龔云輝，歐陽運(yùn)薇，鄧 鳳，邢愛耘

(四川大學(xué) 華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

1 婦產(chǎn)科臨床見習(xí)的現(xiàn)狀

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)科理論學(xué)習(xí)階段為鞏固所學(xué)的理論知識(shí)而進(jìn)行的初步實(shí)踐。與臨床實(shí)習(xí)相比，臨床見習(xí)作為初步實(shí)踐，在學(xué)習(xí)過程中所占課時(shí)明顯較少，同時(shí)，與內(nèi)科、外科兩個(gè)大科相比，婦產(chǎn)科的份額也明顯不足，學(xué)生的重視度也不高。以作者所在校為例，根據(jù)四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱要求，婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)僅安排婦科病房2次，產(chǎn)科病房2次，門診1次，每次3-4個(gè)學(xué)時(shí)。

傳統(tǒng)的教學(xué)法，一般以教師講授為主的教學(xué)方式。傳統(tǒng)教學(xué)法在講授臨床醫(yī)學(xué)基本理論和知識(shí)方面的作用是無可厚非的，但大多數(shù)學(xué)生只是被動(dòng)的接受知識(shí)，把記憶知識(shí)放在首位，其弊端也是很明顯：教學(xué)內(nèi)容單一，實(shí)踐操作技能訓(xùn)練偏少，忽視了對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力和臨床思維的培養(yǎng)?！敖處熤v學(xué)生聽，教師做學(xué)生看”，學(xué)生和教師間缺乏互動(dòng)性，教學(xué)氣氛沉悶，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的缺失。近年來雖然已普遍采用了多媒體課件輔助教學(xué)等新的教學(xué)方式和方法，但仍很難調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生解決實(shí)際問題和進(jìn)行病例分析的能力依舊不足，故PBL教學(xué)法的應(yīng)用十分必要。

2 PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法(Problem-based Learning)是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的教育方式。與傳統(tǒng)教學(xué)法不同，PBL教學(xué)法注重于調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意愿，而不是像傳統(tǒng)教學(xué)那樣以教師講授為主的授課；PBL通過設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，把學(xué)習(xí)過程設(shè)置到一個(gè)復(fù)雜的、有意義的情景模式中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和團(tuán)隊(duì)合作來解決問題，從而使其學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，掌握解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2.1 PBL教學(xué)法的起源

PBL教學(xué)法最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育。加拿大Ontario McMaster 醫(yī)學(xué)院對(duì)畢業(yè)生的抽測發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)學(xué)院的教學(xué)與學(xué)生未來在工作場所中所面臨的真實(shí)情境和復(fù)雜問題之間的聯(lián)接并不緊密，學(xué)生傾向于記住正確答案獲得高分，不能很好的進(jìn)行開放性思考，最終學(xué)到的只是一成不變的單一思路。1969年，該學(xué)院的美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)PBL[1]。之后，Edwin M. Bridges注意到了PBL教學(xué)法的生命力和其在教育領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，在大量的文獻(xiàn)和實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，出版了《以問題為本的學(xué)習(xí)》一書，將PBL教學(xué)法正式引入教育領(lǐng)域。70年代，在醫(yī)學(xué)教育中采用PBL教學(xué)法得到世界衛(wèi)生組織(WHO)、美國醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)(AAMC)、世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(WFME)的認(rèn)可[2-3]；80年代，PBL教學(xué)法在北美獲得了較快的發(fā)展，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)施了新途徑計(jì)劃(New Pathways Program)，應(yīng)用PBL教學(xué)取代LBL(Lecture-Based Learning)教學(xué)[4]。90年代，歐洲、亞洲部分醫(yī)學(xué)院也開始進(jìn)行PBL教學(xué)方法改革。1990年日本東京女子醫(yī)科大學(xué)引入PBL教學(xué)方法；1993年，PBL教育法在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到了推薦[5]；1994年英國曼徹斯特醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)方法[6]；1997年香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院開始PBL教學(xué)改革[7]。目前PBL教學(xué)法已經(jīng)成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。

2.2 PBL教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題為基礎(chǔ)，在臨床醫(yī)學(xué)中運(yùn)用時(shí)，表現(xiàn)為“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向”的啟發(fā)式教育模式，最終達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和掌握實(shí)際技能的目的。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，變學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)其科學(xué)的臨床思維分析能力。在實(shí)際的臨床教學(xué)應(yīng)用中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師引導(dǎo)學(xué)生面對(duì)多個(gè)臨床實(shí)際問題，利用已學(xué)過的理論知識(shí)來解決這些臨床問題，最后總結(jié)歸納，使學(xué)生逐步掌握臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的特點(diǎn)和臨床思維技巧，以提高其實(shí)際應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力[8]。與傳統(tǒng)的教學(xué)法不同，該教學(xué)法不是知識(shí)的灌輸與簡單累積，更利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神[9]。

3 PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科學(xué)是一門知識(shí)面廣、內(nèi)容豐富、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，其臨床見習(xí)的重點(diǎn)在于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，使其可以順利的從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變。如何在有限的時(shí)間內(nèi)，使學(xué)生掌握基本操作規(guī)范和診療方法，培養(yǎng)具有臨床思維能力和創(chuàng)新意識(shí)的醫(yī)學(xué)人才，是長期困擾婦產(chǎn)科教學(xué)的難題。加強(qiáng)婦產(chǎn)科教學(xué)必須要進(jìn)行教學(xué)改革，才能適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

3.1 教學(xué)方法

在實(shí)際教學(xué)中，一般將學(xué)生分為若干個(gè)小組進(jìn)行教學(xué)，每個(gè)小組人數(shù)不宜太多，以6-8名學(xué)生和一名教師為宜。首先由教師尋找病例，讓學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問和體格檢查，完成病歷書寫，作出初步診斷，并列出需要進(jìn)一步完善的輔助檢查。在教學(xué)的過程中，教師鼓勵(lì)學(xué)生提出假設(shè)、進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，充分利用書籍和網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)資料，明確患者所患疾病及相關(guān)疾病的特點(diǎn)。同時(shí)鼓勵(lì)小組成員之間分工合作，相互交換資料，這也是PBL教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。在學(xué)生自我學(xué)習(xí)過程完成后，由教師帶領(lǐng)小組進(jìn)行討論，綜合各種信息和資料，作出診斷及鑒別診斷，然后根據(jù)患者的病情變化，進(jìn)一步證實(shí)原來提出的假設(shè)，提出具體的治療方案，并與患者的實(shí)際治療效果相互驗(yàn)證。最后教師總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。

3.2 PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)中應(yīng)用的優(yōu)越性

PBL教學(xué)法是一種啟發(fā)式、參與式、民主式教學(xué)，它改變了教學(xué)過程中由教師唱主角，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀況，使知識(shí)的傳播和學(xué)生個(gè)人能力的培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合。學(xué)生在對(duì)患者進(jìn)行病史詢問、查詢相關(guān)資料的過程中可以更好的保持積極的思維狀態(tài)，提高了在實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決具體實(shí)際問題的能力。同時(shí)在教學(xué)過程中教師和學(xué)生的地位是平等的，小組討論時(shí)大家都可以就病例闡明自己的觀點(diǎn)，雙方進(jìn)行自由討論，充分陳述自己的觀點(diǎn)和理由，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性得到充分的調(diào)動(dòng)，除理論知識(shí)外，檢索文獻(xiàn)、歸納總結(jié)、邏輯推理、口頭表達(dá)、主動(dòng)學(xué)習(xí)等能力都得以加強(qiáng)[10]。

PBL教學(xué)法中病歷的書寫有利于學(xué)生臨床思維的形成。教育心理學(xué)家認(rèn)為知識(shí)的構(gòu)成方式與實(shí)際運(yùn)用的方式相似程度越高，其活性越大，學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力也就越強(qiáng)。病歷書寫的過程相當(dāng)于為學(xué)生模擬了一個(gè)臨床情景模式，學(xué)生在這一過程中運(yùn)用和鞏固所學(xué)理論，在尋找答案的同時(shí)擴(kuò)展知識(shí)面，學(xué)習(xí)效率得以提高，思考和解決問題的能力也得到了進(jìn)一步的提高。

在醫(yī)院的臨床工作中，醫(yī)生與患者交流與溝通的技巧十分重要，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式缺乏這方面的訓(xùn)練，學(xué)生在進(jìn)入臨床后往往難以與患者有效溝通。PBL教學(xué)法的應(yīng)用，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，通過病史詢問，學(xué)生與患者的溝通技巧也得到了提高。

另一方面，醫(yī)療過程不是某個(gè)醫(yī)生的個(gè)人行為，只有具備良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，才能使患者得到最好的治療。PBL教學(xué)法中的分組討論模式是一種模擬日常醫(yī)療過程，在每個(gè)小組中學(xué)生之間分工合作，互相協(xié)作，從而培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作及人際交流的能力。

3.3 PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床見習(xí)中應(yīng)用的局限性

近年來，隨著高等教育體制的改革，高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模迅速擴(kuò)大，學(xué)校的擴(kuò)招使得班級(jí)人數(shù)越來越多，這樣的規(guī)模為PBL教學(xué)的實(shí)施增加了難度。相對(duì)的，教學(xué)醫(yī)院的規(guī)模及教學(xué)條件沒有相應(yīng)改善，臨床教師的數(shù)量不足，這給教學(xué)醫(yī)院和臨床科室?guī)砭薮髩毫ΑＲ宰髡咚谛槔?，每個(gè)見習(xí)小組都12-20人不等，學(xué)生多患者少的矛盾十分突出。

在臨床見習(xí)前，學(xué)生長期進(jìn)行以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，已經(jīng)習(xí)慣了被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏自主學(xué)習(xí)的能力和意愿。加之很多學(xué)生對(duì)婦產(chǎn)科學(xué)的重視程度不夠，且病例的信息收集比較費(fèi)時(shí)，學(xué)生往往會(huì)敷衍了事，過分依賴教科書及教師的總結(jié)，而不對(duì)問題進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)和仔細(xì)討論，影響PBL教學(xué)法的實(shí)際效果。同時(shí)，PBL教學(xué)法對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、教學(xué)能力、工作態(tài)度及責(zé)任心的要求都很高。教師能否處理好課程和問題的關(guān)系，能否對(duì)問題進(jìn)行良好的設(shè)計(jì)，教師的能力和精力是否適應(yīng)，也與PBL教學(xué)法成功與否密切相關(guān)。

另一個(gè)不可忽視的局限PBL教學(xué)法發(fā)展的問題就是婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的倫理問題。在臨床學(xué)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生難免要遇到各式各樣的醫(yī)學(xué)倫理問題。而在婦產(chǎn)科學(xué)臨床教學(xué)中，倫理問題尤為突出，特別是患者隱私權(quán)的保護(hù)。隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，很多患者不愿意配合醫(yī)院的臨床教學(xué)，因未取得患者同意而讓學(xué)生進(jìn)行臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)，進(jìn)而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛也日漸增多。在臨床教學(xué)中，教師一定要維護(hù)示教患者的知情同意權(quán)。

4 PBL教學(xué)法的應(yīng)用前景

國內(nèi)外研究報(bào)道，PBL教學(xué)法有利于學(xué)生臨床思維和技能的培養(yǎng)[11-12]，值得推廣。PBL教學(xué)法的宗旨在于“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)”，其推行需要學(xué)校和醫(yī)院的共同努力，教學(xué)觀念的更新、教學(xué)資金投入的增加、教學(xué)硬件設(shè)施的完善、教師素質(zhì)的提高都十分重要。

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