屠 昕TU Xing 阮淼琴RUAN Miao-qin 蘇巧丹SU Qiao-dan 俞燕麗YU Yan-li

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胰島素泵是對(duì)人體輸注胰島素的裝置，能夠模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，根據(jù)血糖波動(dòng)情況按照機(jī)體需要進(jìn)行個(gè)體化的程序化設(shè)置，自動(dòng)24小時(shí)持續(xù)向體內(nèi)輸注微量胰島素，餐前再按照需要輸注負(fù)荷量，使血糖得以穩(wěn)定控制[1]。精細(xì)化管理是對(duì)每一個(gè)過(guò)程進(jìn)行精細(xì)化，是一個(gè)管理制度化、考核程序化、工作系統(tǒng)化、行為規(guī)范化、操作標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)管理，符合胰島素泵治療管理復(fù)雜、要求嚴(yán)謹(jǐn)、涉及面廣泛的特點(diǎn)[2]。我科于2012年5月開始對(duì)胰島素泵進(jìn)行精細(xì)化管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料。選擇本科住院實(shí)施精細(xì)化管理前200例和精細(xì)化管理后200例佩戴胰島素泵治療的患者。兩組均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病專家咨詢委員會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。我科有胰島素泵美國(guó)Minimed508型2臺(tái)，Minimed712型中文泵4臺(tái)，韓國(guó)丹納泵2臺(tái)。

2.方法

2.1 建立胰島素泵管理制度。（1）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度。設(shè)立病房護(hù)士班班雙人管理，一名護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)量的設(shè)置，餐前大劑量的注射及各種報(bào)警的處理，另外一名護(hù)士進(jìn)行核對(duì)后，將各種數(shù)據(jù)記錄在專用胰島素泵專用記錄本上[3]。通過(guò)雙人管理，可以杜絕因核對(duì)不當(dāng)而造成輸注劑量的錯(cuò)誤。（2）對(duì)胰島素泵按照規(guī)格型號(hào)分別進(jìn)行編號(hào)[4]，美敦力712泵分別編為(712-A、712-B、712-C、712-D)，美敦力508泵分別編號(hào)(508-A、508-B)，丹納泵分別編為(D-1、D-2)。（3）建立胰島素泵使用登記本，記錄床號(hào)、姓名、住院號(hào)、開始使用日期、泵的型號(hào)、停止日期、護(hù)士簽名。并在護(hù)理動(dòng)態(tài)欄上注明使用胰島素泵患者的床號(hào)，使每位護(hù)士可以一目了然知道哪幾位患者在使用胰島素泵。（4）胰島素泵是貴重儀器，做到班班清點(diǎn)，上鎖；運(yùn)用5常法對(duì)胰島素泵及耗材進(jìn)行保管。購(gòu)買帶有抽屜的儲(chǔ)物柜，每種胰島素泵的耗材都不同，儲(chǔ)物柜抽屜外貼標(biāo)識(shí)分類放置，避免取錯(cuò)拆開而造成耗材的浪費(fèi)。（5）嚴(yán)格落實(shí)交接班制度。班班進(jìn)行床頭交接，觀察胰島素泵輸注部位有無(wú)紅腫、皮膚有無(wú)過(guò)敏、有無(wú)滲血滲液；查看胰島素泵的運(yùn)行是否正常、輸注管路有無(wú)扭曲堵塞；檢查上一班輸注的餐前大劑量是否正確，查看剩余液量等。（6）制定胰島素泵每日護(hù)理流程。晨間責(zé)任班檢查泵的情況（運(yùn)行、剩余藥量、電量、輸注部位）→責(zé)任班對(duì)使用中患者進(jìn)行安全使用宣教、了解用泵后感受→輔班執(zhí)行中、晚餐餐前大劑量→責(zé)任班復(fù)核實(shí)際輸入大劑量→責(zé)任班記錄泵運(yùn)行狀態(tài)并與夜班交班→夜班巡視病房檢查泵運(yùn)行情況→夜班執(zhí)行早餐前大劑量并復(fù)核實(shí)際輸入大劑量、晨間交接運(yùn)行。

2.2 加強(qiáng)安全管理。（1）為確?；颊叩陌踩瑢?duì)使用胰島素泵的患者均按一級(jí)護(hù)理的要求對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，每小時(shí)巡視胰島素泵的運(yùn)行情況。（2）嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)，帶泵期間每日監(jiān)測(cè)血糖8次，即三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨2點(diǎn)，警惕帶泵期間出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)。告知監(jiān)測(cè)血糖的意義、重要性，以取得患者的配合。（3）帶泵期間不得擅自外出，以免發(fā)生意外。（4）胰島素泵操作程序流程圖及常見的報(bào)警處置制作成冊(cè)，剛好可以放在口袋里供護(hù)士隨手翻閱學(xué)習(xí)。（5）妥善固定。胰島素泵針頭用6*7cm的3M敷貼外敷，泵外套保護(hù)套；定制可以掛在脖子上的袋子，把胰島素泵裝在袋子內(nèi)，可以避免管路的滑脫。

2.3 制作圖文并茂的溫馨提示卡。將此卡掛在患者的床旁，以及時(shí)提醒醫(yī)生護(hù)士及護(hù)工此患者正在使用胰島素泵降糖治療，請(qǐng)注意！溫馨提示卡上內(nèi)容有：（1）什么是胰島素泵；（2）胰島素泵治療的優(yōu)勢(shì)；（3）佩戴胰島素泵時(shí)的注意事項(xiàng)，如：在胰島素泵治療過(guò)程中出現(xiàn)心慌、出汗、心悸、乏力時(shí)，有可能發(fā)生了低血糖反應(yīng)，此時(shí)請(qǐng)及時(shí)按鈴聯(lián)系護(hù)士為您監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)進(jìn)行處理。使用胰島素泵時(shí)不要取下保護(hù)皮套，禁止帶泵進(jìn)行CT、核磁共振及其它放射線檢查，以免損壞儀器，如需檢查，請(qǐng)讓護(hù)士為您取下胰島素泵；帶泵期間如發(fā)現(xiàn)泵發(fā)出聲音或振動(dòng)應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士檢查原因；如發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫、漏液及任何不適，請(qǐng)立即告訴護(hù)士；翻身或行走時(shí)請(qǐng)保護(hù)好胰島素泵管路，防止拉扯和滑脫；帶泵期間不要隨意按壓胰島素泵上的任意按鈕，避免造成誤操作；避免胰島素泵在高于40℃或低于0℃的環(huán)境中；帶泵期間如要洗澡，請(qǐng)告訴護(hù)士，通過(guò)快速分離器為您暫時(shí)分離胰島素泵。

2.4 做好健康教育工作。置泵前與患者進(jìn)行充分溝通，講解安裝胰島素泵治療的目的，講解胰島素泵的工作原理、安全性、優(yōu)越性及方便性，逐項(xiàng)講解溫馨提示卡上的內(nèi)容，以消除患者的顧慮，確保泵的使用安全。

2.5 加強(qiáng)護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)。為了體現(xiàn)?？铺厣吞嵘o(hù)士的業(yè)務(wù)能力，自2012年5月起開始由護(hù)士安裝胰島素泵和進(jìn)行劑量的調(diào)試。為此定期對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行胰島素泵的規(guī)范化培訓(xùn)顯得尤為重要。每月一次邀請(qǐng)胰島素泵的專業(yè)人士或醫(yī)生為護(hù)士進(jìn)行胰島素泵在操作、維護(hù)和保養(yǎng)方面等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，以及胰島素泵報(bào)警的處理方法，提高護(hù)理人員操作及對(duì)異常狀況處理的能力。

2.6 撤泵后的管理。停胰島素泵治療，由輔班護(hù)士在登記本上記錄停止時(shí)間，按照胰島素泵培訓(xùn)要求撤泵后立即把基礎(chǔ)率都調(diào)零，再撤出儲(chǔ)藥器，以免引起待機(jī)時(shí)出現(xiàn)低藥液量報(bào)警，消耗電池能量。按醫(yī)院院感的要求對(duì)胰島素泵的外套和袋子進(jìn)行消毒處理。

3.觀察指標(biāo)。觀察精細(xì)化管理前后帶泵進(jìn)入核磁共振室、管路脫出、管路堵塞、耗材的浪費(fèi)等不良事件發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間療效采用Ridit分析；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

結(jié)果

實(shí)施精細(xì)化管理前后不良事件發(fā)生情況見表1。

表1 管理前后胰島素泵不良事件的比較

討論

胰島素泵是一種精密的儀器，價(jià)格昂貴，如因管理不當(dāng)造成儀器損壞將對(duì)醫(yī)院造成很大的經(jīng)濟(jì)損失。在精細(xì)化管理前有1例因護(hù)士交接不清，護(hù)理員又處于新舊交替對(duì)患者的治療情況不熟悉，讓佩戴胰島素泵的患者進(jìn)行核磁共振檢查，結(jié)果造成了胰島素泵的損壞。這不僅延誤了患者的治療而影響血糖的穩(wěn)定，同時(shí)因維修時(shí)間的不確定影響了胰島素泵的使用，從而給科室和醫(yī)院造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。管路脫出多因固定不妥當(dāng)或因患者躁動(dòng)、意識(shí)不清、翻身等原因有關(guān)。雖經(jīng)過(guò)改進(jìn)但管路脫出的例數(shù)下降不是很明顯，為此在今后的工作中我們還要不斷思索創(chuàng)新，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。針頭留置時(shí)間的長(zhǎng)短和管路堵塞有關(guān)，通過(guò)加強(qiáng)巡視觀察，規(guī)范病房胰島素泵使用天數(shù)，使管路堵塞的例數(shù)明顯下降。三種胰島素泵的耗材均不同，包括儲(chǔ)藥器、針頭、軟管、貼膜等，特別是儲(chǔ)藥器的外形很相似，在改進(jìn)前因放置雜亂無(wú)章，護(hù)士張冠李戴5例，造成耗材的浪費(fèi)。改進(jìn)后因?yàn)閮?chǔ)物箱標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，未發(fā)生因拿錯(cuò)而造成耗材的浪費(fèi)。

精細(xì)化管理是一個(gè)全面化的管理。護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾曾指出：“護(hù)理本身就是一項(xiàng)最精細(xì)的藝術(shù)[5]。本研究表明，通過(guò)精細(xì)化管理，建立胰島素泵管理制度，規(guī)范胰島素泵的操作流程，細(xì)化胰島素泵的交接班內(nèi)容，加強(qiáng)安全管理和護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，使護(hù)理工作有章可循，使胰島素泵的使用安全有效的進(jìn)行。通過(guò)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，有效的防止因輸注障礙及輸注部位異常而造成患者治療的延誤，從而提高了佩戴胰島素泵患者的護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

1 魯瓊，彭六保.胰島素泵的臨床應(yīng)用及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究前景[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2009,14(8)：946-949

2 郭金鳳，梁麗珍，梁海英.精細(xì)化管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2005,19(11C)：2524

3 胡祝紅，羅艷，祝亞男.胰島素泵在臨床應(yīng)用中的安全性管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007,22(14)：1297

4 李玉萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在內(nèi)分泌科胰島素泵管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(36)：213

5 呂麗雪，劉俊卿，吳彩勤.多數(shù)量多品牌胰島素泵在臨床應(yīng)用中的護(hù)理安全管理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005,21(6)：27-28