單大圣

國務(wù)院發(fā)展研究中心辦公廳秘書處，北京，100010

建立完善的醫(yī)療保障制度，是減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)、確保人人享有醫(yī)療服務(wù)的重要制度安排。新中國成立以來的 60多年間，醫(yī)療保障發(fā)展走過了不平凡的道路，特別是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期逐步建立的以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障體系，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的情況下有效保障和改善了國民健康，其中有些探索還被國際上稱為一種模式而廣泛推廣。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障行政管理體制也有著非常獨(dú)特的特征，對其發(fā)展演變過程進(jìn)行總結(jié)分析，有助于學(xué)者們更好地理解和認(rèn)識我國醫(yī)療保障改革進(jìn)程，對進(jìn)一步完善醫(yī)療保障行政管理體制、推進(jìn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化也具有重要借鑒意義。

1 醫(yī)療保障行政管理體制的框架

醫(yī)療保障是指由國家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段對法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)母鞣N制度的統(tǒng)稱。從定義來看，強(qiáng)制性是醫(yī)療保障的內(nèi)在特征，是由其自身的特殊性決定的。一方面，醫(yī)療保障的資金籌集由于涉及到國家、各類社會(huì)組織以及個(gè)人的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，必須以法律作為保證并在政府的嚴(yán)格監(jiān)控下才能形成穩(wěn)定的醫(yī)療保障基金籌集機(jī)制，從而為醫(yī)療保障制度提供穩(wěn)定的財(cái)政基礎(chǔ)；另一方面，作為一種利益協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)療保障中各個(gè)主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系也必須按照一定的規(guī)則固定下來，因?yàn)獒t(yī)療保障制度從籌資到服務(wù)，均難以通過市場機(jī)制自發(fā)正常運(yùn)行。

為解決這一問題，大多數(shù)國家加強(qiáng)了立法和行政干預(yù)，建立起一整套立法和行政體系。然而，不同國家政府干預(yù)醫(yī)療保障的程度不同，醫(yī)療保障行政管理的范圍也會(huì)有很大的差異，但是不管采取什么管理方式，醫(yī)療保障行政管理主要特點(diǎn)是管政策、管標(biāo)準(zhǔn)、管宏觀。具體來說，政府介入醫(yī)療保障管理的內(nèi)容包括3個(gè)層次，最高層次是根據(jù)本國國情以及衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的需要，提出醫(yī)療保障方面的政策法規(guī)，并根據(jù)國家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)療保障規(guī)劃；第二層次是制定醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范；第三層次是具體行政審批，是為了確保醫(yī)療保障制度的嚴(yán)肅性和穩(wěn)定性，同時(shí)實(shí)行勞動(dòng)保障監(jiān)管。為了確保行政管理的科學(xué)性和合理性，圍繞著行政管理職能，還必須加強(qiáng)政策研究和決策咨詢的職能。

在絕大多數(shù)國家均設(shè)置有醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)，根據(jù)各國傳統(tǒng)，有的設(shè)在勞動(dòng)部門，有的設(shè)在衛(wèi)生部門。各國政府中的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)，均由相應(yīng)的法律法規(guī)設(shè)定，并依法行使行政管理權(quán)力。為了確保行政管理機(jī)構(gòu)決策的科學(xué)化，政府也將決策咨詢職能交給第三方的“智庫”、“思想庫”履行，也可以建立常設(shè)醫(yī)療保障決策咨詢機(jī)構(gòu)。咨詢機(jī)構(gòu)在決策咨詢中為避免受到各種利益因素的干擾，應(yīng)具有一定的中立性和客觀性。由于醫(yī)療保障的復(fù)雜性，保證決策的民主化，應(yīng)吸納多主體參與醫(yī)療保障決策，以使決策反映社會(huì)各方面的利益要求。

從各個(gè)國家的情況看，按照管理主體的集散程度，以是否只有一個(gè)主管機(jī)關(guān)來劃分，醫(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的管理體制可分為集中型管理體制、分散型管理體制以及集中與分散相結(jié)合的混合型管理體制[1]。不同國家管理機(jī)構(gòu)之間的差異也是因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)過去是參與管理社會(huì)(醫(yī)療)保障事務(wù)，此后雖有調(diào)整甚至重組政府機(jī)構(gòu)，但從總體上看，都不能排除傳統(tǒng)管理體制的影響[2]。同樣，中國醫(yī)療保障行政管理體制的確立也受到當(dāng)時(shí)整個(gè)行政管理體制和政治經(jīng)濟(jì)體制的影響。

2 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保障行政管理體制歷史沿革

2.1 勞保醫(yī)療管理體制

新中國成立不久，即1949年11月建立了中央人民政府勞動(dòng)部，統(tǒng)一管理全國勞動(dòng)工作，領(lǐng)導(dǎo)地方勞動(dòng)部門的工作，監(jiān)督和指導(dǎo)國務(wù)院所屬各部門的勞動(dòng)工作，并通過地方勞動(dòng)部門監(jiān)督和指導(dǎo)各國營、地方國營、合作社營和公私合營企業(yè)、事業(yè)的勞動(dòng)工作。勞動(dòng)部下設(shè)勞動(dòng)保險(xiǎn)局，負(fù)責(zé)全國勞動(dòng)保險(xiǎn)工作，可以直接向各省市勞動(dòng)部門對一些具體政策單獨(dú)行文。在20世紀(jì)50年代中期，勞動(dòng)部的規(guī)格很高，與當(dāng)時(shí)的國家計(jì)委、建委和財(cái)政部一道，被并稱為“兩委”、“兩部”。隨著1954年大行政區(qū)撤銷和1956年社會(huì)主義改造的完成，逐步形成了以中央集權(quán)為主的國民經(jīng)濟(jì)管理體制。1954年，勞動(dòng)部主管的勞動(dòng)保險(xiǎn)事務(wù)逐步移交全國總工會(huì)統(tǒng)一管理，撤銷勞動(dòng)保險(xiǎn)局。1954年6月，勞動(dòng)部、全國總工會(huì)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交工會(huì)統(tǒng)一管理的聯(lián)合通知》，根據(jù)新的規(guī)定，勞動(dòng)保險(xiǎn)實(shí)行工會(huì)具體管理、勞動(dòng)部門監(jiān)督的管理體制。勞動(dòng)行政部門為勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例貫徹實(shí)施和監(jiān)督勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)執(zhí)行，并處理有關(guān)勞動(dòng)保險(xiǎn)事件的申訴。1958年10月，工會(huì)體制發(fā)生了變動(dòng)，全國總工會(huì)決定將勞動(dòng)保險(xiǎn)工作下放地方管理。

文化大革命以前，勞動(dòng)保險(xiǎn)(勞保醫(yī)療)采取的是國際上通行的社會(huì)團(tuán)體(工會(huì))負(fù)責(zé)經(jīng)辦、企業(yè)行政配合、政府部門(勞動(dòng)部門)負(fù)責(zé)監(jiān)督的管理體制。勞動(dòng)部是勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)的最高監(jiān)督機(jī)關(guān)，各工會(huì)基層委員會(huì)，是執(zhí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基層單位，下設(shè)勞動(dòng)保險(xiǎn)委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、審核勞保醫(yī)療費(fèi)用開支，協(xié)助企業(yè)行政或資方改進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療工作；各省、市工會(huì)組織，各產(chǎn)業(yè)工會(huì)全國委員會(huì)或地區(qū)委員會(huì)對所屬各工會(huì)基層委員會(huì)的勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促工作；中華全國總工會(huì)為全國勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)的最高領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)，統(tǒng)籌全國勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)的進(jìn)展，督導(dǎo)所屬各地方工會(huì)組織、各產(chǎn)業(yè)工會(huì)組織有關(guān)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)的執(zhí)行。不過，在當(dāng)時(shí)特殊的政治環(huán)境下，工會(huì)與企業(yè)具有實(shí)質(zhì)上的從屬關(guān)系，企業(yè)自主管理勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，自行組織實(shí)施國家制定的勞保醫(yī)療政策，行政管理和經(jīng)辦職責(zé)均由企業(yè)來承擔(dān)，勞動(dòng)部門僅負(fù)責(zé)行政立法和宏觀指導(dǎo)，因此勞保醫(yī)療實(shí)際上是由企業(yè)封閉管理。

“文革”開始后，工會(huì)停止活動(dòng)，企業(yè)中相當(dāng)一部分勞動(dòng)保險(xiǎn)檔案被燒毀，政策執(zhí)行不統(tǒng)一，勞動(dòng)保險(xiǎn)工作出現(xiàn)了一些混亂。1968年，國家計(jì)委勞動(dòng)局通知各地勞動(dòng)部門把勞動(dòng)保險(xiǎn)工作統(tǒng)管起來，各地勞動(dòng)部門根據(jù)工作的需要，逐步建立起管理勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作機(jī)構(gòu)。1969年勞動(dòng)部被解散，合并到國家計(jì)委勞動(dòng)局，大部分干部下放到地方，主管勞動(dòng)保險(xiǎn)的工資局變?yōu)楣べY組(福利組)，勞動(dòng)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)基本癱瘓。勞保醫(yī)療與其它職工福利事業(yè)由企業(yè)行政統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，徹底變成單位自我管理。

2.2 公費(fèi)醫(yī)療管理體制

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)相對穩(wěn)定。各級人民政府(專署以下除外)成立公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)，由各級人民政府衛(wèi)生、財(cái)政、勞動(dòng)、人事、教育、建筑等部門各指派負(fù)責(zé)人員參加，以衛(wèi)生部門的代表為主任委員，人事及財(cái)政部門的代表為副主任委員。公費(fèi)醫(yī)療采取區(qū)域負(fù)責(zé)制，具體管理工作由各地衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)。公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與享受單位的聯(lián)系，統(tǒng)籌管理公費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用，審核、監(jiān)督各單位公費(fèi)醫(yī)療的享受人數(shù)和經(jīng)費(fèi)的使用，公立醫(yī)院均有協(xié)助完成公費(fèi)醫(yī)療的責(zé)任。公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行分級分工醫(yī)療，享受公費(fèi)醫(yī)療待遇者，一般需在指定的門診部和醫(yī)院診療。由于公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)完全由財(cái)政承擔(dān)，因此對公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的監(jiān)督屬于整個(gè)財(cái)政監(jiān)督體系和行政監(jiān)督體系的組成部分。財(cái)政部門負(fù)責(zé)對公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的預(yù)決算和預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行審查和監(jiān)督，確保經(jīng)費(fèi)的合理使用?？偟膩砜?，公費(fèi)醫(yī)療采取的是財(cái)政與衛(wèi)生部門共同管理、以衛(wèi)生部門為主的體制。

由于政府財(cái)政衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)和政府財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是一個(gè)科目，統(tǒng)一由衛(wèi)生部門管理，衛(wèi)生部門實(shí)際上身兼公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的付款員和公立醫(yī)院的收銀員的雙重矛盾角色，較好地實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和控制公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的雙重目標(biāo)。只是在1980年，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)分列后，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)才出現(xiàn)超?？焖僭鲩L[3]。盡管人們對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期公費(fèi)醫(yī)療“大包大攬”的制度特征評價(jià)不高，但對公費(fèi)醫(yī)療籌資與衛(wèi)生服務(wù)提供由一個(gè)部門統(tǒng)籌管理的體制的獨(dú)特優(yōu)勢卻有必要重新認(rèn)識。

2.3 農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制

合作醫(yī)療制度一直是中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體部分，主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。農(nóng)村集體主要提供衛(wèi)生場所、衛(wèi)生設(shè)備和衛(wèi)生人員的勞動(dòng)收入，農(nóng)民個(gè)人繳納一點(diǎn)合作醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)承擔(dān)藥品費(fèi)用。比如，山西省高平縣米山鄉(xiāng)實(shí)行“醫(yī)社結(jié)合”，采取社員群眾出“保健費(fèi)”和生產(chǎn)合作社提供“公益金”補(bǔ)助相結(jié)合的辦法建立了集體醫(yī)療保健制度，這一經(jīng)驗(yàn)在全國部分地區(qū)得到推廣。這一時(shí)期，各地實(shí)施合作醫(yī)療的基本做法是相似的，籌資的辦法基本上是到年終按每人1-5元從集體公益金中提出資金，并將這些資金交合作醫(yī)療站作為專用基金，群眾到合作醫(yī)療站看病時(shí)只須交掛號費(fèi)。

合作醫(yī)療在實(shí)際運(yùn)作與管理方面主要依靠生產(chǎn)大隊(duì)，即行政村組織。各地普遍建立了縣、鄉(xiāng)(公社)及村(生產(chǎn)大隊(duì))三級預(yù)防醫(yī)療保健網(wǎng)，公社和生產(chǎn)大隊(duì)都建立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公社衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)由社隊(duì)財(cái)務(wù)提供，大隊(duì)衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊(duì)投資，流動(dòng)資金和人員經(jīng)費(fèi)主要由生產(chǎn)隊(duì)提供。這種方式在生產(chǎn)力發(fā)展水平和農(nóng)民收入很低的情況下，為廣大農(nóng)民提供了最初級的衛(wèi)生保健服務(wù)，在一定程度上緩解了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”狀況。為加強(qiáng)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療管理，公社、生產(chǎn)隊(duì)普遍建立了貧下中農(nóng)、革命干部、醫(yī)務(wù)人員“三結(jié)合”的合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組，對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)行全面領(lǐng)導(dǎo)與管理，并負(fù)責(zé)對合作醫(yī)療基金的管理進(jìn)行監(jiān)督。

2.4 高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國將醫(yī)療衛(wèi)生定性為社會(huì)福利事業(yè)，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行了嚴(yán)格的管制。政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼實(shí)行了“全額管理、差額補(bǔ)助”、“全額管理、定項(xiàng)補(bǔ)助、預(yù)算包干”的財(cái)政投入政策。政府各個(gè)職能部門從人員工資、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品價(jià)格、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備投入等多個(gè)方面對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格控制。但是，在衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部，管理機(jī)構(gòu)卻是分散的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照從屬關(guān)系被不同所有制、部門、行業(yè)、地區(qū)、企業(yè)人為的分割，形成了多主體辦醫(yī)的格局，對后來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

3 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障行政管理體制的評價(jià)

3.1 基本上適應(yīng)了當(dāng)時(shí)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和政治體制

勞保醫(yī)療實(shí)行企業(yè)封閉管理，雖然有違現(xiàn)代社會(huì)保障制度的內(nèi)在要求，但是與當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制及高就業(yè)、低工資的勞動(dòng)制度緊密地聯(lián)系在一起，因而能夠很好地解決勞動(dòng)者的醫(yī)療和健康問題[2]。盡管醫(yī)療保障制度的社會(huì)化程度低，可能會(huì)造成不同人群的健康不公平等問題，但由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的“軟預(yù)算約束”，不同單位之間存在著事實(shí)上的財(cái)務(wù)統(tǒng)籌關(guān)系，因此醫(yī)療待遇在不同地區(qū)和企業(yè)之間的差別并不太大。另外，將職工醫(yī)療保障責(zé)任分解到各個(gè)企業(yè)或單位去實(shí)施，也是與將企業(yè)納入到整個(gè)國家收入分配計(jì)劃體制相適應(yīng)的。我國合作醫(yī)療制度則與當(dāng)時(shí)人民公社高度集中、統(tǒng)一管理的經(jīng)營體制相適應(yīng)，并依托國家強(qiáng)大的資源動(dòng)員能力運(yùn)行，成為發(fā)展中國家解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的典范。國際上對合作醫(yī)療有很高的評價(jià)，合作醫(yī)療與“赤腳醫(yī)生”、農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)一起，被稱為解決中國農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題的“三大法寶”?！叭蠓▽殹痹诒Ｕ限r(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、提高健康水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”[4]。

3.2 在改善國民健康方面取得巨大成績

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期在改善國民健康方面取得的成就不能僅僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障制度的作用，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)療保障主要還是費(fèi)用保障，這盡管很重要，但相當(dāng)多的研究也表明收入增加、醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)和實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃是二戰(zhàn)以來發(fā)展中國家國民健康狀況顯著改善的3個(gè)基本因素[4]。中國亦如此，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障制度取得的巨大成績是建立在較低醫(yī)療價(jià)格水平和適宜醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生體系基礎(chǔ)上的。這也與當(dāng)時(shí)的體制相關(guān)，衛(wèi)生行政部門同時(shí)充當(dāng)衛(wèi)生行業(yè)行政管理和衛(wèi)生系統(tǒng)國有資產(chǎn)的所有者的雙重角色，形成了高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制，這種體制盡管與市場經(jīng)濟(jì)體制不相適應(yīng)，但對醫(yī)療機(jī)構(gòu)無疑具有很強(qiáng)的控制能力，保持了衛(wèi)生服務(wù)供給的較低價(jià)格，能夠保證衛(wèi)生服務(wù)體系在提供基本公共服務(wù)的同時(shí)，通過轉(zhuǎn)移支付，具有醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未享受任何形式正規(guī)醫(yī)療保障待遇的國民，看病時(shí)實(shí)際上就已經(jīng)獲得了政府衛(wèi)生投入的補(bǔ)貼，這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種醫(yī)療保障制度，特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利發(fā)展的重要前提之一[5]。在高度集中的行政管理體制下，各種醫(yī)療保障制度的內(nèi)在缺陷被克服，供方誘導(dǎo)需求等一般醫(yī)療服務(wù)市場難以解決的問題全部被消解，醫(yī)務(wù)人員在集體主義和利他主義的意識形態(tài)氛圍中表現(xiàn)出了良好的職業(yè)素養(yǎng)和精神風(fēng)貌，進(jìn)一步維護(hù)了醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。同時(shí)，高度集中的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制與特殊的政治體制緊密結(jié)合，依托強(qiáng)大的國家動(dòng)員能力，在正確的衛(wèi)生發(fā)展理念的支配下，發(fā)揮了積極的作用。特別是在“預(yù)防為主”、“農(nóng)村為重點(diǎn)”方針的指導(dǎo)下，形成了三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍為內(nèi)容的三位一體衛(wèi)生模式，傳染病、地方病防治工作取得了巨大成績，極大改善了國民健康狀況，這種立足于“預(yù)防為主”和“人人健康”的“大衛(wèi)生”觀，將衛(wèi)生系統(tǒng)從封閉變?yōu)殚_放系統(tǒng),以“人人享有衛(wèi)生保健”為目標(biāo)，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)結(jié)合成一個(gè)整體進(jìn)行系統(tǒng)綜合操作[6]，是非常先進(jìn)的理念。

3.3 傳統(tǒng)醫(yī)療保障行政管理體制優(yōu)勢獨(dú)特

從今天的眼光看，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保障行政管理體制帶有濃厚的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩，不能適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的要求，但在某些方面還是具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢，即使在今天也有參考價(jià)值。比如勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療采取分散的管理體制，即將管理的責(zé)任分散到各個(gè)微觀主體，一定程度上克服了衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中的道德風(fēng)險(xiǎn)，減少了管理中的矛盾和問題。特別要指出的是，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)，并且實(shí)行醫(yī)?；鹬Ц杜c醫(yī)療服務(wù)一體化對于醫(yī)療費(fèi)用控制十分有效。有研究者指出，國有企業(yè)的勞保醫(yī)療醫(yī)院和公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院一定程度上充當(dāng)了醫(yī)療消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)者和醫(yī)療費(fèi)用守門人的雙重角色，具有管理型醫(yī)療的特征[7]。公費(fèi)醫(yī)療由各級衛(wèi)生行政部門管理，成功實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和控制公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的雙重目標(biāo)。勞保醫(yī)療雖然由企業(yè)自行管理，但不少企業(yè)均自行建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)際上仍然是采取企業(yè)一手托兩家的體制。在此體制下，企業(yè)承擔(dān)了改善職工健康的責(zé)任，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)，已經(jīng)突破了醫(yī)療費(fèi)用控制的單一目標(biāo)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度則在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民生活水平普遍較低的情況下，靠農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的集中積累，建立起普遍的農(nóng)村初級衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體系，培養(yǎng)了一支農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍。即使改革開放以后，合作醫(yī)療體系受到巨大沖擊，但農(nóng)村整體的醫(yī)療衛(wèi)生供給水平并沒有都下降[8]。

3.4 全面認(rèn)識計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保障行政管理體制

醫(yī)療保障行政管理體制的選擇并不是一個(gè)自主的過程，往往是由當(dāng)時(shí)的政治體制所決定，因此在評價(jià)這些成就的時(shí)候，很難區(qū)分是由制度模式還是由管理體制決定和影響的。當(dāng)醫(yī)療保障的外部環(huán)境發(fā)生變化的時(shí)候，其管理體制的調(diào)整也是必然的。比如，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，企業(yè)自建的醫(yī)院或衛(wèi)生所，行政事業(yè)單位建立的公費(fèi)醫(yī)療門診部和公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)院，在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務(wù)等方面也發(fā)揮了積極的作用。改革開放以來，隨著國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原來承擔(dān)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等方面的功能逐步退化，其承擔(dān)的消費(fèi)者醫(yī)療權(quán)益保護(hù)人和醫(yī)療費(fèi)用守門人的功能也逐漸消失。大批企業(yè)醫(yī)院從費(fèi)用控制型轉(zhuǎn)變?yōu)橘M(fèi)用擴(kuò)張型，造成大批曾經(jīng)起到勞保醫(yī)療費(fèi)用控制作用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供作用的企業(yè)衛(wèi)生室解體。改革以來，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度為了控制費(fèi)用只能采取定點(diǎn)醫(yī)院的方式，嚴(yán)重忽略了社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這一變化與國際趨勢是背道而馳的，也喪失了傳統(tǒng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的優(yōu)勢方面，值得反思。

[1]鄭功成.從政府集權(quán)管理到多元自治管理—中國社會(huì)保險(xiǎn)組織管理模式的未來發(fā)展[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)，2004(5)：40-44.

[2]鄭功成.論中國特色的社會(huì)保障道路[M].武漢：武漢大學(xué)出版社，1997.

[3]杜樂勛.宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生發(fā)展之間的良性和惡性循環(huán)——20年衛(wèi)生政策研究和實(shí)踐的回顧[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007(6)：15.

[4]世界銀行.1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993.

[5]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價(jià)與建議[J].中國發(fā)展評論(增刊)，2005(1)：1-14.

[6]張自寬.中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展道路的回顧與展望——為紀(jì)念建國50周年而作[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1999(9):4.

[7]杜樂勛，張文鳴，黃澤民.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006.

[8]陳錫文.中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制變革和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001(1): 3-6.