李 力，趙舒薇，范靜平，郎軍添

（第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長征醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200003）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和素質(zhì)的要求越來越高。2009年3月，中共中央國務(wù)院發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中首次提出了要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。近年來，上海市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

目前，在世界的主要發(fā)達(dá)國家均已建立比較完整的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制，對(duì)這些國家的醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)師的培養(yǎng)起到了顯著的推動(dòng)作用［1］。而在中國以往的醫(yī)療實(shí)踐過程中，醫(yī)學(xué)生往往從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)即直接參與各專科的臨床工作，往往存在理論知識(shí)不扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)不足等缺點(diǎn)，且由于各醫(yī)院級(jí)別不同，培養(yǎng)的住院醫(yī)師水平參差不齊，造成“強(qiáng)者恒強(qiáng)”的情況，加劇了“看病難”的現(xiàn)狀。在目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系情況下，這種情況會(huì)造成很大的醫(yī)療隱患，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)師的信心和職業(yè)生涯都會(huì)產(chǎn)生不利影響。因此，推進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的綜合素質(zhì)對(duì)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高、緩解醫(yī)患矛盾、推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展都有著重要的意義。

住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在上海實(shí)施3年多以來，作者所在科作為第一批培訓(xùn)基地已經(jīng)出站了數(shù)批住院醫(yī)師，在培訓(xùn)過程中，作者及團(tuán)隊(duì)摸索出了一套針對(duì)耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思路，供大家參考。

1 因材施教

而對(duì)于耳鼻咽喉科的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生來說，他們的培訓(xùn)更有其特殊性。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員有博士、碩士、學(xué)士等各個(gè)階段的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，學(xué)制包括五年制、七年制及八年制等，他們的規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間也分為1年、2年、3年不等。且部分畢業(yè)生已經(jīng)有工作經(jīng)驗(yàn)，其醫(yī)療水平參差不齊［2］。而且研究生又分為科研型與臨床型，工作基礎(chǔ)及臨床工作時(shí)間不同，且在碩士或者博士研究生學(xué)習(xí)階段多專攻于耳鼻咽喉頭頸外科的一個(gè)亞學(xué)科，對(duì)其他亞學(xué)科的理解及實(shí)踐并不完整。另外，限于目前的醫(yī)療環(huán)境，未得到執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)師很少有主動(dòng)動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，造成臨床操作技能的匱乏。因此，需要帶教單位及帶教教師因材施教，針對(duì)不同層次的醫(yī)師，制定完整的培訓(xùn)方案，以期達(dá)到培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的目的。

2 培養(yǎng)綜合能力

進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是使培訓(xùn)者完成培訓(xùn)后，掌握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本臨床技能，獨(dú)立診斷和治療本學(xué)科的常見病與多發(fā)病。在此基礎(chǔ)上，培養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)教研的綜合能力。

醫(yī)療：參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師基礎(chǔ)不同，臨床醫(yī)療水平也有很大差距。特別是本科畢業(yè)生，由于并未參加過長時(shí)間的耳鼻咽喉科臨床工作，基礎(chǔ)較為薄弱，并不具備獨(dú)立診治病人的能力。在以往的短時(shí)間見習(xí)及實(shí)習(xí)過程中，往往也主要在病房或者門診工作，所見病種并不完全，對(duì)各類疾病的診治過程也并不熟悉。即使是碩士或者博士研究生，在目前體制下，也要花費(fèi)大部分精力用于科研及其他工作，真正在臨床上工作的時(shí)間并不多，無法完全達(dá)到應(yīng)有的臨床培養(yǎng)要求。因此，在培訓(xùn)過程中，作者及團(tuán)隊(duì)充分利用三甲醫(yī)院病人總量較大，病種豐富的特點(diǎn)，針對(duì)不同層次的培訓(xùn)醫(yī)師，由科主任擔(dān)任組長，指定專門的帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的中高職醫(yī)師作為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)該醫(yī)師的培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并主要指導(dǎo)學(xué)生的臨床工作。在臨床帶教過程中，帶教導(dǎo)師要避免將住院醫(yī)師作為勞動(dòng)力使用的傾向，而應(yīng)根據(jù)其工作基礎(chǔ)及培養(yǎng)目標(biāo)制定系統(tǒng)、完善的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的帶教。鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師積極參與門急診及病房的各項(xiàng)?？撇僮?，掌握各項(xiàng)技能的操作要點(diǎn)、適應(yīng)證、禁忌證等，為將來獨(dú)立開展臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。

在科室的醫(yī)療實(shí)踐過程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合。除了帶教教師的帶教指導(dǎo)外，科室定期組織疑難、危重病例討論會(huì)，鼓勵(lì)住院醫(yī)師積極參與討論，提高臨床分析能力，鍛煉臨床思維；定期組織上級(jí)醫(yī)師教學(xué)查房，由高年資的主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師組織實(shí)施，不但提出診斷、治療的意見，而且進(jìn)行必要的物理診斷方法帶教。經(jīng)過帶教教師的言傳身教，學(xué)生養(yǎng)成了良好的臨床習(xí)慣，提高了其臨床綜合能力。

另外，進(jìn)行?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師往往著重于本科室理論及臨床技能方面的培養(yǎng)，忽視了相關(guān)科室的知識(shí)的掌握，造成知識(shí)面的狹窄，容易導(dǎo)致將來發(fā)展的瓶頸以及臨床工作中的失誤，嚴(yán)重影響了培訓(xùn)質(zhì)量。作者及團(tuán)隊(duì)針對(duì)這一情況制定了完善的相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，住院醫(yī)師根據(jù)既往的實(shí)習(xí)及輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷在心內(nèi)科、普外科、影像科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，補(bǔ)充知識(shí)短板，培養(yǎng)既專業(yè)又全面的住院醫(yī)師。

科研：對(duì)于碩士和博士研究生來說，他們已經(jīng)經(jīng)歷了一段時(shí)間的科研訓(xùn)練，有一定的科研基礎(chǔ)，而對(duì)于本科畢業(yè)生來說，科研對(duì)于他們還是一片空白。應(yīng)根據(jù)不同住院醫(yī)師的情況，定期在科室開展讀書報(bào)告會(huì)，對(duì)于本科生要求定期閱讀一定量的文獻(xiàn)，并根據(jù)文獻(xiàn)提出自己對(duì)科研的見解和思路，可以提高其查閱文獻(xiàn)，總結(jié)歸納能力和外語水平。而對(duì)于研究生畢業(yè)的住院醫(yī)師來說，應(yīng)根據(jù)他們基礎(chǔ)的不同，適當(dāng)安排撰寫綜述，了解國內(nèi)外科研的最新動(dòng)態(tài)，或者參加科室的課題申請(qǐng)及科研實(shí)施工作，積累科研經(jīng)驗(yàn)。

教學(xué)：由于培訓(xùn)醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)尚淺，因此，作者及團(tuán)隊(duì)主要要求有碩士、博士研究生基礎(chǔ)和第三年培訓(xùn)的醫(yī)師參加臨床醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的見習(xí)帶教工作，也可作為教學(xué)助理協(xié)助科室完成大班課的理論教學(xué)工作。

3 考核

科學(xué)規(guī)范、行之有效的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系是教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步發(fā)展的重要保障。對(duì)于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師來說，臨床綜合能力的考核是非常關(guān)鍵的。因此，作者及團(tuán)隊(duì)制定了平時(shí)和結(jié)業(yè)的考核，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行全程的監(jiān)督，以了解其對(duì)本學(xué)科理論知識(shí)及臨床技能的掌握進(jìn)度及水平。

平時(shí)考核主要由科室組織實(shí)施，主要對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師下發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》，對(duì)住院醫(yī)師平時(shí)必須完成的工作量進(jìn)行規(guī)定，對(duì)病房的醫(yī)生主要是登記所管理的每個(gè)病人的姓名、住院號(hào)、病種等，并定期綜合匯總，由指導(dǎo)教師核實(shí)后簽字。由于在規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法中規(guī)定在耳鼻咽喉科的培訓(xùn)中各個(gè)病種醫(yī)師均需有所涉獵，且親自管理的病人需達(dá)到一定數(shù)量，所以指導(dǎo)教師應(yīng)根據(jù)薄弱的環(huán)節(jié)，調(diào)整培訓(xùn)醫(yī)師所接觸的患者種類，以讓醫(yī)師得到全面的培養(yǎng)和鍛煉。對(duì)于在門診參加培訓(xùn)的醫(yī)師，則由帶教教師制訂工作量及各病種的病人數(shù)，協(xié)助帶教教師參與病人的診斷與治療，并積極參加專家講座及專病門診等，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。

結(jié)業(yè)考核由上海市統(tǒng)一實(shí)施。根據(jù)住院醫(yī)師平時(shí)的工作，針對(duì)其醫(yī)學(xué)理論水平及臨床技能水平，進(jìn)行筆試和技能的綜合考核。筆試及技能考核由上海市統(tǒng)一命題，統(tǒng)一組織，統(tǒng)一閱卷，對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)過程有一個(gè)客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià)，其成績對(duì)將來住院醫(yī)師的就業(yè)也有重要的參考作用。

住院醫(yī)師是耳鼻咽喉科臨床、教學(xué)和科研工作的主力軍和后備力量，因此，關(guān)注住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅關(guān)系到參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師本人將來的發(fā)展與前途，也關(guān)系到本學(xué)科將來的可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)進(jìn)步。目前，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并未全面普及，且各省市、各醫(yī)院對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的投入力度和重視程度并不一致［3］。因此，有必要將耳鼻咽喉科的臨床教學(xué)融入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，建立完整的培訓(xùn)及考核機(jī)制，培養(yǎng)面向臨床、醫(yī)教研全面發(fā)展的耳鼻咽喉科住院醫(yī)師。

［1］孫 濤，趙玉紅.住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與方法在美國的進(jìn)展和借鑒［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（2）：119－123.

［2］許勁松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)狀與發(fā)展［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（2）：252－253.

［3］祁 敏，陳華江，王 鋆.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：7－8.