張 揚(yáng)，嚴(yán)亞波，趙 雄，馮亞非，桑宏勛，雷 偉

（第四軍醫(yī)大學(xué) 西京骨科醫(yī)院，陜西 西安 710032）

骨科學(xué)又稱矯形外科學(xué)。是外科學(xué)中的基礎(chǔ)學(xué)科之一，是專門研究骨骼肌肉系統(tǒng)的解剖、生理與病理，運(yùn)用藥物、物理方法及手術(shù)保持和發(fā)展這一系統(tǒng)的正常形態(tài)與功能，以及治療這一系統(tǒng)的傷病的醫(yī)學(xué)學(xué)科，也是臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)的重點(diǎn)科目。在以往的骨科臨床見習(xí)教學(xué)中，通常采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（Lecture－based Learning，LBL）［1］，該教學(xué)方法的特點(diǎn)是以教師為主導(dǎo)進(jìn)行授課，強(qiáng)調(diào)傳授系統(tǒng)完整的知識(shí)。然而在目前的骨科臨床見習(xí)教學(xué)中，學(xué)生普遍反映骨科涵蓋內(nèi)容廣泛，在LBL教學(xué)形勢下，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，感到內(nèi)容枯燥，僅靠死記硬背書本知識(shí)，往往難以掌握授課的內(nèi)容并充分理解及靈活運(yùn)用，且學(xué)習(xí)過程耗時(shí)費(fèi)力，學(xué)習(xí)效果不佳，這種教學(xué)方法顯然不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育高速發(fā)展的步伐和需求。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem－based Learning，PBL）是歐美國家醫(yī)學(xué)院校流行的一種教學(xué)模式，其強(qiáng)調(diào)通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、實(shí)踐思維能力和創(chuàng)新能力，目前被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，而近年來這一教學(xué)模式在國內(nèi)也受到了更多的重視［2－3］。而以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case－based Learning，CBL）是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種全新教學(xué)方法，其特點(diǎn)是以典型病例作為內(nèi)容，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論和臨床相結(jié)合的能力以及對病例診斷及治療的能力［4－5］。PBL及CBL教學(xué)方法各有特點(diǎn)，兩者在教學(xué)中結(jié)合應(yīng)用能夠相互補(bǔ)充，達(dá)到最佳教學(xué)效果。鑒于此，根據(jù)以往骨科臨床見習(xí)中的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將兩種教學(xué)模式結(jié)合應(yīng)用，從而探索新的教學(xué)模式，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革和人才要求，受到了學(xué)生好評(píng)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)做以簡單介紹。

1 骨科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)及存在問題

骨科學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，而骨科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的橋梁，是提高分析和解決問題能力，培養(yǎng)學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維的重要階段，在臨床醫(yī)生培養(yǎng)教學(xué)中起著承前啟后的作用。與其他外科學(xué)科相比，骨科學(xué)與影像學(xué)、解剖學(xué)、生物力學(xué)等多學(xué)科聯(lián)系緊密，教學(xué)內(nèi)容包括脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)和腫瘤等多個(gè)方面，涉及人體多個(gè)部位，具有知識(shí)面廣，病種多樣、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)。學(xué)生經(jīng)過理論課的學(xué)習(xí)最初接觸到見習(xí)教學(xué)時(shí)，通常會(huì)感到需要掌握的知識(shí)點(diǎn)多，內(nèi)容復(fù)雜多變涉及全身各部位，難以將理論課學(xué)習(xí)的內(nèi)容與接觸的病種相結(jié)合，做到融會(huì)貫通，使得學(xué)生自身產(chǎn)生畏懼心理，從而影響學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性；其次，傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，忽視學(xué)生的主觀能動(dòng)性，削弱學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不利于調(diào)動(dòng)和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和靈活運(yùn)用能力，學(xué)生缺乏獨(dú)立思考和創(chuàng)新精神。

2 兩種教學(xué)模式的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主。其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的臨床問題情景中，通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的臨床知識(shí)，形成解決臨床問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力以及創(chuàng)新精神，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的臨床教學(xué)理念［6］。

CBL教學(xué)模式的核心是以病例為基礎(chǔ)，問題為主線，學(xué)生為主體。通過教師組織和模擬臨床實(shí)際病例，幫助學(xué)生形成臨床思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)和思考的積極性，培養(yǎng)自學(xué)和創(chuàng)新能力，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)解決臨床問題，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作、積極進(jìn)取的科學(xué)精神和創(chuàng)新意識(shí)［7］。

PBL與CBL兩種教學(xué)方法各有特點(diǎn)，二者都強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為核心，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，理論與實(shí)例相結(jié)合來思考問題。然而二者也存在區(qū)別，PBL教學(xué)法雖然注重解決問題的方法，但是它所傳授的知識(shí)量明顯少于LBL教學(xué)法，而且很多學(xué)生選擇獨(dú)立完成問題的方式不能培養(yǎng)學(xué)生通過合作來解決問題，而且學(xué)生對臨床具體病例的綜合分析能力及橫向思維的訓(xùn)練略顯不足。CBL教學(xué)法雖然能夠培養(yǎng)學(xué)生對具體病例的分析解決能力，但是需要學(xué)生先對理論進(jìn)行學(xué)習(xí)，而且需要在課外查詢有關(guān)資料。因此，在見習(xí)教學(xué)中結(jié)合PBL及CBL兩者的優(yōu)勢，通過選擇具體病例，讓學(xué)生先對理論知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)，再通過資料的查詢，獲取對病例診治的方法，然后再在診治過程中提出具體的若干問題，讓學(xué)生在課堂上集體討論，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果。

3 PBL結(jié)合CBL的新型教學(xué)模式在骨科臨床見習(xí)中的應(yīng)用

采用選擇病例→復(fù)習(xí)理論知識(shí)→查找學(xué)習(xí)文獻(xiàn)→提出問題→集體討論→專題講座的教學(xué)方式，從而達(dá)到從臨床→基礎(chǔ)→臨床不斷深入學(xué)習(xí)的效果。以腰椎間盤突出癥為例，介紹應(yīng)用兩種教學(xué)模式的具體步驟。

3.1 教學(xué)準(zhǔn)備和病例選取

教學(xué)準(zhǔn)備中，CBL教學(xué)首先是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的病例；而PBL教學(xué)首先是確定教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)及難點(diǎn)，根據(jù)重、難點(diǎn)提出問題。結(jié)合骨科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)，在選擇病例時(shí)必須首先緊密圍繞教學(xué)大綱要求，選擇骨科學(xué)臨床中的常見病和多發(fā)病，如腰椎間盤突出癥、頸椎病、退行性關(guān)節(jié)病、骨性關(guān)節(jié)炎、四肢長骨骨折、脊柱骨折等，并且在選擇病例的同時(shí)，需要收集其詳細(xì)的病史資料，包括現(xiàn)病史、既往史、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷治療情況。綜上所述我們選擇了腰椎間盤突出癥作為教學(xué)內(nèi)容之一，制定了具體的教學(xué)計(jì)劃。

3.2 教學(xué)計(jì)劃

在進(jìn)行見習(xí)教學(xué)前即告知學(xué)生選擇病例類型，并詳細(xì)說明教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃（向?qū)W生說明腰椎間盤突出癥的學(xué)習(xí)目標(biāo)，掌握腰椎間盤突出癥的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理過程、診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療方法及原則），要求學(xué)生按照6人一小組，以小組為單位復(fù)習(xí)教材中關(guān)于腰椎間盤突出癥的相關(guān)理論知識(shí)，并且相互協(xié)作，通過圖書館及網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)資料。并對小組收集的資料進(jìn)行歸納總結(jié)，預(yù)習(xí)授課內(nèi)容并進(jìn)行討論。

教學(xué)實(shí)施過程中，圍繞臨床病例進(jìn)行分析并展開討論，首先讓學(xué)生面對臨床病例，由教師進(jìn)行問診及查體：患者男性，21歲，因腰背部疼痛伴右下肢放射痛2周來我院就診。入院后生命體征正常，飲食、睡眠及精神可。查體：腰椎各棘突及椎旁肌無壓痛，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（＋），加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），“4”字試驗(yàn)（－），右下肢脛前肌及足拇背伸肌肌力4級(jí)，小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，余未見明顯異常。

問診及查體結(jié)束后，應(yīng)要求學(xué)生根據(jù)所學(xué)理論課內(nèi)容及查詢的相關(guān)資料進(jìn)行該病例的分析，包括（腰椎間盤突出癥的常見病因、病理生理過程、臨床表現(xiàn)、體格檢查及診療情況）。分析結(jié)束后，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)及難點(diǎn)提出問題。例如：腰椎間盤突出癥教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容為疾病診斷及鑒別診斷，可提問學(xué)生：該病例患者根據(jù)目前情況還需要完善哪些檢查？哪些檢查及查體內(nèi)容是腰椎間盤突出癥的特征性檢查？如果患者僅存在腰痛，無下肢放射痛或僅有下肢放射痛而無腰痛，患者可能得了什么??？如果除以上癥狀外還存在間歇性跛行癥狀，患者可能得了什么?。恳髮W(xué)生根據(jù)提問的內(nèi)容進(jìn)行討論并回答，使學(xué)生通過回答問題進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)教學(xué)要求重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容的掌握，達(dá)到更好的預(yù)期教學(xué)效果。

通過上述教學(xué)實(shí)例不難看出，通過兩種教學(xué)模式在骨科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，可以避免兩種單一教學(xué)方法的不足，不僅能夠提高學(xué)生對于具體病例進(jìn)行分析解決的科學(xué)思維能力，而且能夠通過對問題的討論，對教學(xué)要求的重點(diǎn)及難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行鞏固和加強(qiáng)，使學(xué)生對疾病的認(rèn)識(shí)和理解更加深刻，提高了學(xué)生臨床思維能力和解決具體問題的能力，教學(xué)效果進(jìn)一步提升。

4 討論

在醫(yī)學(xué)教育中，臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論向臨床過渡的重要階段，在這里他們即將面對紛繁復(fù)雜的病例，這就要求學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)方法和思維方式。傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)在于以教師為中心的“灌輸”式教學(xué)方法，這種教學(xué)方式雖然能使學(xué)生對理論知識(shí)更全面的學(xué)習(xí)，但學(xué)生始終處于被動(dòng)地位，養(yǎng)成了學(xué)生被動(dòng)、不善思考的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生課前少有預(yù)習(xí)，首次接觸臨床病例難以調(diào)動(dòng)原有理論課的知識(shí)儲(chǔ)備，這并不利于臨床醫(yī)師的培養(yǎng)［8］。

骨科學(xué)是外科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，其特點(diǎn)是內(nèi)容多、實(shí)踐性強(qiáng)、范圍廣。在骨科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，采用PBL和CBL結(jié)合的教學(xué)方法，使得兩種教學(xué)方法在見習(xí)教學(xué)中相互補(bǔ)充及促進(jìn)，通過教師精心準(zhǔn)備的病例及問題，激發(fā)學(xué)生對臨床病例及問題的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和鉆研，再通過分組討論的形式，培養(yǎng)了學(xué)生的自我表述及團(tuán)隊(duì)合作精神，提高了學(xué)生積極主動(dòng)獲取知識(shí)的能力。

醫(yī)學(xué)生對臨床問題興趣濃厚，在自學(xué)及分組討論中容易集中注意力，偏愛向指導(dǎo)老師詢問診斷及治療方法，而不注重臨床思維過程。因此教師在教學(xué)中應(yīng)多與學(xué)生交流和引導(dǎo)，注重在診斷過程中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和解決問題的能力，而不僅僅是掌握診療原則［9］。

醫(yī)學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)過程中，大多按照系統(tǒng)章節(jié)進(jìn)行學(xué)習(xí)，章節(jié)之前為縱向連接（疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等），學(xué)生在學(xué)習(xí)中形成了縱向記憶的定式思維方式，但是在臨床工作中，需要將所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行橫向思維，聯(lián)系實(shí)際才能解決臨床問題。因此在PBL和CBL結(jié)合的教學(xué)方法實(shí)施的過程中，教師需要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床具體病例及問題，將所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行橫向聯(lián)系，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，只有這樣才能有助于提高學(xué)生對于臨床病例的診斷和鑒別診斷能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床具體問題的能力［10－11］。

綜上所述，當(dāng)前歐美高等醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢之一就是使學(xué)生早期接觸臨床。因此在骨科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中聯(lián)合應(yīng)用PBL和CBL教學(xué)方法，不但有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和臨床思維能力，而且也能夠提高教師的綜合素質(zhì)。最重要的是使學(xué)生在面對臨床具體病例時(shí)有章可循，建立較全面系統(tǒng)的臨床知識(shí)體系，值得推廣。但是教師和學(xué)生從傳統(tǒng)教學(xué)和思維模式過渡到新的教學(xué)模式需要一個(gè)漫長的相互磨合的過程，只有師生的默契配合才能發(fā)揮這一教學(xué)模式的優(yōu)勢。

［1］McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problem－based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38（8）：859－867.

［2］Neville AJ.Problem－based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1－9.

［3］黃育妝，陳利國，董 軍，等.PBL教學(xué)模式的理論及應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（2）：11－12.

［4］Nicholl TA，Lou K.A model for small－group problembased learning in a large class facilitated by one instructor［J］.Am J Pharm Educ，2012，76（6）：117.

［5］Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case－based learning in a nuclear medicine clerkship［J］.J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135－141.

［6］Wiznia D，Korom R，Marzuk P，Safdieh J，Grafstein B.PBL 2.0：enhancing problem－based learning through increased student participation［J］.Med Educ Online，2012，17：173－175.

［7］Thurman J，Volet SE，Bolton JR.Collaborative，case－based learning：how do students actually learn from each other？［J］.J Vet Med Educ，2009，36（3）：297－304.

［8］Login GR，Ransil BJ，Meyer M，Truong NT，Donoff RB，McArdle PJ. Assessment of preclinical problem－based learning versus lecture－based learning［J］.J Dent Educ，1997，61（6）：473－479.

［10］Karpa KD，Vrana KE.Creating a virtual pharmacology curriculum in a problem－based learning environment：one medical school’s experience［J］.Acad Med，2013，88（2）：198－205.

［11］Hasman L.Librarian－facilitated problem－based learning course in a school of dental medicine［J］.Med Ref Serv Q，2012，31（3）：336－341.