於文麗，吳小燕，李曉寧，葉燕青，雷 紅，范靜怡

(武漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第二臨床學(xué)院：A.內(nèi)科學(xué)教研室；B.教學(xué)辦公室，湖北 武漢 430071)

社區(qū)醫(yī)學(xué)融合內(nèi)科學(xué)構(gòu)建新型臨床教學(xué)模式的探索

於文麗A，吳小燕A，李曉寧A，葉燕青B，雷 紅B，范靜怡B

(武漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第二臨床學(xué)院：A.內(nèi)科學(xué)教研室；B.教學(xué)辦公室，湖北 武漢 430071)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)促進(jìn)全人類健康的醫(yī)生，使其既要有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要有對(duì)疾病預(yù)防及健康管理的能力。本文分析了現(xiàn)行的本科生臨床教學(xué)模式存在不足，探索將社區(qū)醫(yī)學(xué)融合內(nèi)科學(xué)構(gòu)建新型臨床教學(xué)模式，提高學(xué)生臨床綜合能力，以期滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。

醫(yī)學(xué)教育；社區(qū)醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐；教學(xué)模式

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的必經(jīng)階段，也是綜合訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床技能、職業(yè)素養(yǎng)與創(chuàng)新能力的一個(gè)重要階段，科學(xué)的臨床教學(xué)模式在培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才方面起著十分重要的作用。有關(guān)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)66.7%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞對(duì)自己將來(lái)的工作有很大影響，這說(shuō)明大部分的實(shí)習(xí)醫(yī)師是渴求上進(jìn)的，只要方法科學(xué)，可明顯提高臨床教學(xué)質(zhì)量。本文分析了現(xiàn)行內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)模式的不足，探索將社區(qū)醫(yī)學(xué)融合內(nèi)科學(xué)構(gòu)建新型臨床教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出具備職業(yè)勝任力的醫(yī)學(xué)人才。

1 內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)有模式存在的問(wèn)題

1.1 臨床教學(xué)模式局限性

1992年世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生人力開(kāi)發(fā)教育處Boelen博士提出了“五星級(jí)醫(yī)生”[2]的概念，1999年制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”[3]，均確定醫(yī)生不只是診療疾病，更應(yīng)承擔(dān)健康教育的任務(wù)，主動(dòng)、有效地增強(qiáng)群體的健康保護(hù)意識(shí)，能參與社區(qū)保健決策，平衡與協(xié)調(diào)個(gè)人、社區(qū)和社會(huì)對(duì)衛(wèi)生保健的需求。21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)于2010年12月在《柳葉刀》雜志提出未來(lái)的醫(yī)學(xué)教育要求[4]，所有醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才都應(yīng)掌握運(yùn)用知識(shí)、批判性思維和注重倫理行為的能力。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，既要培養(yǎng)其專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床操作技能以及一定的實(shí)踐能力，還需培養(yǎng)為患者和人群服務(wù)、與人溝通、關(guān)懷他人和管理疾病的能力。

一直以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育的著眼點(diǎn)放在疾病診治方面，因此，傳統(tǒng)的完全依賴教學(xué)醫(yī)院的臨床實(shí)踐教學(xué)方式，注重基本理論、基本知識(shí)和床邊診療技術(shù)的訓(xùn)練，為醫(yī)學(xué)生提供了理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)場(chǎng)所，其作用是不用置疑的。但是，這種模式容易忽略對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床職業(yè)勝任力的培養(yǎng)，尤其是社區(qū)保健能力、意識(shí)及慢性病管理能力的培養(yǎng)，社區(qū)實(shí)踐教學(xué)幾乎為零，使醫(yī)學(xué)生自我保健、家庭保健和社區(qū)保健方面了解甚少，醫(yī)學(xué)生多數(shù)缺乏公共衛(wèi)生觀念，缺乏預(yù)防為主和群體觀念。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生要求的轉(zhuǎn)變，暴露出傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式的局限性。

1.2 臨床教學(xué)資源局限性

師資力量不足。教學(xué)醫(yī)院臨床教師在醫(yī)院中不僅是一名教師，更是一名醫(yī)務(wù)工作者，并且需要完成科研任務(wù)，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛屢屢發(fā)生、醫(yī)鬧現(xiàn)象不斷涌現(xiàn)，致使醫(yī)務(wù)人員面臨的壓力和風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，如何在完成繁忙醫(yī)療及科研工作的同時(shí)，高質(zhì)量地完成臨床教學(xué)任務(wù)并不是每一位臨床教師都可以做到的。目前，我國(guó)大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院臨床教師接受的均是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，關(guān)于社區(qū)保健及慢性病管理方面的教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，使得內(nèi)科學(xué)現(xiàn)行臨床教學(xué)關(guān)注的重點(diǎn)仍為實(shí)踐技能學(xué)習(xí)，例如：病歷規(guī)范化書寫、體格檢查、病歷匯報(bào)、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本功訓(xùn)練。醫(yī)患溝通能力以及相關(guān)的法律法規(guī)學(xué)習(xí)通常停留在理論授課及學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中觀摩感悟，關(guān)于社區(qū)保健、慢性病管理能力及群體健康保護(hù)意識(shí)的培養(yǎng)幾乎為零。

教學(xué)病種不足。教學(xué)醫(yī)院每天面臨大量從各基層轉(zhuǎn)診的危急重癥患者，醫(yī)學(xué)生從急性病診治中獲得的知識(shí)、技能和態(tài)度并不完全適用于慢性病的評(píng)估和管理，這個(gè)矛盾隨著醫(yī)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作而凸顯出來(lái)。處理急、慢性病的策略完全不同，比如對(duì)于急性疾病強(qiáng)調(diào)的是病人的疾病及其對(duì)疾病的診斷和治療。相比較而言，對(duì)于慢性病則更加強(qiáng)調(diào)患病的人和對(duì)病人的評(píng)估與管理，評(píng)估是一個(gè)比診斷含義更寬廣的概念，包含了對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)以及構(gòu)成健康危害狀態(tài)的其他因素的綜合評(píng)價(jià)。

2 社區(qū)實(shí)踐教學(xué)融合內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)模式的必要性

社區(qū)醫(yī)學(xué)是確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康問(wèn)題的一門科學(xué)，是以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)、預(yù)防為導(dǎo)向服務(wù)的學(xué)科，是以社區(qū)為立足點(diǎn)，關(guān)注常見(jiàn)病、多發(fā)病，應(yīng)用人類學(xué)、流行病學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的方法和技術(shù)，以達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康的目的。

2.1 社區(qū)實(shí)踐教學(xué)補(bǔ)充內(nèi)科臨床教學(xué)資源不足

社區(qū)醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院的服務(wù)目標(biāo)、對(duì)象、診斷依據(jù)、治療措施及預(yù)后評(píng)估均不相同。社區(qū)醫(yī)院更多接觸常見(jiàn)病、多發(fā)病，更多依賴臨床癥狀、體征、體格檢查作出診斷、鑒別診斷，對(duì)常見(jiàn)急癥的處理原則和院前急救的基本知識(shí)要求較高；對(duì)慢性疾病的管理、預(yù)防有更多經(jīng)驗(yàn)，可使學(xué)生樹(shù)立預(yù)防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，為將來(lái)在?？漆t(yī)療實(shí)踐過(guò)程中開(kāi)展全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性服務(wù)打好知識(shí)、能力、素質(zhì)基礎(chǔ)；社區(qū)醫(yī)院的危重癥患者相對(duì)較少，醫(yī)患關(guān)系比較融洽，患者往往樂(lè)于配合教學(xué)工作，學(xué)生可以獲得很多親自動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，其實(shí)習(xí)效果遠(yuǎn)非模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人所能達(dá)到。

2.2 促使醫(yī)學(xué)生綜合能力提高

臨床教學(xué)需全方位接觸臨床，早起臨床教學(xué)階段以社區(qū)醫(yī)院為主，教學(xué)醫(yī)院補(bǔ)充，進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、醫(yī)患溝通和交流技巧等訓(xùn)練。結(jié)合社區(qū)病例、病種特點(diǎn)，將內(nèi)科學(xué)中部分常見(jiàn)病、老年病、慢性病以及惡性腫瘤等病例的學(xué)習(xí)及管理放到社區(qū)進(jìn)行；而對(duì)內(nèi)科學(xué)中的危重、急癥病的診療常規(guī)以及醫(yī)院醫(yī)療常規(guī)、日常工作常規(guī)等技能的掌握、熟悉和了解安排在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行。目前，我國(guó)多所醫(yī)學(xué)院校嘗試社區(qū)醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)醫(yī)院相結(jié)合[5-6]，我國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)本科生實(shí)行2周社區(qū)實(shí)習(xí)，90%以上的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)有助于了解我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，有助于增強(qiáng)對(duì)慢性病和三級(jí)預(yù)防觀念的理解，有助于培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、健康宣教能力和動(dòng)手操作能力。

社區(qū)醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院、臨床技能培訓(xùn)中心強(qiáng)化訓(xùn)練相結(jié)合的臨床實(shí)踐教學(xué)模式可使臨床理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，既有利于訓(xùn)練臨床思維及技能，也有利于提高溝通技能、信息獲取與管理能力、職業(yè)態(tài)度與法規(guī)知識(shí)、危急重癥病人的確認(rèn)和救治等方面的能力，成為合格的醫(yī)學(xué)人才。

3 社區(qū)醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院相結(jié)合的臨床教學(xué)模式的實(shí)踐

從2009年9月起，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院與美國(guó)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作進(jìn)行的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，對(duì)新入校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)行臨床病理生理及治療(Clinical pathophysiology and therapeutics，CPPT)教學(xué)模式，理論學(xué)習(xí)階段結(jié)束后，總結(jié)發(fā)現(xiàn)學(xué)生綜合素質(zhì)明顯提高。目前這些學(xué)生已進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段，作者借助教學(xué)改革的契機(jī)，結(jié)合本院具體情況，探索了構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院相結(jié)合的臨床教學(xué)模式。

3.1 建立社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地，培養(yǎng)基地骨干教師

采用衛(wèi)生主管部門與教研室推薦相結(jié)合的方式確定了7個(gè)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地，并組織教學(xué)基地的主管領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)秘書、骨干師資進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括教學(xué)基地管理制度、本科生實(shí)習(xí)管理制度、全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀、社區(qū)師資培養(yǎng)、社區(qū)基地建設(shè)、全科社區(qū)師資應(yīng)具備的基本素質(zhì)和能力等內(nèi)容。學(xué)校根據(jù)社區(qū)實(shí)踐教學(xué)基地的規(guī)模和師資情況，在每個(gè)教學(xué)基地安排5-15名學(xué)生。

3.2 制定教學(xué)計(jì)劃及考核方式

將社區(qū)實(shí)習(xí)作為畢業(yè)實(shí)習(xí)的部分內(nèi)容，每名學(xué)生到社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)2周，根據(jù)臨床基礎(chǔ)技能(問(wèn)診、體格檢查)、臨床資料分析能力、臨床溝通能力、實(shí)際解決問(wèn)題能力、臨床科研能力五方面制定教學(xué)內(nèi)容。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容制定考核方式，開(kāi)放式考核方式為主，采用現(xiàn)場(chǎng)考察、調(diào)查報(bào)告、臨床資料分析、實(shí)習(xí)體會(huì)等方式。帶教教師應(yīng)熟悉每次實(shí)踐的目的、內(nèi)容，本校教師定期與社區(qū)教師聯(lián)系，現(xiàn)場(chǎng)共同做好實(shí)習(xí)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，檢查并考核學(xué)生學(xué)習(xí)情況，以提高社區(qū)實(shí)踐的帶教質(zhì)量。

3.3 教學(xué)形式多樣性，提高學(xué)生積極性

以講座形式開(kāi)展社區(qū)健康教育與衛(wèi)生宣傳工作，促使學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、收集醫(yī)學(xué)資料及提高表達(dá)能力；參與流行病學(xué)調(diào)查與預(yù)防接種工作，學(xué)習(xí)如何與社區(qū)人群進(jìn)行交往、如何收集調(diào)查資料及統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查資料；參與社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的門診及預(yù)防保健工作，查閱社區(qū)居民健康檔案，居民常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的門診及預(yù)防接種卡片等資料；運(yùn)用社區(qū)醫(yī)學(xué)理論發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民常見(jiàn)衛(wèi)生問(wèn)題，了解社區(qū)居民健康狀況及影響因素，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法為社區(qū)居民解決衛(wèi)生問(wèn)題，提高醫(yī)學(xué)生作為“醫(yī)生”的職業(yè)榮譽(yù)感。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)生職業(yè)勝任力的重要環(huán)節(jié)，把社區(qū)醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，能夠有效地彌補(bǔ)傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的局限性，提高教學(xué)質(zhì)量。作者在教學(xué)改革上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有待進(jìn)一步改進(jìn)，將繼續(xù)深入探索和不斷實(shí)踐，努力培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

[1]吳 穎,王軍凱,姚定康,等．醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)調(diào)查分析[J]．醫(yī)學(xué)教育探索,2010,2(9)：183-185．

[2]Charles Boelen. Medical education reforms: the need for global action[J].Acad med, 1992,11(67):745-749.

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(責(zé)任編輯：陳新東)

ExplorationandPracticeofClinicalPracticeTeachingNewModeonCommunityMedicineCombinedInternalMedicine

YU Wen-li1, WU Xiao-yan1, LI Xiao-ning1, YE Yan-qing2, LEI Hong2, FAN Jing-yi2

(1.Teaching and Research Section of Internal Medicine; 2. Teaching Office, Second Clinical Medical School, Health Science Center ,Wuhan University，Wuhan 430071,China)

The goal of modern medical education is cultivation doctor for promoting human health, which should be able to know well not only professional medical knowledge, but also disease prevention and health management. This paper analyzes the shortcomings in the traditional undergraduate clinical teaching practice mode. In order to improve the quality of students’ practice, professional skills, awareness and abilities of commune health care, we have been taken to construct a new clinical practice teaching mode on community medicine combined internal medicine.

medical education；community medicine；clinical practice；teaching mode

2014-05-05

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)醫(yī)學(xué)教育研究課題(2012-LC-25)；武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院教學(xué)改革建設(shè)項(xiàng)目(201203)

於文麗(1967-)，女(漢族)，博士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病研究及臨床教學(xué)研究。

G642.4

：A

：1006-2769(2014)06-1053-03