云南省保山市疾病預(yù)防控制中心（678000） 黃東升 鄭維斌楊家芳 李艷萍

1990-2012年云南省保山市HIV/AIDS病例全因死亡率及其影響因素研究

云南省保山市疾病預(yù)防控制中心（678000） 黃東升 鄭維斌△楊家芳 李艷萍

目的研究1990-2012年云南省保山市人類免疫缺陷病毒（human Immunodeficiency Virus，HIV，艾滋病病毒）/獲得性免疫缺陷綜合癥（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，艾滋?。┎±蛩劳雎始捌溆绊懸蛩?。方法采用哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)人群篩查、自愿咨詢檢測(cè)、常規(guī)篩查方法等獲得1990-2012年現(xiàn)住址為保山市的HIV/AIDS病例相關(guān)資料，收集其全因死亡相關(guān)信息，計(jì)算全因死亡率和累積生存率，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析其全因死亡的影響因素。結(jié)果共有4275例HIV/AIDS病例納入分析，男性占58.62%，30～44年齡段占41.94%，漢族占91.58%，農(nóng)民占74.27%，已婚有配偶占66.69%，初中文化程度占41.36%。研究對(duì)象累計(jì)觀察14054.21人年，全因死亡987人，死亡率為7.02/100人年。死亡率在1990-2004年間總體呈上升趨勢(shì)，自2005年起開(kāi)始持續(xù)下降。研究對(duì)象自從報(bào)告為HIV感染至研究結(jié)束時(shí)平均生存時(shí)間為10.57年，中位生存時(shí)間為11.11年，其中，曾接受或正在接受抗病毒治療者的平均生存時(shí)間為17.02年，未接受過(guò)抗病毒治療者的平均生存時(shí)間為6.41年，中位生存時(shí)間為5.58年。多因素分析顯示性別、發(fā)病時(shí)年齡、首次檢測(cè)報(bào)告HIV陽(yáng)性的第1次CD4計(jì)數(shù)、可能感染HIV的途徑、抗病毒治療、病程處于HIV階段樣本來(lái)源對(duì)HIV/AIDS病例的死亡和生存狀態(tài)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論抗病毒治療有效地降低了保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大抗病毒治療人群覆蓋面，但應(yīng)基于HIV/AIDS病例的人口學(xué)特征加以分類治療管理，最終減少HIV/AIDS病例的死亡。

HIV/AIDS病例 全因死亡率 影響因素 回顧性隊(duì)列研究

中國(guó)于1999年開(kāi)始啟動(dòng)艾滋病抗病毒治療，于2003年后全面鋪開(kāi)［1-2］，2003年以后云南省逐步開(kāi)始加強(qiáng)艾滋病抗病毒治療［3］，保山市于1990年首次監(jiān)測(cè)到現(xiàn)住址為本地的HIV/AIDS病例，至今已23年，期間保山市于2005年全面開(kāi)始抗病毒治療工作。隨著保山市艾滋病疫情日趨嚴(yán)重，涉及抗病毒治療在內(nèi)的艾滋病綜合防治工作得到逐年加強(qiáng)，但是每年仍有部分HIV/AIDS病例死亡，為此本研究采用回顧性隊(duì)列研究方法對(duì)保山市1990-2012年HIV/AIDS病例的全因死亡率及其影響因素進(jìn)行全面深入分析。

對(duì)象和方法

1.材料來(lái)源

主要通過(guò)保山市級(jí)和縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制中心（CDC）采用哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)人群篩查、自愿咨詢檢測(cè)和常規(guī)篩查等方法獲得1990-2012年全市HIV/AIDS病例的原始疫情資料。病例診斷根據(jù)中華人民共和國(guó)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。CDC對(duì)HIV確證陽(yáng)性的病例進(jìn)行傳染病報(bào)告卡、附卡、隨訪表等網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告的資料先后由縣、市、省級(jí)CDC相關(guān)疫情負(fù)責(zé)人員從信息的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等方面進(jìn)行審核，并綜合報(bào)告病例的姓名、戶籍所在地、性別、年齡、民族等進(jìn)行查重，確保病例不重復(fù)。本研究基于“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”納入了現(xiàn)住址為保山市的實(shí)驗(yàn)室診斷病例和臨床診斷病例，剔除了由疫情人員刪除、未符合國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)、外籍、港澳臺(tái)、隨訪狀態(tài)為查無(wú)此人的病例。共計(jì)4275例納入該研究隊(duì)列，變量主要包括一般人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況和文化程度等）、可能感染HIV途徑、病程階段、抗病毒治療狀態(tài)、樣本來(lái)源、首次檢測(cè)報(bào)告HIV陽(yáng)性的第1次CD4計(jì)數(shù)（以下簡(jiǎn)稱CD4計(jì)數(shù)）。

2.方法

（1）哨點(diǎn)監(jiān)測(cè) 基于保山市實(shí)際情況，主要針對(duì)性病門(mén)診就診者、注射吸毒者、暗娼、孕產(chǎn)婦、筑路工人、男男性行為人群、流動(dòng)人口開(kāi)展監(jiān)測(cè)。

（2）自愿咨詢檢測(cè) 市級(jí)和各縣（區(qū)）級(jí)HIV抗體篩查實(shí)驗(yàn)室對(duì)自愿尋求檢測(cè)HIV抗體的人員開(kāi)展自愿咨詢檢測(cè)服務(wù)。

（3）常規(guī)篩查 市級(jí)和各縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)，出入境檢驗(yàn)檢疫局分別對(duì)醫(yī)院術(shù)前病人、孕產(chǎn)婦、婚檢、出入境人員等開(kāi)展HIV抗體常規(guī)篩查。

（4）觀察人年計(jì)算 全因死亡病例的觀察人年按照“發(fā)病時(shí)間”（即首次檢測(cè)報(bào)告HIV陽(yáng)性的時(shí)間）與死亡時(shí)間的時(shí)間差計(jì)算；存活病例的觀察人年按照研究截止時(shí)間（2013年1月1日）與“發(fā)病時(shí)間”的時(shí)間差計(jì)算。

（5）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用excel 2007和SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。應(yīng)用描述性流行病學(xué)方法對(duì)HIV/AIDS病例的人口學(xué)、行為學(xué)和病程階段的全因死亡率進(jìn)行描述，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析HIV/AIDS病例全因死亡的影響因素，采用前進(jìn)法進(jìn)行多因素分析時(shí)，自變量納入模型標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，運(yùn)用Kaplan-Meier繪制累積生存率曲線，運(yùn)用Log-rank法比較治療者與未治療者的累積生存率曲線差異。

結(jié) 果

1.人口學(xué)特征 保山市4275例HIV/AIDS病例首次檢測(cè)報(bào)告HIV陽(yáng)性時(shí)的最小年齡為1歲，最大年齡為85歲，平均年齡為（34.24±12.87）歲；男性占58.62%，30～44歲年齡段占41.94%，漢族占91.58%，農(nóng)民占74.27%，已婚有配偶者占66.69%，初中文化程度者占41.36%。

2.研究對(duì)象死亡率 1990-2012年4275例HIV/AIDS病例，其中能夠隨訪的4012例，占93.85%，失訪263例，占6.15%。累計(jì)觀察14054.21人年，全因死亡987例，平均死亡率為7.02/100人年。死亡率在1990-2004年總體呈上升趨勢(shì)，自2005年起開(kāi)始持續(xù)下降，見(jiàn)表1。

表1 1990-2012年保山市HIV/AIDS病例及死亡率分布

3.HIV/AIDS病例全因死亡因素分析 在4275個(gè)病例中，經(jīng)縣（區(qū)）CDC或醫(yī)療機(jī)構(gòu)艾滋病防治的隨訪、核實(shí)：報(bào)告存活3288例（76.91%），其生存狀態(tài)定義為“存活者”；報(bào)告全因死亡987例（23.09%），生存狀態(tài)定義為“全因死亡者”，運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素分析顯示，研究對(duì)象的性別、報(bào)告HIV時(shí)的年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、可能感染HIV的途徑和是否抗病毒治療、病程階段、樣本來(lái)源、CD4計(jì)數(shù)與其生存狀態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析顯示：女性、15歲以上年齡組、注射毒品、抗病毒治療、病程處于HIV階段的病例、CD4計(jì)數(shù)＞350個(gè)/mm3的全因死亡率分別低于男性、1～14歲年齡組、異性性傳播、未接受抗病毒治療、病程為AIDS階段的病例、CD4計(jì)數(shù)≤350個(gè)/mm3，在樣本來(lái)源中，與出入境人員體檢相比，除其他就診者外，其余樣本的全因死亡率均低于該水平，而文化程度不詳、感染途徑不詳?shù)乃劳雎试谄浣M內(nèi)最高（表2）。

表2 保山市HIV/AIDS病例死亡率及其影響因素分析

4.研究對(duì)象觀察期間的累積生存率 以研究對(duì)象的“發(fā)病時(shí)間”即“首次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性時(shí)間”為起點(diǎn)，截止本研究觀察期結(jié)束（2013年1月1日），4275名病例從HIV感染至研究結(jié)束時(shí)的生存時(shí)間最長(zhǎng)為19.56年，最短為0年，平均為10.57年，中位數(shù)為11.11年，其中，曾接受或正在抗病毒治療者的平均生存時(shí)間為17.02年；未接受過(guò)抗病毒治療者的平均生存時(shí)間為6.41年，中位生存時(shí)間為5.58年。圖1抗病毒治療組與未抗病毒治療組的累積生存率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank法顯示：χ2＝946.032，P＝0.000），病例前5年的累積生存率：抗病毒治療組分別為97.6%、96.5%、95.2%、94.7%、94.2%，未接受抗病毒治療組分別為71.7%、66.0%、61.7%、57.5%、54.4%（見(jiàn)表3）?？傮w而言，抗病毒治療大約20年后，保山市HIV/AIDS病例的累積生存率（10%，治療組的累積生存率平穩(wěn)地維持在較高的水平，但是未治療組的累積生存率則急劇下降（圖1）。

表3 保山市HIV/AIDS病例存活時(shí)間0～20年累積生存率

圖1 保山市HIV/AIDS病例累積生存率曲線

討 論

本研究首次全面深入分析了云南省保山市連續(xù)23年的HIV/AIDS病例的生存和全因死亡情況。結(jié)果顯示，保山市艾滋病抗病毒治療有效降低了艾滋病相關(guān)的死亡率［4-5］，中國(guó)艾滋病抗病毒治療工作已經(jīng)使艾滋病相關(guān)死亡率降至2009年的14.2/100人年［6］，高于保山市的7.02/100人年，這可能與云南省多年來(lái)一直是全國(guó)艾滋病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，艾滋病綜合防治工作得到全面有效落實(shí)有關(guān)。另外，結(jié)果顯示：在艾滋病抗病毒治療之前，保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率均處在一個(gè)較高的死亡水平，多年維持在25.02/100人年以上，而自2005年開(kāi)始下降，這可能與2005年以來(lái)云南省各項(xiàng)艾滋病防治措施得到逐步落實(shí)［7］，特別是艾滋病抗病毒治療工作得到全面開(kāi)展密切相關(guān)，保山市于2005年開(kāi)始成批治療HIV感染者［3］。

研究顯示，未進(jìn)行抗病毒治療者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為治療者的16.04倍（95%CI：12.27～20.96），高于楊躍成等［8］對(duì)德宏州HIV感染者死亡及影響因素的研究結(jié)果（4.96倍，95%CI：4.46～5.52）。此研究以報(bào)告HIV抗體陽(yáng)性的時(shí)間為起點(diǎn)計(jì)算累積生存率，顯示曾治療或正在治療病例發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性后的前5年的累積生存率分別為97.55%、96.48%、95.22%、94.66%、94.20%，分別明顯高于未接受抗病毒治療組的71.71%、65.99%、61.71%、57.45%、54.38%。

Cox回歸多因素分析顯示性別、發(fā)病的年齡、可能感染HIV途徑、抗病毒治療、病程處于HIV階段、樣本來(lái)源、CD4計(jì)數(shù)對(duì)HIV/AIDS病例的死亡和生存狀態(tài)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性患者的死亡率較男性低，與李素萍的研究結(jié)果［9］一致。CD4計(jì)數(shù)＞350個(gè)/mm3及200個(gè)/mm3≤CD4計(jì)數(shù)≤350個(gè)/mm3的HIV/AIDS病例的死亡率顯著低于CD4計(jì)數(shù)＜200個(gè)/mm3者，此結(jié)果表明，隨著CD4計(jì)數(shù)的升高，HIV/AIDS病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。15歲以上HIV/AIDS病例的死亡率顯著低于0～14歲病例，可能與兒童免疫功能低下，服藥依從性差等多種因素有關(guān)［10］。

年齡≥60歲的老年人死亡率最高，可能與老年人免疫應(yīng)答功能下降，各種疾病多發(fā)、服藥期間抗病毒治療藥物副反應(yīng)及交互效應(yīng)頻發(fā)有關(guān)［11］，另外可能感染途徑為其他或不詳?shù)娜巳核劳鲲L(fēng)險(xiǎn)也很高，可能因?yàn)檫@部分病例處于較嚴(yán)重的歧視排斥的生活中，導(dǎo)致他們死亡風(fēng)險(xiǎn)較大。

本研究不足為：一是未將現(xiàn)住址為保山市的緬籍病例納入，導(dǎo)致研究結(jié)果不能有效體現(xiàn)保山市的艾滋病抗病毒治療情況。保山市與艾滋病高流行區(qū)緬甸接壤［12］，國(guó)境線累計(jì)長(zhǎng)達(dá)168.78km，市內(nèi)生活著大量緬籍病例，因其涉及跨境且流動(dòng)性大無(wú)法開(kāi)展有效的隨訪管理，失訪率高達(dá)50%［13］；二是大部分病例是2005年以后發(fā)現(xiàn)的，觀察時(shí)間短，未能全面體現(xiàn)抗病毒治療的效果；三是本研究病例的失訪率為6.3%，可能對(duì)生存分析結(jié)果產(chǎn)生偏倚，盡管相關(guān)研究表明生存分析中失訪率低于10%，對(duì)結(jié)果影響不大。另外43.72%的病例首次檢測(cè)報(bào)告HIV陽(yáng)性后的第1次CD4計(jì)數(shù)缺失，可能導(dǎo)致結(jié)果分析產(chǎn)生偏倚。

抗病毒治療的開(kāi)展有效降低了保山市HIV/AIDS病例的全因死亡率，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大保山市抗病毒治療覆蓋面，同時(shí)基于HIV/AIDS病例的人口學(xué)特征加以分類治療管理，降低HIV/AIDS病例的死亡率，同時(shí)建議，開(kāi)展觀察時(shí)間更長(zhǎng)，樣本量更大的、艾滋病相關(guān)疾病死亡的病例生存研究，如可能，盡量納入現(xiàn)住址為國(guó)內(nèi)的緬籍病例。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

Study on the All-cause M ortality and Risk Factors among the HIV/AIDSPatients between 1990 and 2012

Huang Dongsheng，Zheng Weibin，Yang Jiafang，et al（BaoshanPrefectureCenterforDiseaseControlandPrevention，Baoshan（678000）China）

ObjectiveTo determ ine the all-cause mortality and risk factors among human immunodeficiency vrus（HIV）/acquired immunodeficiency syndrome（AIDS）patients from 1990 to 2012 in Baoshan prefecture，Yunnan province.MethodsData of HIV/AIDS patients who had local residence in Baoshan prefecture was collected by performing the testing for HIV as follows：sentinel surveillance，screening for high risk population，voluntary counseling testing，regular screening，etal.All the HIV/AIDS patientswere involved from 1990 to 2012.Descriptive epidem iological study was used to summarize the allcausemortality rates and cumulative survival rates.Multivariable Cox regression was used for determ ining risk factors associated w ith all-cause death.ResultsThere were 4275 eligible HIV/AIDS patients between 1990 and 2012.Patients included 58.62% men，41.94%aged 30～44 years，and 91.58%Han ethnicity，74.27%farmers，and 66.69%married，41.36%attended education at junior level.The accumulative person-yearwas14054.21 years，all-cause death of 987 patients，and the all-causemortality rate was 7.02 per100 person-year.The all-causemortality rate during 1990-2004 showed an upward trend.However，since 2005 it showed a downward trend.The mean survival time w ithin all patients was 10.57 years，medians for survival time was 11.11 years，themean survival time among patients under antiretroviral treatment（ART）was 17.12 years，the mean survival time among patientswho were not receiving ART was 6.41 years，and median for survival time was 5.58 years.The results of multivariable Cox regression showed age，the first CD4 cells countafter confirm ing HIV，and possible HIV infection route，ART，and HIV staging，source of sampleswere risk factors for HIV/AIDS patients'all causemortality.ConclusionART greatly contributed to reducing the all-causemortality rate among HIV/AIDS patients，there is an urgent need to scale-up ART coverage，and at the same time，tailor to the treatment and management of patients based on their demographic characteristics，finally decreasing the death rate.

HIV/AIDS patients；All-cause；Mortality；Risk factors；Retrospective cohort study

△通信作者：鄭維斌，E-mail：zhwebi＠126.com