王文犀，王新亮，龐志紅，張文坡，盧進(jìn)發(fā)，郭立剛

(解放軍二五二醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北保定071000)

神經(jīng)導(dǎo)航輔助下穿刺治療高血壓性腦出血體會

王文犀，王新亮，龐志紅，張文坡，盧進(jìn)發(fā)，郭立剛

(解放軍二五二醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北保定071000)

高血壓腦出血在我國是最常見腦血管病之一，高血壓腦出血約占急性腦血管病的20%～30%，其病死率和致殘率均占腦血管病的首位，國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查表明其發(fā)病率為50～80/10萬人。隨著高血壓病逐年增多，高血壓性腦出血已成為世界人口三大死亡疾病之一。本文總結(jié)神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下血腫穿刺引流治療高血壓性腦出血療效，現(xiàn)將治療體會分析如下。

1 一般資料

我科2012年5月～2014年3月共收治腦出血病人539例，選擇其中入科時間發(fā)病后4～8h,有明確高血壓病史，血腫量>30mL,血腫位于底節(jié)區(qū)的患者，排除已出現(xiàn)腦疝患者，此外凝血功能障礙、動脈瘤、動靜脈畸形及其他非高血壓性腦出血患者也予以排除。本組男性13例，女性9例，年齡33～79歲，平均53.2歲。發(fā)病前均有高血壓病史1～36年，左側(cè)出血8例，右側(cè)出血14例，基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血2例，術(shù)前有不同程度偏癱、失語等。血腫量按多田方程計算為35～80mL。

2 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行2～3mm頭顱CT薄掃至鼻尖處，取數(shù)據(jù)后輸入博醫(yī)來導(dǎo)航工作站進(jìn)行術(shù)前計劃：確認(rèn)出血部位、血腫大小，確定穿刺點和靶點(血腫長軸后三分之二位置與橫軸的交點)。采用改良導(dǎo)航輔助下血腫穿刺引流方法，在局麻下將硬質(zhì)穿刺引流針準(zhǔn)確穿刺至靶點，取出針芯后用注射器抽吸血腫，然后接管引流夾閉2h后開放引流，尿激酶4W單位溶于生理鹽水腔內(nèi)注射，1～2次/日，夾閉2～3h開放，如出現(xiàn)血壓升高、瞳孔變化等不能耐受情況可提前開放引流管，注射尿激酶時間最好選在應(yīng)用甘露醇后，血腫殘量<10mL拔除穿刺針，每日復(fù)查頭顱CT以了解血腫清除情況并調(diào)整穿刺針方向，使穿刺針側(cè)孔面向血腫量多的方向。

3 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間均為出血后6～12h，術(shù)中血腫抽吸率為(52.86±10.25)%，其中2例患者一次穿刺抽吸完全，拔除穿刺針，僅余少量殘留，15例2d拔除穿刺針，5例患者3d拔除穿刺針，1例5d后拔除穿刺針，1例患者出現(xiàn)腦疝，復(fù)查CT顯示血腫增大轉(zhuǎn)為開顱血腫清除去骨瓣減壓。

4 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科常見急危重癥之一，致殘率高，甚至由于治療不當(dāng)或治療不及時導(dǎo)致許多患者死亡。高血壓腦出血對腦組織造成的損傷是通過血腫的占位效應(yīng)直接壓迫腦神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致缺血、水腫變性和不可逆性細(xì)胞死亡。手術(shù)仍是目前治療高血壓腦出血的主導(dǎo)方案，其治療目的是清除血腫、降低顱內(nèi)高壓、減少血腫對腦組織的損傷。目前國內(nèi)外各中心治療高血壓性腦出血通常采用常規(guī)開顱去骨瓣、鎖孔法、立體定向穿刺、CT導(dǎo)引下穿刺、內(nèi)鏡輔助血腫清除等方法，并無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。與其他穿刺方法相比，導(dǎo)航輔助下血腫穿刺引流，操作簡便、血腫定位準(zhǔn)確，術(shù)中可以根據(jù)病情的需要調(diào)整靶點選擇，以利于排除血腫，早期解除腦組織受壓的因素，將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，術(shù)中可實時準(zhǔn)確顯示手術(shù)部位和靶灶的三維空間位置，顯示術(shù)野周圍結(jié)構(gòu)，及時調(diào)整手術(shù)方向，將手術(shù)的創(chuàng)傷降低到最低限度，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥。同時精確的定位，是抽吸的先決條件，可以最大限度的減輕醫(yī)源性損傷，為降低死亡率和病殘率，改善患者的神經(jīng)功能和提高生存質(zhì)量提供最基本的保障。本組術(shù)中抽吸率達(dá)到(52.86±10.25)%，與國內(nèi)其他中心結(jié)果相當(dāng)，血腫穿刺和抽吸時可以保證操作在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，減少了損傷周圍腦組織的可能，而且術(shù)后血腫周圍腦水腫的發(fā)生率低，程度明顯減輕。 手術(shù)時間的選擇一般在發(fā)病后6～12h之間，有研究認(rèn)為：神經(jīng)元 受壓超過12h，損傷就不可逆轉(zhuǎn)。在發(fā)病的6h內(nèi)，患者的血壓容易波動，不易控制，再加上過多的搬動可使再出血的概率增加。在12h內(nèi)清除血腫可盡快緩解顱高壓，解除血腫對腦組織的壓迫，使腦組織的灌注盡快恢復(fù)，減少腦的缺血性損傷，并可減少血液分解產(chǎn)物釋放的多種生物活性物質(zhì)，減輕腦水腫及腦損傷的程度。

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2014-05-19

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