劉 鋒，董培青，侯曉彤

(首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心體外循環(huán)及機(jī)械循環(huán)輔助科，北京 100029)

體外循環(huán)作為心臟外科不可缺少的組成部分。體外循環(huán)醫(yī)師的理論和實(shí)際操作水平直接影響手術(shù)質(zhì)量和患者預(yù)后。但由于歷史原因，造成體外循環(huán)人才培養(yǎng)的模式長(zhǎng)期是“師傅帶徒弟”式的非正規(guī)方式[1]。其弊端是顯而易見的，不規(guī)范的落后的培養(yǎng)方式必然造成后續(xù)人才的理論知識(shí)及臨床能力的缺失。北京安貞醫(yī)院作為我國體外循環(huán)學(xué)科教學(xué)基地，擔(dān)負(fù)著全國體外循環(huán)醫(yī)師的進(jìn)修培養(yǎng)工作。因此，作者所在醫(yī)院總結(jié)出系統(tǒng)的進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)方法，介紹如下：

1 進(jìn)修醫(yī)師現(xiàn)狀和存在的問題

1.1 專業(yè)水平參差不齊

進(jìn)修醫(yī)師大部分來自基層醫(yī)院，其專業(yè)背景不一，絕大部分是非體外循環(huán)專業(yè)畢業(yè)，基本上是臨床麻醉醫(yī)師、胸心外科醫(yī)師兼職，甚至是護(hù)士轉(zhuǎn)學(xué)體外循環(huán)[2]。從事專業(yè)工作時(shí)間差異較大，有些從事體外循環(huán)工作數(shù)年，具有較為豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn); 而有的卻為初學(xué)者，幾乎沒有臨床實(shí)踐，對(duì)體外循環(huán)知之甚少。這些進(jìn)修醫(yī)師所在單位一般沒有開展心臟外科或者每年心臟外科手術(shù)量少于100例，因此不僅存在進(jìn)修前知識(shí)貧乏的狀況，還存在進(jìn)修后長(zhǎng)時(shí)間無法進(jìn)行臨床實(shí)踐的情況。因此如何保證進(jìn)修醫(yī)師在較短時(shí)間內(nèi)掌握體外循環(huán)理論知識(shí)及臨床技術(shù)，并且長(zhǎng)時(shí)間維持良好的進(jìn)修效果至關(guān)重要。

1.2 重實(shí)踐，輕理論

多數(shù)基層體外循環(huán)醫(yī)師在進(jìn)修前并未經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，只是依靠所在科室教師的指導(dǎo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，因而理論知識(shí)欠缺，所掌握的專業(yè)知識(shí)不系統(tǒng)。在基層，特別是非教學(xué)醫(yī)院的培養(yǎng)方式為“言傳身教”，只進(jìn)行基本體外循環(huán)操作，而不講為什么是這樣的操作，常常是知其然，不知其所以然。更無從談起與相關(guān)疾病的病理生理理論。在工作中只是滿足于應(yīng)付日常工作，不重視基本理論、基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)體外循環(huán)專業(yè)的新理論、新技術(shù)缺乏學(xué)習(xí)興趣。

1.3 臨床工作不規(guī)范

多數(shù)基層進(jìn)修醫(yī)師在實(shí)際工作中承擔(dān)著體外循環(huán)及麻醉或者護(hù)士工作，由于體外循環(huán)不是其專業(yè)，并且心外科手術(shù)動(dòng)手機(jī)會(huì)的減少，造成其臨床工作存在不熟練、不規(guī)范的缺陷。

2 針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的特點(diǎn)，采取以下措施進(jìn)行進(jìn)修培養(yǎng)

2.1 理論實(shí)踐統(tǒng)一化，兩者并重

理論聯(lián)系實(shí)際是人類認(rèn)識(shí)或?qū)W習(xí)活動(dòng)的普遍規(guī)律之一，是教學(xué)必須遵守的。對(duì)于體外循環(huán)進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)尤其應(yīng)該注意。與醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)容易“重理論輕實(shí)踐”不同的是，進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)更容易“重實(shí)踐輕理論”。如何做到兩者并重是做好進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)工作的首要課題。根據(jù)理論實(shí)際相結(jié)合的方針，理論與實(shí)踐操作應(yīng)做到“先理論后實(shí)踐，理論實(shí)踐相印證，時(shí)間比例三七開”的原則。

首先，由于多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師并非體外循環(huán)專業(yè)畢業(yè)，甚至從未接觸過心臟外科，因此所有進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修初期均需強(qiáng)化相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，進(jìn)行相關(guān)階段考試，方可進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行實(shí)踐操作；其次，指導(dǎo)教師應(yīng)在各種操作過程中，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師較強(qiáng)的思維判斷能力，手和腦高度結(jié)合能力，進(jìn)修醫(yī)師也應(yīng)注意臨床操作中的每個(gè)細(xì)節(jié)與所學(xué)理論之間的關(guān)系，多思考，勤發(fā)問: 為何如此操作、如何實(shí)施、操作步驟、注意事項(xiàng)有哪些和意外情況如何處理等等問題。學(xué)會(huì)用“腦”進(jìn)行一切操作，在進(jìn)行各種操作之前都應(yīng)將之前所學(xué)的具體步驟熟記于心，指導(dǎo)教師應(yīng)引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師先作一個(gè)詳細(xì)而周密的計(jì)劃。之后督促進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行回顧和總結(jié),不斷提高其自身臨床實(shí)踐能力；第三，所謂的“時(shí)間比例三七開”并不是將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐的時(shí)間僵化的固定下來，而是指對(duì)絕大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師來說，臨床實(shí)踐還是相對(duì)重要的，在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上應(yīng)多進(jìn)行實(shí)際操作。理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐操作穿插進(jìn)行可以取得良好的學(xué)習(xí)效果。

2.2 教學(xué)計(jì)劃個(gè)體化，針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師特點(diǎn)，制定詳細(xì)的培養(yǎng)計(jì)劃

體外循環(huán)專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。由于進(jìn)修生的來源和工作、學(xué)習(xí)經(jīng)歷不同，臨床基礎(chǔ)差別較大，造成臨床技能水平參差不齊,導(dǎo)致培養(yǎng)的難度加大。在體外循環(huán)科進(jìn)修的醫(yī)師通常是基層醫(yī)院里具有一定年資及手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生，通常是各級(jí)醫(yī)院的麻醉或胸心外科醫(yī)師，能夠獨(dú)立處理臨床工作。他們具有一些共同特點(diǎn): 教育背景、工作經(jīng)驗(yàn)參差不齊，臨床實(shí)際工作能力差別較大，理論基礎(chǔ)較薄弱，操作欠規(guī)范，興趣偏重于臨床操作、偏重于學(xué)習(xí)臨床技術(shù)，對(duì)體外循環(huán)技術(shù)及病理生理知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠。因此，針對(duì)這些特點(diǎn)，既不能像對(duì)本科生一樣簡(jiǎn)單感性地教學(xué)，也不能像對(duì)研究生那樣大量講解最新的研究動(dòng)態(tài)，而是針對(duì)進(jìn)修生的特點(diǎn)以及進(jìn)修目的，制定有針對(duì)性的培養(yǎng)計(jì)劃。

對(duì)于進(jìn)修醫(yī)師來說，最重要的是完善其理論知識(shí)體系,規(guī)范操作。所以，既要手把手教學(xué)，規(guī)范操作、規(guī)范手術(shù)，同時(shí)又要開展理論課教學(xué)，答疑補(bǔ)漏，鞏固完善他們的理論知識(shí)。通常進(jìn)修醫(yī)師的進(jìn)修時(shí)間為1年,應(yīng)根據(jù)每一個(gè)進(jìn)修醫(yī)師的進(jìn)修目的、進(jìn)修時(shí)間和他們的臨床工作能力加以綜合判斷,制定出符合個(gè)體化特點(diǎn)的進(jìn)修計(jì)劃，并制定相應(yīng)的進(jìn)修輪轉(zhuǎn)表。例如對(duì)于理論基礎(chǔ)好、臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的進(jìn)修醫(yī)生，可相對(duì)放手一些，使之有機(jī)會(huì)獨(dú)立處理臨床問題，從中發(fā)現(xiàn)其理念、操作的欠缺之處加以指正，同時(shí)指導(dǎo)其將一些比較前沿的理論、操作技術(shù)運(yùn)用于實(shí)際，并督促其總結(jié)臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。對(duì)于基礎(chǔ)較差、經(jīng)驗(yàn)較少的進(jìn)修醫(yī)生便指定學(xué)習(xí)內(nèi)容，安排理論講座、病例分析、操作技術(shù)演示等。在較短時(shí)間內(nèi)力爭(zhēng)有大幅度提高，獲得扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

與其他學(xué)科不同的是，體外循環(huán)水平的提高不僅需要操作技巧，更需要對(duì)不同情況下患者的病理生理狀態(tài)有深入的認(rèn)識(shí)。因此要求所有進(jìn)修醫(yī)師深入學(xué)習(xí)體外循環(huán)相關(guān)病理生理變化，有助于深入理解體外循環(huán)期間與非體外循環(huán)期間的不同。

2.3 教學(xué)手段多樣化，尤其是情景教學(xué)模式

情景式模擬教學(xué)方法在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用能很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教育的不足，在理論和現(xiàn)實(shí)中具有一定可行性[3]。

全部理論課采用多媒體授課方式，由具有中、高級(jí)職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)授課。多媒體教學(xué)具有巨大優(yōu)勢(shì):①豐富和增大了理論教學(xué)信息量，可及時(shí)獲取、充實(shí)和更新課堂授課內(nèi)容，提高單位時(shí)間內(nèi)的教學(xué)進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)了多種教學(xué)信息地有效整合和利用；②利用幻燈片及錄像等多媒體教學(xué)手段使教學(xué)過程中的一些抽象、靜止、局限的知識(shí)變得直觀、形象、動(dòng)態(tài)和全面，有助于進(jìn)修醫(yī)師的理解；③所有多媒體資料均可在科室公用電腦上反復(fù)觀看，有助于進(jìn)修醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)。

情景式模擬教學(xué)方式對(duì)教師的要求：①保證多媒體課件的質(zhì)量，幻燈片上的文字不易過多，要少而精，提綱攜領(lǐng)、簡(jiǎn)明扼要，切忌全文照搬；②在授課過程中要把握好教學(xué)的節(jié)奏和氣氛，適當(dāng)給予進(jìn)修醫(yī)師一定的提問時(shí)間，以便掌握和解決學(xué)習(xí)中反饋上來的問題；③重視教師的主導(dǎo)作用和進(jìn)修醫(yī)師的主體作用；④強(qiáng)調(diào)課前預(yù)習(xí)，做到心中有數(shù)。在授課前告知授課題目，鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)題目自己查閱資料，整理問題，在授課后進(jìn)行提問討論。授課教師要加強(qiáng)與學(xué)生的交流，活躍課堂氣氛，及時(shí)備課。從課前準(zhǔn)備，課堂教學(xué)，實(shí)踐教學(xué)到成績(jī)考核及記載等均有明確的質(zhì)量要求。對(duì)青年醫(yī)師授課前科室先進(jìn)行集體備課，并嚴(yán)格執(zhí)行試講制度，先在科內(nèi)試講，經(jīng)教研室考核合格后方可授課。保證授課內(nèi)容的準(zhǔn)確與課時(shí)安排的合理性。嚴(yán)格按照教學(xué)計(jì)劃編寫教案，保存教案以供檢查。按教學(xué)計(jì)劃的進(jìn)度教學(xué)，按規(guī)定時(shí)間輔導(dǎo)答疑。定期征求進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)意見和建議，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

通過多媒體授課方式實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，在課堂上與進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有效互動(dòng)。授課結(jié)束后鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)師積極提問。

臨床實(shí)踐教學(xué)采用“時(shí)間軸”方式，即將體外循環(huán)操作過程與同時(shí)進(jìn)行的外科操作相互對(duì)照理解。通過此種方式，使進(jìn)修醫(yī)師明確體外循環(huán)各個(gè)步驟的操作的原因以及方式，有助于提高體外循環(huán)醫(yī)師與外科醫(yī)師的默契程度，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

體外循環(huán)模擬系統(tǒng)的使用。科室內(nèi)常規(guī)安裝一套體外循環(huán)系統(tǒng)供進(jìn)修醫(yī)師使用。體外循環(huán)系統(tǒng)包括配套管、膜式氧合器以及動(dòng)脈過濾器，完全模擬臨床實(shí)際情況。進(jìn)修醫(yī)師從最基本的組裝系統(tǒng)，到各種體外循環(huán)意外的發(fā)生及處理，均可通過此系統(tǒng)進(jìn)行模擬。按照教學(xué)大綱的要求，對(duì)不同病種及情況進(jìn)行模擬。細(xì)化每一步操作流程。根據(jù)自己制定的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。此系統(tǒng)既可以在教學(xué)過程中提高進(jìn)修醫(yī)師的操作技能及應(yīng)對(duì)各種意外情況的能力，又可以在進(jìn)修結(jié)束前進(jìn)行考試。

2.4 教學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化

教學(xué)評(píng)估包括兩個(gè)方面，即帶教教師授課能力的評(píng)價(jià)和進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)成果的評(píng)價(jià)。定期考核和評(píng)估是教與學(xué)的重要方法和手段。首先，對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)包括教師內(nèi)打分體系和進(jìn)修醫(yī)師對(duì)教師的打分。每個(gè)授課周期結(jié)束時(shí)進(jìn)行，從基礎(chǔ)知識(shí)能力、臨床能力以及授課能力三方面綜合評(píng)定教師能力，做到主客觀結(jié)合，知識(shí)儲(chǔ)備與授課能力結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)。這樣既保證了進(jìn)修教學(xué)工作的質(zhì)量，也給全體帶教教師增加了壓力和動(dòng)力，調(diào)動(dòng)帶教教師進(jìn)行繼續(xù)學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)一步提高自身的理論和實(shí)際工作能力。其次，對(duì)于進(jìn)修醫(yī)師的考核分階段進(jìn)行，內(nèi)容主要包括學(xué)習(xí)期間的新內(nèi)容?？己税ɡ碚摽荚嚭团R床實(shí)踐考試。通過考核可以評(píng)價(jià)帶教效果，檢驗(yàn)是否完成計(jì)劃目標(biāo)，從而幫助進(jìn)修醫(yī)師總結(jié)成績(jī)和發(fā)現(xiàn)不足，激勵(lì)他們?cè)诮窈蟮膶W(xué)習(xí)中再接再勵(lì)。

總之,體外循環(huán)進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)工作應(yīng)從理論與實(shí)踐兩方面入手,既要制定標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)計(jì)劃,又要因材施教,多種教學(xué)方式相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)師的積極性,為我國培養(yǎng)合格的體外循環(huán)醫(yī)師。

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