李曉祥，楊彤濤，王育才，鄭聯(lián)合，周 勇，馬保安

(第四軍醫(yī)大學(xué) 第二附屬唐都醫(yī)院骨外科，陜西 西安 710038)

隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育體制提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)時(shí)代的需要，我國(guó)從2004年開(kāi)始在多所重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校試辦八年制醫(yī)學(xué)教育。第四軍醫(yī)大學(xué)是首批試辦臨床醫(yī)學(xué)八年制的院校之一。在《教育部國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)關(guān)于增加八年制醫(yī)學(xué)教育試辦學(xué)校的通知》中明確規(guī)定：八年制醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的原則，但關(guān)于八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)臨床能力應(yīng)該達(dá)到何種水平，尚未出臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理論上，八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要從事臨床醫(yī)療工作，應(yīng)當(dāng)具備較強(qiáng)的臨床能力。分析國(guó)內(nèi)各所開(kāi)辦八年制醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)目標(biāo)也可以發(fā)現(xiàn)，雖然各校培養(yǎng)目標(biāo)細(xì)則不盡相同，但都定位于較高的臨床能力要求：有院校提出八年制學(xué)員畢業(yè)之前應(yīng)達(dá)到住院醫(yī)師第3年的水平或規(guī)定八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后1年可晉升主治醫(yī)師職稱(chēng)。換言之，八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)臨床能力應(yīng)當(dāng)接近主治醫(yī)師水平[1]。在我院擔(dān)任八年制醫(yī)學(xué)博士的臨床教學(xué)培養(yǎng)任務(wù)中，我科不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量，獲得了良好的教學(xué)效果。結(jié)合骨外科臨床教學(xué)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，希望對(duì)今后的教學(xué)有所幫助。

1 了解八年制學(xué)員的學(xué)習(xí)特點(diǎn)與需求

在帶教過(guò)程中了解八年制學(xué)員有別于五年制學(xué)員的特點(diǎn)才能有的放矢，在八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)帶教前，通過(guò)組織師生見(jiàn)面會(huì)等多種方式，加強(qiáng)與學(xué)員的溝通，了解其學(xué)習(xí)過(guò)程中最關(guān)心的問(wèn)題，比如在理論課學(xué)習(xí)和見(jiàn)習(xí)過(guò)程中遇到的疑點(diǎn)和難點(diǎn)及對(duì)于骨外科實(shí)習(xí)中的要求與期待。通過(guò)這些方式，總結(jié)認(rèn)為八年制醫(yī)學(xué)生具有與五年制醫(yī)學(xué)生不同的特點(diǎn)包括：八年制醫(yī)學(xué)生自身素質(zhì)較高，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，英語(yǔ)水平相對(duì)較高；思維較活躍，接受能力強(qiáng)，知識(shí)面較廣；多數(shù)學(xué)員曾參與接觸基礎(chǔ)科研，接受過(guò)一定的科研訓(xùn)練，創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)；但自信的同時(shí)常伴有急功近利的急躁情緒。另外，由于八年制學(xué)員前期主要精力都在教室里，在臨床實(shí)習(xí)及二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)的時(shí)間，加起來(lái)還不到3年。這3年一般安排一年的輪科實(shí)習(xí)(有的學(xué)校實(shí)際落實(shí)往往不足一年，因?yàn)閷W(xué)生要做科研課題)，其后2年入實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行科研訓(xùn)練、完成臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)論文并發(fā)表SCI[2]。由于科研訓(xùn)練時(shí)間過(guò)短的缺陷，而僅依賴(lài)畢業(yè)前2年短暫從事科研的時(shí)間是無(wú)法完成系統(tǒng)性的科研思維和能力訓(xùn)練的。這樣的培養(yǎng)有可能使得學(xué)生的臨床能力不強(qiáng)，科研訓(xùn)練又不系統(tǒng)，既達(dá)不到培養(yǎng)精英醫(yī)學(xué)博士的目的，又不能進(jìn)行系統(tǒng)科研訓(xùn)練的研究?jī)?nèi)容、目標(biāo)。因此，八年制學(xué)生首先在時(shí)間上就很難達(dá)到其培養(yǎng)目標(biāo)的要求。

了解八年制臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)員的以上學(xué)習(xí)特點(diǎn)及需求后，就能夠積極設(shè)計(jì)調(diào)整其在骨科實(shí)習(xí)過(guò)程中的教學(xué)安排及教學(xué)內(nèi)容，做到有針對(duì)性的訓(xùn)練。

2 完善科室教學(xué)制度、提高帶教教員素質(zhì)

在教學(xué)工作中完善的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度是確保完成實(shí)習(xí)帶教內(nèi)容的根本措施。在八年制實(shí)習(xí)生進(jìn)入骨外科輪轉(zhuǎn)之前，成立以科室副主任為首的教學(xué)小組，安排專(zhuān)人對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行管理、負(fù)責(zé)。明確教員進(jìn)行臨床實(shí)踐帶教的職責(zé)和義務(wù)，對(duì)八年制臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有專(zhuān)門(mén)要求。建立可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制，將教學(xué)工作質(zhì)量與醫(yī)療、教學(xué)職稱(chēng)的晉升相關(guān)聯(lián)，調(diào)動(dòng)教員的積極性。由專(zhuān)門(mén)的臨床醫(yī)師脫產(chǎn)擔(dān)任教學(xué)秘書(shū)，除協(xié)調(diào)教員帶教工作外，還負(fù)責(zé)見(jiàn)習(xí)生的組織管理、檢查考評(píng)工作。實(shí)踐證明，提高帶教教員的積極性是做好臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作的基礎(chǔ)。

另一方面，加強(qiáng)帶教教員的篩選及其自身素質(zhì)培養(yǎng)，具體來(lái)說(shuō)，帶教教員需滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)要求：①對(duì)教學(xué)工作的熱情。這既是教員具有高度責(zé)任感的體現(xiàn)，又是提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性的重要前提。②豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)積累?？剖疫x派理論知識(shí)扎實(shí)的高年資主治醫(yī)師以上職稱(chēng)人員進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，能夠幫助學(xué)員解決臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到的疑惑并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維。③具有科研經(jīng)歷及在研課題。作為后備精英，八年制醫(yī)學(xué)生不僅要有完善的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)，活躍的創(chuàng)新思維、出色的科研能力，以及對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)強(qiáng)烈的探索精神，更是其必備的素質(zhì)。要求教員具有相應(yīng)的素質(zhì)能夠滿(mǎn)足其初級(jí)臨床科研訓(xùn)練。另外，教學(xué)小組成員中具有多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師需定期的對(duì)直接帶教的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正帶教過(guò)程中的不足，不斷的提高帶教教員的教學(xué)素質(zhì)。

3 靈活運(yùn)用多種教學(xué)方式與教學(xué)技能

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以傳授知識(shí)為主要任務(wù),教學(xué)中以教員、書(shū)本、課堂為中心,學(xué)員經(jīng)常是被動(dòng)學(xué)習(xí)。但是八年制醫(yī)學(xué)生具有自身素質(zhì)較高，基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，思維活躍等顯著特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式完全不適合其臨床實(shí)踐過(guò)程中的學(xué)習(xí)過(guò)程。而當(dāng)下，PBL(Problem-based Learning) 即“基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)”及基于PBL原理發(fā)展而來(lái)的案例中心教學(xué)法(Case-based Leaning, CBL)不僅能夠以學(xué)生為主體進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué),又可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和對(duì)知識(shí)實(shí)踐運(yùn)用能力。而以學(xué)生與教師共同討論為主要形勢(shì)的教學(xué)模式的Seminar教學(xué)法更是能夠充分挖掘?qū)W員的學(xué)習(xí)潛能，進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識(shí)互動(dòng)，從而深化對(duì)臨床問(wèn)題的理解[3]。八年制醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)及英語(yǔ)水平高，獨(dú)立思維能力強(qiáng)，對(duì)新知識(shí)、新觀(guān)點(diǎn)接受快，合理的利用不同的教學(xué)模式能夠?qū)W(xué)生臨床思維和研究能力的提高起到了重要的促進(jìn)作用，更好地發(fā)揮八年制醫(yī)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。

4 注重雙語(yǔ)教學(xué)及臨床科研

發(fā)展八年制高等醫(yī)學(xué)教育的目的在于培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，具備良好的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)思考能力并熟練的運(yùn)用是八年制高等醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容[4]。八年制學(xué)員其自身英語(yǔ)水平較高，其經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)一定的雙語(yǔ)教學(xué)之后更具有一定的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)的積累，對(duì)于這種特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，應(yīng)提高病房英語(yǔ)的使用頻率；但是由于受限于難以于整個(gè)病區(qū)內(nèi)試行英語(yǔ)交接班，主要還是以小組病例討論、查房，臨床病例描述及專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)的閱讀為主要學(xué)習(xí)形式。

另外，八年制醫(yī)學(xué)生不僅要有完善的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)，活躍的創(chuàng)新思維、出色的科研能力，以及對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)強(qiáng)烈的探索精神，更是其必備的素質(zhì)[5]。這些素質(zhì)的培養(yǎng)，很大程度上取決于是否具備扎實(shí)的科研訓(xùn)練，因此加強(qiáng)科研索質(zhì)和能力的訓(xùn)練也是臨床醫(yī)學(xué)八年制專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是必要之舉。對(duì)八年制學(xué)員臨床科研的訓(xùn)練使其在臨床實(shí)踐過(guò)程中牢固樹(shù)立科研意識(shí)，積極思索與臨床實(shí)際問(wèn)題相關(guān)的科研問(wèn)題，并開(kāi)始嘗試與臨床有關(guān)的科研問(wèn)題，如科研入組問(wèn)題，病歷收集總結(jié)等。還可以安排其與骨外科相應(yīng)課題領(lǐng)域負(fù)責(zé)的研究生共同學(xué)習(xí)，提出科學(xué)問(wèn)題、設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案、合理安排時(shí)間、循序漸進(jìn)地進(jìn)行科研實(shí)踐。并要求結(jié)合臨床病例研究，完成臨床文獻(xiàn)綜述或臨床病例分析報(bào)告。期望在臨床中進(jìn)行初步科研工作可以幫助八年制醫(yī)學(xué)生盡快進(jìn)入臨床研究角色，為今后的畢業(yè)課題設(shè)計(jì)確立研究方向打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。形成從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)研究的無(wú)縫式培養(yǎng)。

5 創(chuàng)新臨床實(shí)踐能力考核體系

通常來(lái)說(shuō)，臨床實(shí)踐能力是指醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、臨床基本技能、臨床獨(dú)立工作能力和良好的人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。臨床實(shí)踐能力評(píng)價(jià)是指在系統(tǒng)觀(guān)察的基礎(chǔ)上，對(duì)完成臨床實(shí)踐所必需的能力進(jìn)行測(cè)量，包括為進(jìn)行臨床實(shí)踐所必需的一般技能和對(duì)完成某種特定臨床工作所必需的特殊技能[6]。我校八年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的臨床實(shí)踐考核方法主要以出科考試為主要形式，基于傳統(tǒng)五年制學(xué)員的考核方式其重視理論考核，相對(duì)較忽視技能及臨床思維能力考核；考核內(nèi)容的深度、廣度有待進(jìn)一步提高和擴(kuò)大，對(duì)臨床實(shí)踐能力的考核較易流于形式。結(jié)合我科自身特點(diǎn)，我們嘗試使用標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，簡(jiǎn)稱(chēng)SP)應(yīng)用于八年制學(xué)員臨床實(shí)習(xí)出科考核，事實(shí)證明這種方式不僅能夠恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿病人臨床癥狀、體征和病史，一定程度上有效的解決了八年制學(xué)員的出科考核問(wèn)題[7]。

6 總結(jié)

八年制醫(yī)學(xué)教育對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)是新生事物，由于其開(kāi)辦的時(shí)間不長(zhǎng)，其學(xué)制建設(shè)及培養(yǎng)模式尚處于探索階段，而臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)作為八年制學(xué)員開(kāi)始接觸臨床的關(guān)鍵階段，我們期望通過(guò)對(duì)于八年制臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)員的特點(diǎn)深刻理解，對(duì)其培養(yǎng)目標(biāo)的把握，嚴(yán)密組織，靈活運(yùn)用多種教學(xué)形式，有針對(duì)性的安排設(shè)計(jì)臨床實(shí)習(xí)帶教工作，使學(xué)員不僅具有必備的臨床技能，并使其具有提出、分析和解決問(wèn)題的能力。盡管目前在八年制醫(yī)學(xué)教育中仍存在諸多不足，但是，只要堅(jiān)持以培養(yǎng)能夠適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)的高素質(zhì)臨床醫(yī)師為目標(biāo)，不斷探索，相信八年制醫(yī)學(xué)教育會(huì)不斷成熟，并為我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域培育大量?jī)?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

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