□宋方芳SONG Fang-fang

由于廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用和各種侵入性診療操作的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌（MDRO）日益增多，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染性疾病的發(fā)病率、住院周期、醫(yī)療費(fèi)用及死亡率的增加[1]。MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件頻發(fā)，已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。我院呼吸內(nèi)科患者平均年齡在70歲以上，且普遍應(yīng)用抗生素，部分應(yīng)用激素，免疫力低下，存在醫(yī)院感染暴發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)性。為有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，本科通過對(duì)MDRO感染患者實(shí)施多層次綜合干預(yù)措施，收到良好效果。

多層次行政干預(yù)措施

1.完善各項(xiàng)制度，健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測。監(jiān)測是控制和管理的基礎(chǔ)，多項(xiàng)研究表明，通過建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)可有效降低MDRO感染率[2-3]。我院根據(jù)《院內(nèi)感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等法規(guī)條例，建立了全院專門的三級(jí)醫(yī)院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系，明確了各級(jí)人員的職責(zé)，做到分工明確、上下協(xié)調(diào)，形成醫(yī)院感染管理處指導(dǎo)下，科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，醫(yī)生、護(hù)士共同參與組成的院內(nèi)感染管理質(zhì)控小組。我們充分利用醫(yī)院感染管理系統(tǒng)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)因素進(jìn)行主動(dòng)、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測，掌握各科抗菌藥物使用狀況，臨床標(biāo)本送檢情況等，并向臨床科室報(bào)告細(xì)菌耐藥情況，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而有效減低醫(yī)院感染發(fā)生率和抗菌藥物使用率[4]。

2.重點(diǎn)監(jiān)測，及時(shí)干預(yù)。將呼吸內(nèi)科作為醫(yī)院感染管理監(jiān)控重點(diǎn)科室，對(duì)科內(nèi)年老體弱（年齡＞70歲）、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫力低下（嚴(yán)重營養(yǎng)不良和長期應(yīng)用激素），住院時(shí)間＞30天及應(yīng)用廣譜、高檔抗菌藥物的患者；對(duì)有侵入性檢查治療如氣管切開、插管等患者高度關(guān)注，適時(shí)檢測。醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者或可疑感染患者時(shí)，要及時(shí)正確的采集標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，并將MDRO感染納入危急值報(bào)告管理范圍，檢驗(yàn)人員在發(fā)現(xiàn)MDRO后要進(jìn)行登記并通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)、短信平臺(tái)及電話及時(shí)反饋臨床科室和醫(yī)院感染管理部門，使主管醫(yī)生、護(hù)士第一時(shí)間掌握信息，及時(shí)采取有效隔離措施，同時(shí)院感專職人員立即深入病房監(jiān)督耐藥菌感染患者的消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)[5]，有效控制了MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，防止感染暴發(fā)和流行。

3.加大培訓(xùn)考核的力度和范圍。對(duì)全院醫(yī)生進(jìn)行抗生素使用專項(xiàng)培訓(xùn)，并進(jìn)行考試，考試成績合格者醫(yī)務(wù)科備案并按技術(shù)職稱分別授予一、二、三線抗生素處方權(quán)。同時(shí)，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系，醫(yī)院感染處、藥事處、質(zhì)控處等職能科室可直接與臨床科室和細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室電腦聯(lián)網(wǎng)，迅速、實(shí)時(shí)獲得抗菌藥物使用信息和臨床細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化情況，從而深入了解和掌握臨床醫(yī)生用藥的第一手資料，對(duì)臨床用藥加以指導(dǎo)和約束，定期進(jìn)行分析、總結(jié)和撰寫報(bào)告，進(jìn)行相應(yīng)行政獎(jiǎng)懲措施，有效保障臨床合理用藥。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及清潔工人分批分期進(jìn)行手衛(wèi)生與MDRO知識(shí)專業(yè)培訓(xùn)，科內(nèi)定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核，重點(diǎn)知識(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)新入科醫(yī)護(hù)人員和實(shí)習(xí)生，由科室內(nèi)感染質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，保證相關(guān)知識(shí)和技能人人掌握并落實(shí)到臨床日常工作中。為了加大宣傳力度，我院開展醫(yī)院感染管理宣傳周等活動(dòng)將感染知識(shí)擴(kuò)大至普通患者、陪護(hù)人員及探視人員。通過有效的宣傳、培訓(xùn)和考核，在醫(yī)護(hù)人員中牢固樹立起防控MDRO感染的意識(shí)，并逐步形成一種習(xí)慣。

綜合護(hù)理管理措施

1.感染患者的管理。對(duì)MDRO感染患者實(shí)施嚴(yán)格的隔離措施，首選單間隔離，也可將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間，當(dāng)不能集中相同MDRO感染患者時(shí)，亦可把MDRO患者與獲得MDRO危險(xiǎn)性低、如果感染后引起不良后果危險(xiǎn)性低以及可能只是短時(shí)間住院的病人安置在一起[6]，實(shí)行嚴(yán)格的接觸隔離。在病人的房間門口、病歷、床頭卡和住院病人一覽表處貼上明顯隔離標(biāo)識(shí)，在病歷卡首頁上附有并注明隔離的方式、目的、措施、注意事項(xiàng)等，連續(xù)3次標(biāo)本（間隔時(shí)間大于24小時(shí)）培養(yǎng)陰性后方可解除隔離標(biāo)識(shí)。對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，并安排相對(duì)固定的醫(yī)務(wù)人員，并將高度疑似、確診或定植患者安排在最后進(jìn)行，避免來回走動(dòng)接觸其它物品或患者而造成感染引起暴發(fā)流行。

2.接觸患者人員的管理。簡單洗手或洗手不徹底是目前MDRO傳播的重要途徑。研究表明，通過加強(qiáng)手衛(wèi)生，可降低30%-40%的耐藥菌感染[7]。我院積極改善洗手設(shè)施，病房和相關(guān)部門盡量安裝感應(yīng)式水龍頭，在每個(gè)洗手池張貼六部洗手法示意圖，在病房門口和病房內(nèi)放置免洗消毒液，在接觸患者前后及時(shí)用免洗液洗手，再予流動(dòng)水洗手。接觸MDRO患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，須穿隔離衣，戴手套。作好患者及陪護(hù)、探視人員宣教工作，告知MDRO的危害性及可預(yù)防性，消除不必要的恐慌和抵觸情緒，積極配合隔離措施。在探視上做到定時(shí)間、定人數(shù)，減少探視，并禁止串門。

3.病房環(huán)境衛(wèi)生管理。MDRO隔離病房內(nèi)日常操作所需用物專人專用，并盡量使用一次醫(yī)療性用品。加強(qiáng)病房環(huán)境的清潔、消毒工作，室內(nèi)每日2-3次通風(fēng)，保持病房適宜的溫濕度，每日定時(shí)紫外線照射消毒并記錄。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面每日以含氯消毒劑消毒并檢測含氯消毒劑有效濃度。床尾放置雙層黃色垃圾袋，凡接觸患者的一次性用物或感染性用物均放置于此，不允許帶出病房，黃色垃圾袋每日更換，扎緊后貼上醒目標(biāo)識(shí)送焚燒處理。患者更換下的被服放于雙層黃色垃圾袋扎緊，貼上醒目標(biāo)識(shí)送洗。醫(yī)療廢物放于防滲漏密閉容器運(yùn)送，針頭、刀片、藥瓶等損傷性醫(yī)療廢物放于專用利器盒內(nèi)，統(tǒng)一回收焚燒處理，患者標(biāo)本用密閉容器運(yùn)送[8]。患者去其他科室進(jìn)行檢查、治療或轉(zhuǎn)科，提前通知相關(guān)科室做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，患者出院或轉(zhuǎn)科后立即進(jìn)行終末消毒，有效防止感染的擴(kuò)散。

4.呼吸道護(hù)理管理。我科檢出的MDRO均來自送檢的痰液標(biāo)本，而MDRO感染患者多合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，排痰能力差甚至喪失，須重視和加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。采取有利于呼吸道通暢的體位，在病情和體力許可情況下，盡量取半臥位或坐位，每日予肺部叩打1-2次，同時(shí)指導(dǎo)患者有效咳嗽，操作時(shí)注意觀察患者面色、呼吸等情況，防止因肺部叩打發(fā)生意外。平時(shí)鼓勵(lì)患者多做床上主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，定時(shí)翻身，還可每日化痰藥物霧化吸入等促進(jìn)排痰。床邊備吸痰器，必要時(shí)吸痰，吸痰要按操作規(guī)范執(zhí)行，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)及消毒隔離措施，動(dòng)作輕柔，以減少對(duì)粘膜的損傷。做好口腔護(hù)理，一天三次，進(jìn)食前后予漱口，定期做口腔細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果可予口腔局部用藥，減少口腔細(xì)菌的定植。

5.抗菌藥物的管理。臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥，合理實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，掌握抗菌藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格把握合理用藥時(shí)間，密切觀察藥物不良反應(yīng)，并嚴(yán)格按正確方法采集標(biāo)本送檢，提高標(biāo)本送檢率和藥敏試驗(yàn)率，以利醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果選擇和及時(shí)調(diào)整使用抗菌藥物，使抗菌藥物臨床應(yīng)用更加合理、安全。

討論

MDRO感染是醫(yī)院感染管理中的難題之一，不僅治療困難，防控也很困難。呼吸內(nèi)科病房危重癥、老年患者多，合并有慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、惡性腫瘤和糖尿病等原發(fā)疾病，免疫力低下，住院時(shí)間長，普遍應(yīng)用廣譜抗生素及接受各種侵入性操作，已是MDRO的高發(fā)科室，住院患者已成為感染監(jiān)控的重點(diǎn)人群[9]。我科通過多層次行政干預(yù)措施和針對(duì)MDRO感染患者的綜合護(hù)理管理措施，使感染得到有效控制，未發(fā)生MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，保障了患者的安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

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2 同俏靜，趙鋒，王文元，等.對(duì)醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的調(diào)查及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(5)：356-358

3 朱愛萍，朱彥，王新民，等.多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控措施[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012,31(20)：175-176

4 蔣景華.醫(yī)院信息化感染管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用[J].中國消毒學(xué)雜志，2012,29(2)：170-171

5 雷鳳仙，楊妮娜，蘇敏，等.加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，保障患者醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009,19(23)：3234-3235

6 吳凡，吳安華編譯.美國HICPAC醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)多重耐藥菌管理指南（2006）[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008,18(4)：1

7 胡秀瓊，陸曉華.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(19)：4097-4099

8 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì).醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T311-2009）附錄G（常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施）[Z].2009：53

9 付艷霞，馮月梅.綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染患者的臨床調(diào)查[J].中國消毒學(xué)雜志，2012,29(2)：115-119