周曉晴，馬曉曄，潘碧波，魏銳利

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長征醫(yī)院眼科，上海 200003)

眼科帶教見習(xí)的幾點(diǎn)體會

周曉晴，馬曉曄，潘碧波，魏銳利

(第二軍醫(yī)大學(xué) 附屬長征醫(yī)院眼科，上海 200003)

醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生往往存在理論知識豐富而臨床能力偏低的問題。眼科學(xué)的研究對象是眼球及其附屬器官，其特有的檢查和診療方法與其它的學(xué)科十分不同，專業(yè)性很強(qiáng)，臨床操作動(dòng)作要求輕細(xì)，學(xué)習(xí)和掌握起來較為困難。本文就帶教眼科臨床見習(xí)的一些方法如小組學(xué)習(xí)，互學(xué)互練；檢查室內(nèi)，病史采集；循序漸進(jìn)，動(dòng)手動(dòng)腦；學(xué)科交叉，提高興趣；多點(diǎn)教學(xué)，增廣視角等進(jìn)行了總結(jié)，在一定程度上提高了眼科帶教見習(xí)的學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)了教學(xué)效果，完善了教學(xué)設(shè)計(jì)。使醫(yī)學(xué)生能更好地掌握課本知識并將其轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立正確地處理病人的能力，更快地成長為一名合格的醫(yī)師。

眼科學(xué)；帶教；見習(xí)；經(jīng)驗(yàn)體會

近年來，隨著社會的發(fā)展和百姓生活水平的提高，人民對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)生的道德水準(zhǔn)有了更高的要求。盡管醫(yī)學(xué)教育模式有了長足的進(jìn)步和改良，但發(fā)展還是較為滯后，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生往往存在理論知識豐富而臨床能力偏低的問題[1]。

眼科學(xué)是研究眼部疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、診斷和治療的課程[2]，在眾多臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科中屬于發(fā)展較快的一門，有不斷新涌現(xiàn)出來的理論，技術(shù)及療法[3]。眼科學(xué)的研究對象是眼球及其附屬器官，其特有的檢查和診療方法與其它的學(xué)科十分不同，專業(yè)性很強(qiáng)，臨床操作動(dòng)作要求輕細(xì)，學(xué)習(xí)和掌握起來較為困難。

臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床工作的起點(diǎn)，是從課堂向病房過渡的學(xué)習(xí)階段，是培養(yǎng)只具有書本知識的學(xué)生成長為具備臨床思維及臨床技能的醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)[4]。學(xué)員能否快速從醫(yī)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的角色，關(guān)系著其日后是否能順利進(jìn)入下一階段的醫(yī)學(xué)科學(xué)的深入學(xué)習(xí)，關(guān)系著其是否能真正掌握課本知識并將其轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立正確地處理病人的能力。其中，臨床見習(xí)是從課堂邁向臨床的第一步，是結(jié)合病人進(jìn)行臨床教學(xué)和臨床能力初步培養(yǎng)的好機(jī)會。同樣，眼科臨床見習(xí)也因其學(xué)科的特殊性而需要相對獨(dú)特的教學(xué)模式和方法，對教師和學(xué)員而言也有較高的要求。以下內(nèi)容將介紹筆者關(guān)于帶教眼科臨床見習(xí)的方法和一些體會。

1 小組學(xué)習(xí)，互學(xué)互練

眼科學(xué)的研究對象十分特殊，是眼球及其附屬器。研究對象小而精細(xì)，無法像內(nèi)科外科一樣十幾個(gè)學(xué)員同時(shí)進(jìn)行觀摩和操作練習(xí)。小組人員過多，往往造成學(xué)習(xí)資源的不均，部分學(xué)員練習(xí)和觀摩機(jī)會較少，繼而容易喪失興趣，學(xué)習(xí)效率低下。所以，在眼科見習(xí)帶教中往往將學(xué)生分為2-3人的小組，多臺裂隙燈和檢眼鏡同時(shí)啟用，逐組講解，手帶手地教學(xué)。如初步熟悉檢眼鏡的使用后，讓組間的學(xué)員相互進(jìn)行檢查，兩人之間互相練習(xí)檢查眼底，每組的學(xué)員分別用快速散瞳劑單眼交叉散瞳，先爭取觀察到正常眼底，其間教師和學(xué)員之間不斷予以評判和糾正動(dòng)作，最后每組再觀察1-2位門診病人的眼底；裂隙燈的操作也是這樣，教員逐組通過裂隙燈示教鏡講解后，學(xué)員互想練習(xí)，直到熟練操作，掌握裂隙燈的基本使用。而視力檢查，淚道沖洗，眼壓和視野計(jì)的檢查等見習(xí)則由于觀察和講解的對象不同，可以多人同時(shí)講解和觀摩，則允許2-3小組合并，即4-9個(gè)學(xué)員一組進(jìn)行講解和操作。這樣學(xué)員學(xué)起來效率更高，對知識理解更為透徹，主動(dòng)學(xué)習(xí)和動(dòng)手積極性大為提高，當(dāng)然，這也對教學(xué)設(shè)施和場地以及帶教教員提出了更高的要求，所以一般有2-3名帶教教師同時(shí)分組帶教，場地分散在門診，病房，檢查室和換藥操作室多處，以滿足眼科見習(xí)教學(xué)的需要。

2 檢查室內(nèi)，病史采集

一般開始時(shí)學(xué)生面對陌生的病人難以開口，不知病史從何問起，在病房內(nèi)面對病人時(shí)尤其緊張。而且眼科學(xué)由于其特殊性，需要帶病人到暗室或檢查室才能進(jìn)行詳細(xì)檢查，所以我們選擇帶領(lǐng)學(xué)員到檢查室內(nèi)對病人進(jìn)行采集病史和檢查的見習(xí)。在檢查室內(nèi)，從問病史開始，分析病人的基本情況，講解治療方案和用藥的目的以及手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后常見并發(fā)癥等，其中穿插提問課堂上所學(xué)的理論知識，如該類疾病的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及預(yù)后等。然后進(jìn)行詳細(xì)而認(rèn)真地眼部檢查，提問眼科檢查的相關(guān)知識要點(diǎn)，考察學(xué)員對裂隙燈等基本操作的掌握程度。這不僅要求學(xué)員掌握理論知識，更重要的是培養(yǎng)他們對病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度以及臨床的實(shí)踐能力，達(dá)到眼科見習(xí)的真正目的。有興趣的學(xué)員可以選擇單獨(dú)與病人接觸，三兩人一組詢問病史，互相補(bǔ)充，進(jìn)一步單獨(dú)處理病人，提出初步診斷意見和治療方案。

3 循序漸進(jìn)，動(dòng)手動(dòng)腦

見習(xí)學(xué)員對眼科常用的檢查設(shè)備裂隙燈顯微鏡和眼底鏡的使用開始還比較陌生，不能做到得心應(yīng)手。教學(xué)之初，并不忙于讓學(xué)員直接接觸病人，首先要求學(xué)生掌握正常眼前節(jié)結(jié)構(gòu)和眼底像，再熟練掌握裂隙燈和眼底鏡的使用。首先，教研室利用先進(jìn)的裂隙燈照相和眼底照相設(shè)備讓學(xué)員實(shí)時(shí)觀摩，同時(shí)將以往較為典型的病例裂隙燈及眼底照相圖給學(xué)員多加講解，并與正常圖像進(jìn)行比較，加深學(xué)員對裂隙燈下及檢眼鏡里正常和異常體征的理解，然后再進(jìn)行操練和觀察。對于眼壓測量，淚道沖洗等操作，通過前面介紹的小組教學(xué)的便利，盡量讓每位學(xué)員都觀摩并操作一次。學(xué)員和學(xué)員之間互練，可以做檢查者，也可以做被檢查者。作為被檢查者也能體會這項(xiàng)檢查的很多技巧和要領(lǐng)，甚至能換位思考病人的感受，使其以后的檢查操作更為輕柔，讓病人感覺更為舒適和貼心[1]。然后再選出動(dòng)手能力較強(qiáng)，操作較好的學(xué)員對病人進(jìn)行檢查，合格的可以做小老師再帶教跟進(jìn)較慢的學(xué)員，并總結(jié)方法和操作口訣?？傊趯W(xué)員見習(xí)期間，爭取做到循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)員動(dòng)手動(dòng)腦，膽大心細(xì)，才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生。

4 學(xué)科交叉，提高興趣

學(xué)習(xí)效果的好壞關(guān)鍵在于學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，有的學(xué)生認(rèn)為自己將來不從事眼科臨床工作，因而見習(xí)過程中不認(rèn)真、被動(dòng)性大、懶得動(dòng)手。為了激發(fā)學(xué)員的好奇心和求知欲，會選用一些典型及與其他學(xué)科交叉的病案給學(xué)員強(qiáng)調(diào)眼科學(xué)學(xué)習(xí)的重要性。比如有一位老年婦女因?yàn)閯×业念^疼伴惡心嘔吐急診被神經(jīng)內(nèi)科收治，另一位患者又因?yàn)閲I吐被消化內(nèi)科收治，兩位患者均在反復(fù)檢查和折騰后，用了該科常規(guī)藥物無效后發(fā)現(xiàn)一眼視力明顯下降，請眼科醫(yī)師檢查才發(fā)現(xiàn)是得了急性閉角性青光眼，但此時(shí)眼部情況已經(jīng)十分嚴(yán)重，視力恢復(fù)可能性很小。這就是因?yàn)樵摽频尼t(yī)生只局限于自己的視角而忽視了一些常見的伴隨全身癥狀發(fā)生的眼病所導(dǎo)致的誤診，延誤了青光眼的治療。另外其它學(xué)科對疾病的診治可能對眼部產(chǎn)生不良影響，如全身麻醉時(shí)使用阿托品類藥物，有可能使某些人引起青光眼急性發(fā)作。這些病例給學(xué)員以警醒，讓其意識到眼與全身病的關(guān)系是十分密切的。例如高血壓性動(dòng)脈硬化早期的表現(xiàn)只能憑借眼底鏡對視網(wǎng)膜動(dòng)脈的檢查來發(fā)現(xiàn)，糖尿病可以引起嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變而導(dǎo)致患者失明，因此需要內(nèi)分泌科醫(yī)生與眼科醫(yī)生共同協(xié)商診治[4]。通過以上實(shí)例，進(jìn)一步使學(xué)生懂得，臨床各科室之間是密切相關(guān)的，眼科疾病有可能誤診為內(nèi)、外科疾病，而內(nèi)、外科或其它科的疾病也需要輔以眼科的檢查或診治?？傊?，作為一名合格的臨床醫(yī)生，必須具備全面扎實(shí)的理論和實(shí)踐知識，眼科學(xué)知識也是不可缺少的，這樣在遇到臨床問題時(shí)才能做到正確診治、鑒別，而減少誤診、漏診的可能性。通過反復(fù)舉例，觸類旁通、強(qiáng)化觀念，多講解學(xué)員感興趣的學(xué)科與眼科之間的關(guān)系，使其從思想上認(rèn)識到眼科見習(xí)的重要性，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，才能提高其學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

5 多點(diǎn)教學(xué)，增廣視角

隨著眼科學(xué)診療技術(shù)手段的發(fā)展，新的檢查設(shè)備和治療儀器層出不窮，日新月異。眼科見習(xí)教學(xué)更應(yīng)該加快步伐緊跟時(shí)代的發(fā)展。除了經(jīng)典的一些檢查設(shè)備的學(xué)習(xí)和使用，如裂隙燈和檢眼鏡等，更是應(yīng)該加入視野計(jì)，眼B超，眼底照相，光學(xué)相干斷層成像掃描，眼底熒光造影檢查，超聲生物顯微鏡等檢查方法的學(xué)習(xí)和了解。不需要像裂隙燈和檢眼鏡那樣熟悉操作和掌握使用，只需要多接觸，多講解，對其原理和運(yùn)用有個(gè)初步的理解即可，這樣有助于拓寬學(xué)員的視野，增廣其見聞，提高興趣，即使將來不再進(jìn)行眼科學(xué)的深入學(xué)習(xí)，也有助于其在學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)學(xué)科和運(yùn)用臨床知識上提高綜合能力。現(xiàn)在提倡多學(xué)科交叉，推出了很多多學(xué)科聯(lián)合門診，也非常需要對眼科學(xué)這些新診療方法的了解作為基礎(chǔ)的。

6 小結(jié)

臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)員畢業(yè)后大多會從事臨床的工作，直接面對的是病人，僅有為病人熱情服務(wù)之心是不夠的，更是要掌握扎實(shí)的臨床技能功底。要把一位醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為一個(gè)合格的臨床醫(yī)師是不容易的。但參天大樹也是從小苗成長起來的，作為帶教教師，應(yīng)該給予醫(yī)學(xué)生更多的呵護(hù)和鼓勵(lì)，并要有足夠的信心和耐心來培育他們，為其成長鋪路添磚，培養(yǎng)出更多的合格臨床醫(yī)師。

眼科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，見習(xí)是課堂走向臨床關(guān)鍵的一步。在眼科學(xué)帶教見習(xí)中，我們不斷探索，總結(jié)了一些方法，但還存在許多問題。眼科學(xué)見習(xí)的課時(shí)還不夠多，見習(xí)所需要的人力和物力還有待補(bǔ)充，面對社會對臨床醫(yī)師的較高要求，還需要與時(shí)俱進(jìn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更新教學(xué)理念和改進(jìn)教學(xué)方法，以提高教學(xué)質(zhì)量，讓眼科學(xué)見習(xí)學(xué)有所得，學(xué)有所用。

[1]黃小勇, 王 一. 眼科醫(yī)師醫(yī)患溝通教育的實(shí)踐與研究[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2010(3):399-401.

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[3]劉 曦, 王碧浪, 李毓敏, 等. 關(guān)于改進(jìn)眼科學(xué)教學(xué)的探討[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004(1):53-54.

[4]郭長梅, 胡 丹, 王雨生, 等. 眼科學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教體會[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(3):558-560.

(責(zé)任編輯：張夢華)

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2014-05-29

周曉晴(1982-)，女，主治醫(yī)師，講師。

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