陳 波 CHEN Bo 張喜紅 ZHANG Xi-hong 陳賽貞 CHEN Sai-zhen* 蘇滄桑 SU Cang-sang

縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一，是有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要途徑。2012年1月召開的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺表示，爭(zhēng)取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性。根據(jù)《浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱“意見”)[1]的要求，我市的兩個(gè)縣作為首批試點(diǎn)縣于2012年7月起實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成政策，醫(yī)院的用藥(中藥飲片除外)全部按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制。本文就我市實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣的4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(兩家綜合性醫(yī)院、兩家中醫(yī)醫(yī)院)從2012年1-6月(實(shí)施前)、7-12月(實(shí)施后第一期)和2013年1-6月(實(shí)施后第二期)的三個(gè)階段的醫(yī)院藥品(不含中藥飲片)采購(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，剖析實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革后醫(yī)院的用藥現(xiàn)狀及存在的問題，為我國(guó)公立醫(yī)院改革提供借鑒。

資料與方法

根據(jù)浙江省藥械采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)我市試點(diǎn)縣4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年1月至2013年6月期間的藥品采購(gòu)信息(不含中藥飲片)和其中的基本藥物采購(gòu)信息，利用Excel軟件對(duì)藥品類別、藥品名稱、數(shù)量、金額、生產(chǎn)廠家等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥品類別：參照《國(guó)家基本藥物目錄》(2009年版)[2]和《新編藥物學(xué)》（第16版)[3]的分類方法，對(duì)上述文獻(xiàn)未收載的藥品，根據(jù)說明書結(jié)合臨床用藥習(xí)慣確定。

結(jié)果

我市試點(diǎn)縣實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革工作一年來，實(shí)施后(第一期)較實(shí)施前醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入環(huán)比增長(zhǎng)1.1%，實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前同比增幅較大為7.84%，其中藥品總收入實(shí)施后較實(shí)施前有明顯回落，分別下降11.02%和5.08%。從省藥械采購(gòu)平臺(tái)的藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)分析，藥品總采購(gòu)額(不含中藥飲片)略有增加，但不明顯，同期比較增幅為2.26%，其中基本藥物增長(zhǎng)較快，同期增幅為32.71%，詳見表1；中成藥和中藥注射劑的使用尤為突出，穩(wěn)穩(wěn)占據(jù)醫(yī)院省平臺(tái)藥品采購(gòu)和基本藥物采購(gòu)的前2位，從實(shí)施后第二期的占比數(shù)據(jù)看，在表2的醫(yī)院總藥品使用分析表中成藥和中藥注射劑的占比分別為10.66%和9.78%，在表3醫(yī)院基本藥物使用分析表中占比分別為27.9%和21.6%，這兩類藥品在基本藥物使用中占比更為明顯，詳見表2、表3。

表1 實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革前后藥品采購(gòu)情況分析 金額：萬元

表2 總藥品按類別統(tǒng)計(jì)采購(gòu)額前10位分析（不含中藥飲片） 金額：萬元

表3 基藥按類別統(tǒng)計(jì)采購(gòu)額前10位分析（不含中藥飲片） 金額：萬元

討論

1.公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施辦法。《意見》要求以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)，采取“一減一調(diào)一補(bǔ)”，以及調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策等方式為保障。一是取消藥品加成政策：所有藥品(中藥飲片除外)實(shí)行零差率銷售，嚴(yán)格控制藥品金額占業(yè)務(wù)總收入的比重。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策：按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)，調(diào)價(jià)總量不超過藥品差價(jià)總量的90%，以不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)為原則。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和支付方式：實(shí)行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，同時(shí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的制約與激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用尤其是過度用藥的制約作用。四是完善財(cái)政補(bǔ)助政策[4]。

2.取得的成效

2.1 人民群眾“看病難、看病貴”的問題有所緩解。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作是實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革的內(nèi)容之一，要求醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)必須通過省藥械采購(gòu)平臺(tái)集中統(tǒng)一采購(gòu)，并按進(jìn)貨價(jià)格(既全省統(tǒng)一中標(biāo)采購(gòu)價(jià))實(shí)行零差率銷售，從此醫(yī)院藥品從原來的利潤(rùn)收益來源變成了純成本支出的一部分，這樣可以最直接有效地遏制公立醫(yī)院的逐利行為，勢(shì)必要求醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)模式，注重內(nèi)涵發(fā)展。

試點(diǎn)縣公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施一年來，隨著改革的不斷深入，醫(yī)保政策的不斷完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益，人民群眾“看病難、看病貴”的問題已有所緩解，尤其是“看病貴”問題從表1試點(diǎn)縣醫(yī)院的數(shù)據(jù)能夠很好的體現(xiàn)，一方面人民群眾在零差率政策下獲得最直接的利益，2012年7月至2013年6月底實(shí)現(xiàn)藥品讓利達(dá)4059萬元；另一方面通過落實(shí)基本藥物制度、規(guī)范醫(yī)生處方行為，限制大處方，避免醫(yī)生亂用藥、濫用藥，也讓人民群眾間接受益，實(shí)施后（第二期）與實(shí)施前同期進(jìn)行比較，試點(diǎn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入與藥品總收入呈現(xiàn)逆向增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)為7.84%，藥品總收入增長(zhǎng)為-5.08%，藥占比從41.14%下降到36.21%，藥品使用已趨于回落下降。

2.2 醫(yī)院基本藥物使用呈現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)?；舅幬锸侵高m應(yīng)我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，其特征是安全、必需、有效、價(jià)廉[2]。從表1我們明顯的看到了醫(yī)院用藥呈現(xiàn)平穩(wěn)下降的態(tài)勢(shì)，另一方面從醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的細(xì)分來看，其中基本藥物的使用卻實(shí)現(xiàn)大幅度提升，第一期基本藥物采購(gòu)額與實(shí)施前的環(huán)比上升16.81%，使用品種數(shù)相對(duì)變化不大，僅上升0.9%；而第二期與實(shí)施前的同期比較基本藥物的采購(gòu)額上升了32.71%，使用品種數(shù)上升9.87%，基本藥物采購(gòu)額占比從實(shí)施前的14.05%增加到18.24%以上，基本藥物在醫(yī)院的使用比重進(jìn)一步提升?；舅幬锏氖褂门c醫(yī)院總用藥呈現(xiàn)明顯的兩極分化情況，說明隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深入，醫(yī)院用藥已趨合理，另外隨著國(guó)家基本藥物的不斷深化，醫(yī)院和社會(huì)媒體對(duì)國(guó)家基本藥物制度宣傳力度的不斷加強(qiáng)，強(qiáng)化了公眾對(duì)基本藥物的認(rèn)知，基本藥物的功效得到了醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可。

3.醫(yī)院用藥存在的問題

3.1 抗菌藥物的使用持續(xù)高位。抗菌藥物的使用涉及到臨床各專業(yè)，屬應(yīng)用最廣泛、品種繁多，如果不加以規(guī)范極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥產(chǎn)生的一大類藥物。衛(wèi)生部于2012年4月24日發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和專業(yè)性質(zhì)的不同，具體規(guī)定了醫(yī)院抗菌藥物品種數(shù)、醫(yī)生的處方行為，并落實(shí)了監(jiān)管責(zé)任和處罰規(guī)定，于2012年8月1日起正式實(shí)施，被稱為“史上最嚴(yán)限抗令”。但從表2分析看，試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施后(第二期)和實(shí)施前比較略有企穩(wěn)，抗菌藥物采購(gòu)金額幾乎沒有增長(zhǎng)，僅增長(zhǎng)了0.25%，相對(duì)總藥品采購(gòu)金額的增長(zhǎng)低了2個(gè)百分比，但其占比始終排在第一位，且持續(xù)高位，分別達(dá)到了31.12%、30.34%和30.51%。在表3基本藥物的使用中抗菌藥物相對(duì)有所改善，每期均排名在第六位，占比分別是7.6%、4.8%和5.2%，實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前增幅為-8.0%。

3.2 中藥注射劑和中成藥的使用有待規(guī)范。2009年8月，國(guó)家衛(wèi)生部公布我國(guó)第5版《國(guó)家基本藥物目錄》，該目錄共包含307種藥品，其中中成藥有六大類102種，品種占比為33.22%[6]。從表3試點(diǎn)縣醫(yī)院基本藥物采購(gòu)情況來看，中藥注射劑和中成藥采購(gòu)額排名在前三位，實(shí)施過程的三個(gè)階段中兩者的占比分別為35.2%、48.4%和49.5%，已達(dá)到了基本藥物采購(gòu)的一半，實(shí)施后(第一期)的增幅為60.6%，實(shí)施后(第二期)同期增幅為86.9%，遠(yuǎn)超基本藥物的總體增幅16.8%和32.7%。

3.3 大輸液的管理有待加強(qiáng)。國(guó)家發(fā)改委副主任朱之鑫表示，2010年中國(guó)輸液用了104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平[7]，說明我國(guó)大輸液的濫用已相當(dāng)嚴(yán)重，管理急待加強(qiáng)。從表2、表3看試點(diǎn)縣醫(yī)院的大輸液的使用趨向回落，經(jīng)省采購(gòu)平臺(tái)的總采購(gòu)額和基本藥物采購(gòu)額統(tǒng)計(jì)，實(shí)施后(第二期)較實(shí)施前分別回落了5.38%和10.1%，其采購(gòu)占比也在穩(wěn)步下降，從表3基本藥物的采購(gòu)數(shù)據(jù)分析，實(shí)施過程中每一階段的占比分別為24.3%、21.6%和16.5%，但其總體使用量仍然很大，在表2、表3采購(gòu)額前十的排名中均有大輸液的位置存在，而且相對(duì)在基本藥物使用中占比更加靠前。

總體而言，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣實(shí)施改革取消藥品加成一年來，醫(yī)院用藥趨于合理，藥占比逐步回落，基本藥物的使用進(jìn)一步提高，人民群眾“看病貴”問題有所緩解，但在用藥結(jié)構(gòu)方面還有待完善，尤其是抗菌藥物、中成藥、大輸液的使用應(yīng)加強(qiáng)管理。醫(yī)院應(yīng)通過處方點(diǎn)評(píng)等方式建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥更規(guī)范合理。

1 浙江省人民政府辦公廳.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(浙政辦發(fā)〔2011〕101號(hào)）[S].2011-9-7

2 國(guó)家衛(wèi)生部．國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）（衛(wèi)生部令第69號(hào)）[S].2009-8-18

3 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1

4 楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的進(jìn)展、挑戰(zhàn)與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013,6(3)：1-4

5 國(guó)家衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）[S].2012-04-24

6 王莉，張川，袁強(qiáng)，等.我國(guó)和WHO基本藥物目錄2009年版比較分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009,9(11)：1173-1184

7 吳志清.過度用藥危及國(guó)人健康 2009年人均“被輸液”8瓶[N].人民網(wǎng).http：//nb.people.com.cn/GB/200874/13579054.html，2012-12-25