趙澎濤，羅燕玲，劉 毅，劉曼玲，董明清，羅 穎

(第四軍醫(yī)大學(xué)：A.病理與病理生理學(xué)教研室；B.圖書館，陜西 西安 710032)

整合醫(yī)學(xué)在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

趙澎濤A，羅燕玲B，劉 毅A，劉曼玲A，董明清A，羅 穎A

(第四軍醫(yī)大學(xué)：A.病理與病理生理學(xué)教研室；B.圖書館，陜西 西安 710032)

隨著現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)在臨床治療中問題的凸顯，人們對醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)學(xué)整體框架的認(rèn)識較之近代發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，整合醫(yī)學(xué)模式正在逐步取代傳統(tǒng)的?？漆t(yī)學(xué)模式。病理生理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，在教學(xué)中應(yīng)當(dāng)適時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，建立整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)思想和方法，培養(yǎng)學(xué)生主動思考、分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。

病理生理學(xué)；整合醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)模式；教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)的發(fā)展是沿著整體醫(yī)學(xué)→?？漆t(yī)學(xué)→整合醫(yī)學(xué)的進(jìn)程進(jìn)行的。醫(yī)學(xué)的分化在一定時期是合理的，而且是必然的，但隨著醫(yī)學(xué)分化的急速發(fā)展，其局限性也日益彰顯出來，未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢必將是走向整合[1]。醫(yī)學(xué)整合是要改變由于長期醫(yī)學(xué)分化所形成的“器官醫(yī)學(xué)”思維、“技術(shù)統(tǒng)治”理念以及醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科割裂分離的局面，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的有機(jī)結(jié)合，有效實(shí)現(xiàn)資源共享，最大限度地發(fā)揮功效。在此背景之下，傳統(tǒng)的病理生理學(xué)研究思維和教學(xué)方式已凸顯出其局限和不足。如何適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)整體化的新趨勢，培養(yǎng)具有整合醫(yī)學(xué)思維的合格醫(yī)學(xué)生，已成為病理生理學(xué)教學(xué)的迫切問題。

1 病理生理學(xué)的發(fā)展需要重歸整體

回顧病理生理學(xué)歷史，19世紀(jì)，法國生理學(xué)家伯爾納(Claude Bernard，1813-1878)創(chuàng)立的實(shí)驗(yàn)生理學(xué)(Experimental pathology)開啟了疾病研究的機(jī)能學(xué)角度，也奠定了現(xiàn)代病理生理學(xué)的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)病理學(xué)的先驅(qū)在動物身上復(fù)制人類疾病的模型，用實(shí)驗(yàn)方法研究疾病發(fā)生的原因、條件以及疾病過程中功能、代謝的動態(tài)變化。美國醫(yī)師亨德森(L. J. Henderson，1879-1942)繼承了伯爾納的學(xué)說，他認(rèn)為，生理過程依賴于生命體內(nèi)的物理和化學(xué)條件，但是通過孤立研究這個系統(tǒng)的任何組成部分都不能完全、真正闡明生命現(xiàn)象的機(jī)理，應(yīng)該研究生命現(xiàn)象的整合作用和協(xié)調(diào)作用。事實(shí)上，這個時代的生理學(xué)和病理生理學(xué)的研究者都強(qiáng)調(diào)從整體上研究和闡明疾病的發(fā)生規(guī)律。

在隨后漫長的發(fā)展歲月里，病理生理學(xué)用包容兼并的特性吸納著基礎(chǔ)學(xué)科的先進(jìn)成果，以重視實(shí)踐的特性推動了臨床醫(yī)學(xué)的重大變革，這種基礎(chǔ)與臨床之間承前啟后的橋梁作用無可替代。但隨著分子生物學(xué)的興起，學(xué)科交叉融合，研究趨向同質(zhì)，病理生理學(xué)整體觀、實(shí)踐觀的優(yōu)勢逐漸退化，陷入了科研上與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重疊，教學(xué)上被臨床醫(yī)學(xué)覆蓋的尷尬境地。如何面對這些挑戰(zhàn)，在飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育和科研領(lǐng)域站穩(wěn)腳跟，開辟屬于自己的一席之地？我們的答案是，遵循實(shí)踐與認(rèn)識的發(fā)展規(guī)律，病理生理學(xué)在實(shí)踐中產(chǎn)生，就必須回歸實(shí)踐。這種更高層次上的實(shí)踐，就是要把握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，吸收其他學(xué)科的先進(jìn)知識，以整合醫(yī)學(xué)的思想促進(jìn)臨床結(jié)合，完成從“零”到“整”的轉(zhuǎn)變。

2 培養(yǎng)整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)思維

整合，既是一種醫(yī)學(xué)創(chuàng)新活動的形式，也是一種醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維的形式。推廣整合醫(yī)學(xué)教育，首先要求教師打破陳規(guī)，開拓思路，整合自然科學(xué)的單元思維和哲學(xué)的多元思維，構(gòu)建更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)的教學(xué)思維，即整體化的教學(xué)思維。

人是一個系統(tǒng)整體，人體的各部分器官和組織之間，都是緊密相聯(lián)，互相影響。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科的高度細(xì)化，醫(yī)學(xué)逐漸演變?yōu)?“系統(tǒng)或器官主導(dǎo)型醫(yī)學(xué)”，一個整體的病人被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式和程序所分割和肢解，從而忽視了人的系統(tǒng)整體性。這種以學(xué)科為中心的模式也延伸到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系中，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)行的教學(xué)體系源于赫爾巴特及其弟子萊因的教學(xué)理論[2]，其核心是按學(xué)科設(shè)置課程，一個學(xué)科基本就是一門課程，教學(xué)內(nèi)容安排“三段式 ”，即由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課 、臨床實(shí)習(xí)三階段進(jìn)行教學(xué)。

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，教師的教學(xué)思維中往往有一條清楚的界限，那就是基礎(chǔ)和臨床之間的界限。以病理生理學(xué)為例，傳統(tǒng)教學(xué)的主導(dǎo)思想是闡述疾病的發(fā)病機(jī)制，教師注重復(fù)雜機(jī)制的闡述分析，對于疾病的臨床表征、轉(zhuǎn)歸以及治療進(jìn)展等往往一筆帶過，認(rèn)為這些是以后臨床學(xué)習(xí)的內(nèi)容。而對于尚未接觸臨床的醫(yī)學(xué)生來說，這些與整體疾病脫節(jié)的病理生理機(jī)制顯得晦澀難懂，嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

要改變這一現(xiàn)狀，需全面建立“整合”的醫(yī)學(xué)思想，即還原病人的疾病特征，重歸臨床實(shí)踐本質(zhì)，堅(jiān)持用整體、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的觀點(diǎn)去分析和提出疾病過程中的病理生理學(xué)問題。例如一個肺心病患者，原發(fā)肺疾病可以引起通氣/血流比例失調(diào)，從而導(dǎo)致缺氧，缺氧可以使肺動脈收縮，右心室后負(fù)荷增加，后負(fù)荷增可加引起心室重構(gòu)等改變，最終導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙，發(fā)生心力衰竭，甚至導(dǎo)致休克；同時，由于呼吸功能障礙，可能發(fā)生呼吸性酸中毒，酸中毒又可以誘發(fā)高血鉀等電解質(zhì)紊亂，加重心功能障礙。因此，病理生理學(xué)應(yīng)當(dāng)是一個立體生動的網(wǎng)絡(luò)，一個有機(jī)結(jié)合的整體，而不是枯燥的知識點(diǎn)。

3 教學(xué)內(nèi)容的整合

目前，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容仍是在延續(xù)傳統(tǒng)模式，分為總論和各論分別進(jìn)行闡述。在這種模式下，每一堂課講述的都是一段相對獨(dú)立的內(nèi)容，雖然教師會在課堂中穿插串聯(lián)前后的知識點(diǎn)，但是在明確的教學(xué)大綱規(guī)定之下，這種教學(xué)內(nèi)容之間相對獨(dú)立的現(xiàn)實(shí)很難改變。比如，總論的教學(xué)內(nèi)容有酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)紊亂、缺氧、應(yīng)激、DIC等，學(xué)生經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)，可以初步掌握這些基本病理生理改變的特征。但是，當(dāng)面對一個臨床實(shí)際病例，一個病人身上可能同時存在幾種病理生理改變，這些病理生理改變之間又存在緊密的相互影響和相互轉(zhuǎn)化，例如呼吸衰竭病人，會出現(xiàn)缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂等一系列相互影響的病理生理現(xiàn)象，如何將這些關(guān)聯(lián)和影響同所學(xué)過的知識串聯(lián)起來，則成為很多學(xué)生的困惑。從更廣義的角度來講，病理生理學(xué)的任務(wù)是初步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，而病理生理學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)際之間的距離還很大，主要是教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際相比缺乏廣度和深度，解釋病理生理現(xiàn)象的角度和出發(fā)點(diǎn)偏向基礎(chǔ)而非臨床。學(xué)生掌握了病理生理學(xué)的內(nèi)容，但并沒有掌握病理生理學(xué)所強(qiáng)調(diào)的邏輯和臨床思維。

改變這一現(xiàn)狀的方法就是重新整合目前的教學(xué)內(nèi)容，基本的原則是結(jié)合臨床實(shí)際，通過典型病例，分析疾病的病理生理過程，強(qiáng)調(diào)病理生理變化在疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化之中的作用與聯(lián)系。教師應(yīng)當(dāng)建立這樣的觀念，即在疾病的變化之中沒有基礎(chǔ)和臨床之分。有了這樣的理念，在制定教學(xué)內(nèi)容時才能真正把握醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。我校重新修訂的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教改內(nèi)容就是基于這種思路，例如肝病一章，主題設(shè)為“乙肝三部曲”，通過情景再現(xiàn)的方式講述一個病人由輕度肝炎發(fā)展到肝硬化、肝癌的整個過程，內(nèi)容廣泛涉及到臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識。在這種情景式的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不再是用基礎(chǔ)解釋臨床，而是通過臨床來掌握基礎(chǔ)，從一開始就以整體概念學(xué)習(xí)局部知識，學(xué)到的知識就不再是孤立的，脫節(jié)的，而是生動的，緊密聯(lián)系實(shí)際的。

4 教學(xué)模式的整合

整合醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)知識的貫通和融合，具有信息量大，知識點(diǎn)多的特點(diǎn)，這就要求教學(xué)模式和手段也要進(jìn)行相應(yīng)的改變。

首先，教學(xué)模式應(yīng)逐步向“以問題為中心”(Problem-based learning，PBL)和“以病例為基礎(chǔ)”(case-based tutorial)的討論式教學(xué)法轉(zhuǎn)變，同時開展一系列與病例有關(guān)的理論課、實(shí)驗(yàn)課、學(xué)術(shù)講座、自主學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，學(xué)生以自主學(xué)習(xí)為主，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下以小組為單位，通過問題提煉、資料收集、小組討論和數(shù)據(jù)處理等步驟完成整個學(xué)習(xí)過程。在解答“問題”的過程中，學(xué)生的表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及實(shí)踐技能得到加強(qiáng)。那么，在這種強(qiáng)調(diào)小班課教學(xué)的模式下，傳統(tǒng)的授課模式(LBL，Lecture-based Learning)是否要被擯棄呢？對此，筆者認(rèn)為，傳統(tǒng)教學(xué)有它的優(yōu)勢和特點(diǎn)，即理論知識的闡述更加系統(tǒng)，知識面廣，條理清晰，教學(xué)活動進(jìn)展速度快，傳授的信息量大[3]，應(yīng)當(dāng)融合于新的教學(xué)模式之中。在以小班課教學(xué)為主的前提下，穿插大班課的集中講解，主要針對較為復(fù)雜的知識點(diǎn)(如酸堿平衡紊亂的判斷方法)和學(xué)生在自主學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)問題進(jìn)行集中闡述，也可以圍繞病例中的某些問題展開專題學(xué)術(shù)講座，加強(qiáng)內(nèi)容的深度和廣度，交叉融匯多學(xué)科的相關(guān)知識，培養(yǎng)學(xué)生從多角度、多層次分析醫(yī)學(xué)問題的能力和思維習(xí)慣。

其次，應(yīng)當(dāng)充分利用信息化教學(xué)的優(yōu)勢。信息化教學(xué)模式具有信息傳輸量大和特有的多向互動功能，為推進(jìn)高質(zhì)量的整合醫(yī)學(xué)教育帶來了良好機(jī)遇。我教研室制作的病理生理學(xué)專業(yè)網(wǎng)站，是教育部首批網(wǎng)絡(luò)課程之一，里面匯集了在傳統(tǒng)教學(xué)模式下積累起來的較為系統(tǒng)的題庫、病例、教學(xué)課件、動畫、實(shí)驗(yàn)視頻等資料，為推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)化病理生理學(xué)教學(xué)奠定了良好基礎(chǔ)。然而，當(dāng)時制作的這部網(wǎng)絡(luò)課程，大多停留在按傳統(tǒng)教學(xué)編排的章節(jié)和知識點(diǎn)上，內(nèi)容之間缺少聯(lián)系，存在大量的“信息孤島”[4]，網(wǎng)站中也缺乏互動式設(shè)計(jì)。為適應(yīng)不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育，我教研室從2010年起，對網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行了重建，目標(biāo)就是建成一種適應(yīng)整合醫(yī)學(xué)模式的虛擬教室，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)開拓一個新的空間。其中，增添了精編的綜合病例，不再是局限于病理生理學(xué)問題的“孤立式”病例；另外設(shè)置了用于互動教學(xué)的在線交流，名師授課，模擬考試等欄目，學(xué)生可以將自己的問題或?qū)W習(xí)體會上傳到網(wǎng)上，進(jìn)行互動交流；在知識的橫向聯(lián)系上，增加了同相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站的鏈接，如在學(xué)習(xí)肝功能不全時，點(diǎn)擊“膽紅素”一詞，就可以鏈接到生理學(xué)專業(yè)網(wǎng)站的相關(guān)內(nèi)容；另外還增加了與醫(yī)學(xué)有關(guān)的人文科學(xué)內(nèi)容。該網(wǎng)絡(luò)課程的建成，使以前單調(diào)的教學(xué)模式變得豐富而生動，師生之間、學(xué)生之間的互動和交流變得自然而流暢，知識傳播的寬度和廣度增強(qiáng)。

總而言之，醫(yī)學(xué)整合就是要改變由于長期醫(yī)學(xué)分化所形成的“器官醫(yī)學(xué)”思維、以及醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科割裂分離的局面。當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢是走向整合，這是對醫(yī)學(xué)整體化客觀趨勢的回應(yīng)。與之相適應(yīng)，未來醫(yī)學(xué)教育也將越來越注重學(xué)科與學(xué)科之間、基礎(chǔ)與臨床之間的融合。因此，在病理生理學(xué)的教學(xué)中，教師應(yīng)及時轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，回歸醫(yī)學(xué)實(shí)踐本質(zhì)，全面建立整體化的教學(xué)思維，結(jié)合臨床重新整合教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)模式以及教學(xué)手段，將抽象的理論與機(jī)制還原到疾病的主體之中，從而初步培養(yǎng)學(xué)生的整合醫(yī)學(xué)觀念和臨床思維。

[1]樊代明. 整合醫(yī)學(xué)初探[J]. 醫(yī)學(xué)爭鳴, 2012(2):3-12.

[2]舒 濤．努力開拓國際視野 以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合醫(yī)學(xué)課程[J]．高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)，2011，(7)：54-56.

[3]吳耀松，彭貴軍，尹素改．PBL與LBL教學(xué)法在組織學(xué)教學(xué)中的研究[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(14)：333-334.

[4]羅 劍．消除校園“信息孤島”建設(shè)“應(yīng)用集成網(wǎng)絡(luò)”[J]．中國教育網(wǎng)絡(luò)，2006，(3)：49-51.

(責(zé)任編輯：張夢華)

ApplicationofIntegratedMedicineintheTeachingofPathophysiology

ZHAO Peng-tao1, LUO Yan-ling2, LIU Yi1, LIU Man-ling1, DONG Ming-qing1, LUO Ying1

(1.Department of Pathology and Pathophysiology; 2.Library, Fourth Military Medical University, 710032 Xi’an, China)

Along with the emerging of clinical treatment problems in conventional western medicine, there was a transition of people’s acquaintance with medical object and framework. The conventional medicine is being displaced by integrated medicine stage by stage. Pathophysiology was taken as the bridge connecting basic medicine and clinical medicine. With regard to teaching of pathophysiology, the integrated medical pattern should be build up and applied, which could help culturing the students’ ability of thinking, analyze and solve complex medical problems.

pathophysiology; integrated medicine; medical pattern; teaching model

2014-05-14

趙澎濤(1975-)，男，講師，主要從事病理生理學(xué)教學(xué)工作。

羅 穎

G642.0

：A

：1006-2769(2014)06-1185-03