科研思維，總之，必須針對(duì)其特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院、科室特點(diǎn)，選擇合適的教學(xué)方法以達(dá)到目的，帶教教師要善于學(xué)習(xí)新的教育理念，探索新的教學(xué)方法。

［1］奚百順，童朝陽(yáng)，王吉耀，等.PBL結(jié)合角色扮演教學(xué)模式在半年制急診臨床見(jiàn)習(xí)的運(yùn)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教學(xué)探索雜志，2012，11（4）：381－384.

［2］Yaqinuddin A.Problem－based learning as an instructional method［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2013，23（1）：83－85.

［3］Heidari A，Adeli SH，Taziki SA，et al.Teaching medical ethics：problem－based learning or small group discussion？［J］.J Med Ethics Hist Med，2013（6）：1.

［4］Sangestani，G.and M.Khatiban，Comparison of problembased learning and lecture－based learning in midwifery［J］.Nurse Educ Today，2013，33（8）：791－795.

［5］張毅強(qiáng).LBL－CBL－PBL－RBL四軌模式在管理教學(xué)實(shí)踐中的整合與運(yùn)用［J］.產(chǎn)業(yè)與技術(shù)論壇，2011，10（7）：139－141.