熊 菲，楊 凡

(四川大學(xué) 華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041)

兒童專科醫(yī)院在醫(yī)學(xué)教育改革中的角色扮演

熊 菲，楊 凡

(四川大學(xué) 華西第二醫(yī)院兒科，四川 成都 610041)

兒童?？漆t(yī)院是兒科醫(yī)療服務(wù)的主力軍，也是兒科醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)培訓(xùn)基地。如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革將對兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

兒童醫(yī)院；醫(yī)學(xué)教育；改革

《中國兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》指出：“兒童發(fā)展是國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展與文明進(jìn)步的重要組成部分，促進(jìn)兒童發(fā)展，對于全面提高中華民族素質(zhì)，建設(shè)人力資源強(qiáng)國具有重要戰(zhàn)略意義”。目前從全國醫(yī)療資源分布和醫(yī)療服務(wù)情況來看，兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量接近全國數(shù)量的20%，是兒童醫(yī)療服務(wù)的主力軍，這一格局在短時間內(nèi)無法改變，兒科醫(yī)療人才的培養(yǎng)也主要在兒童?？漆t(yī)院內(nèi)進(jìn)行，因此，?？漆t(yī)院如何在醫(yī)學(xué)教育中優(yōu)化資源、改革培養(yǎng)方式將對醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展起到關(guān)鍵作用。

1 正確認(rèn)識目前存在的問題

1.1 社會對兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加

根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)[1]顯示，2011年全國兒科門急診總?cè)舜螢?9,418萬人次，占全國全年門急診人次構(gòu)成比為8.8%，而兒童醫(yī)院門急診數(shù)為3,794萬人次，占全國醫(yī)療服務(wù)的20%；全國兒科出院人次為1,064萬人次，占全國出院人次構(gòu)成比為9.9%，而其中兒童醫(yī)院出院人次為119萬人次，占11%左右，病床使用率達(dá)到105.5%，但是我國目前僅有70余家兒童專科醫(yī)院，兒科醫(yī)師構(gòu)成比只占3.9%，這就意味著兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人醫(yī)院和基層醫(yī)院，兒科醫(yī)師的工作量非常巨大。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療保健等觀念的逐漸成熟和發(fā)展，兒童監(jiān)護(hù)人對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)療技術(shù)不夠信任，往往集中于兒童?？漆t(yī)院就診，并要求提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但現(xiàn)有的醫(yī)療體制尚不能滿足如此龐大而又需優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療需求，因此不可避免的在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張, 醫(yī)療糾紛層出不窮，這對兒童?？漆t(yī)院的醫(yī)療管理提出了更高的要求。

1.2 醫(yī)師隊(duì)伍的不穩(wěn)定

由于兒科專業(yè)的特殊性，亞專業(yè)分科細(xì)致，培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)師往往需要比成人臨床醫(yī)學(xué)更多的時間。從目前兒科醫(yī)師的主要來源來看，由于取消了兒科全日制本科專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后的學(xué)生由于在學(xué)習(xí)階段的兒科學(xué)教學(xué)和實(shí)習(xí)時間安排遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際臨床需要，畢業(yè)后還要到兒科培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3年的專業(yè)學(xué)習(xí)才能成為一名合格的兒科醫(yī)生，面對目前如此高的社會需求，在兒童?？漆t(yī)院工作的兒科醫(yī)師，長期面對超負(fù)荷的工作壓力，醫(yī)療風(fēng)險高，加上與之不相適應(yīng)的勞動報(bào)酬等原因，流失現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。此外，臨床工作壓力大，勢必影響教學(xué)時間和質(zhì)量，給兒科的實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)帶來負(fù)面影響，缺乏穩(wěn)定的補(bǔ)給源，最終導(dǎo)致兒科醫(yī)師隊(duì)伍的不穩(wěn)定。

1.3 醫(yī)學(xué)教育的高要求

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的逐步推進(jìn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為兒科醫(yī)師培養(yǎng)的重要階段，但是目前兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地基本都設(shè)立在兒童?？漆t(yī)院內(nèi)部，這就要求兒童專科醫(yī)院提供直接的臨床輪轉(zhuǎn)教育，開發(fā)新穎的課程和教學(xué)方式來滿足新的教育環(huán)境要求，嘗試新的考核制度來滿足規(guī)范化培訓(xùn)要求等。傳統(tǒng)的兒科課堂教學(xué)模式已不能滿足發(fā)展迅速的臨床知識和技能需求，加上兒科病人的特殊性，某些疾病發(fā)病有季節(jié)性，導(dǎo)致住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床病例見識少，綜合分析和解決問題的能力不足，很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，嚴(yán)重影響兒科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。此外教育效果在很大的程度上受到教師專業(yè)素質(zhì)、教材等的限制, 教學(xué)中的個人經(jīng)驗(yàn)和書本知識難免會落后于時代，甚至還可能存在一些錯誤。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，不掌握一定程度的循證醫(yī)學(xué)知識，將影響自我探索的主動觀念、解決問題的后備支撐力量等，這樣很難使醫(yī)療技術(shù)有所突破和創(chuàng)新, 醫(yī)學(xué)教育效果也不會得到大幅的提升。

2 優(yōu)化資源，改革醫(yī)學(xué)教育

2.1 充分利用醫(yī)院病源資源

兒童醫(yī)院亞專業(yè)分科細(xì)，?？铺厣怀觯卺t(yī)教研各方面發(fā)展迅速，與綜合醫(yī)院兒科發(fā)展困境相比，?？苹\治是兒童醫(yī)院巨大的優(yōu)勢，也成為醫(yī)院快速崛起的重要原因，這一巨大的優(yōu)勢不僅吸引了大部分患兒和家長，成為兒童就醫(yī)的主力軍，也成為兒科醫(yī)師成長的心中殿堂，兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展必將從這一殿堂起航。從目前的醫(yī)療體制來講，?？苹t(yī)院是醫(yī)療模式發(fā)展的趨勢，兒童?？漆t(yī)院模式可以適應(yīng)人民群眾對兒童健康日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，在一定程度上，保證了病源資源豐富，這是醫(yī)學(xué)教育，特別是畢業(yè)后臨床教育的重要優(yōu)勢之一。病種多樣化，疑難和危重病例的臨床教學(xué)將會使兒科醫(yī)師的培養(yǎng)大大加速。另一方面，社會經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏是年輕醫(yī)師培養(yǎng)面臨的普遍問題，充分利用病源資源，進(jìn)行醫(yī)患交流技巧和素質(zhì)的培養(yǎng)，這不僅能使剛進(jìn)入臨床的兒科醫(yī)師充分了解患兒及家長的需求，學(xué)會在交流中發(fā)現(xiàn)臨床問題，有效地將理論知識和臨床有機(jī)的結(jié)合起來, 而且能幫助樹立良好的職業(yè)觀念，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，有效杜絕醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，這將對一生的職業(yè)生涯帶來益處。

2.2 穩(wěn)定教師隊(duì)伍，加強(qiáng)人才建設(shè)

教師隊(duì)伍人才是醫(yī)學(xué)教育成功的關(guān)鍵因素。在目前兒科醫(yī)師匱乏的局面下，如何穩(wěn)定教育隊(duì)伍人才是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)教育的前提。首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院的人力資源管理，在認(rèn)識和理解兒科現(xiàn)狀的前提下制訂改善資源配置政策，合理配置兒科專業(yè)技術(shù)人員力量，保證兒科醫(yī)師有充分的時間和精力進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育。另外應(yīng)加大醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的投入，提高教學(xué)能力。此外，還應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部建立合理的薪酬制度，建立教學(xué)激勵機(jī)制，提高兒科醫(yī)生待遇。由于高醫(yī)療風(fēng)險、高負(fù)荷工作和低報(bào)酬，長期工作和收入不匹配必將導(dǎo)致兒科醫(yī)師的心理發(fā)生改變，影響兒科專業(yè)的擇業(yè)，導(dǎo)致人才流失。兒童?？漆t(yī)院應(yīng)爭取政府投入，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)以人為本的人性化管理，在保障經(jīng)濟(jì)待遇的情況下，讓兒科醫(yī)師在醫(yī)學(xué)教育的征途上同時鞏固和提高自己的臨床專業(yè)知識和技能，避免兒科臨床人才的分流和轉(zhuǎn)行，通過制定合理的政策吸引和培養(yǎng)一支優(yōu)秀的兒科醫(yī)師隊(duì)伍充實(shí)兒科醫(yī)療資源，從而保證醫(yī)學(xué)教育的后備力量。

2.3 改革教學(xué)模式

在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生主要以課堂教學(xué)的方式逐一學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科知識，各學(xué)科之間不能很好的有機(jī)結(jié)合，臨床和基礎(chǔ)不能有效聯(lián)系，有研究顯示，傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在臨床工作中解決問題的能力較差。華西醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院于2012年已開始對八年制學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革，將課程進(jìn)行優(yōu)化整合，形成系統(tǒng)整合模塊，這樣的教學(xué)體系將臨床和基礎(chǔ)有效結(jié)合，能提高八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)技能。目前兒科專業(yè)還未形成系統(tǒng)整合模塊，這將需要醫(yī)院組織教師隊(duì)伍進(jìn)行教材編寫，進(jìn)行教學(xué)模式改革的嘗試。此外，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)、視頻反饋教學(xué)法、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(case based learning，CBL)、標(biāo)準(zhǔn)化病人、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)[2]、課程-內(nèi)容-方法-評價的綜合改革等都是近幾年研究較多的教學(xué)改革嘗試。這些方式都能讓學(xué)生從如何解決問題的方法中學(xué)習(xí)到知識，獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)，是使知識到能力轉(zhuǎn)化過程縮短的有效途徑。在教學(xué)過程中還應(yīng)幫助學(xué)生逐步樹立循證醫(yī)學(xué)等觀念，在掌握基礎(chǔ)知識和基本技能的前提下努力創(chuàng)新，不斷發(fā)現(xiàn)新的最佳醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)。因此，探索有效的兒科教學(xué)模式的改革將會使教學(xué)效果立竿見影。此外，目前全國的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地基本建在兒童?？漆t(yī)院，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是年輕醫(yī)師成長中不可逾越的培養(yǎng)階段，主要目的是培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科醫(yī)師。醫(yī)院應(yīng)逐步完善住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，規(guī)劃好培養(yǎng)階段，探索有效嚴(yán)格的考核方式，為兒科醫(yī)學(xué)源源不斷地輸入新鮮力量[3]。

兒童?？漆t(yī)院做為兒科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的核心，在為兒童患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)筑起保護(hù)兒童健康和生命安全屏障的同時，應(yīng)在醫(yī)學(xué)教育方面大力投入，充分利用優(yōu)勢資源，在臨床實(shí)踐中不斷完善醫(yī)學(xué)教育，探索教育改革模式，以實(shí)現(xiàn)我國兒科醫(yī)學(xué)教育的跨越式發(fā)展。

[1]2012 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒. http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012.html.

[2]Junger J，Schafer S，Roth C，et al. Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examination performance[J]. Med Educ，2005，39：1015-1020.

[3]王可為，湯請波，祝益民，等. 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與探索[J]. 中國衛(wèi)生人才，2011，11：70-71.

(責(zé)任編輯：張群力)

TheRoleofChildren’sHospitalintheMedicalEducationReform

XIONG Fei, YANG Fan

(Department of Pediatrics, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Children’s hospital is the main force of pediatric medical services, is also the focus training base of the pediatric medical education. The reform the medical education will play a key role to the pediatric medical career development.

children’s hospital; medical education; reform

2014-09-11

熊 菲(1979-),女，四川高縣人，主治醫(yī)師，博士，研究方向：兒童生長發(fā)育。

楊 凡(1970-)，女，四川成都人，教授，博士，研究方向：兒科教育。

G642.0

：A

：1006-2769(2014)06-1072-03