張海宏 劉移民 何健明

廣州市職業(yè)病防治院職業(yè)衛(wèi)生管理科，廣州，510620

職業(yè)病防治院(所)作為各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行職業(yè)病防治和科學(xué)研究工作的衛(wèi)生事業(yè)單位，是職業(yè)病防治與研究工作的技術(shù)指導(dǎo)中心，長期以來對我國職業(yè)病防治工作起著巨大作用。2011年12月31日《中華人民共和國職業(yè)病防治法》修正并實施，過去由衛(wèi)生行政部門“統(tǒng)一負(fù)責(zé)職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作”，改變?yōu)椤鞍踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門、勞動保障行政部門依據(jù)各自職責(zé)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作”。隨著職業(yè)病防治政府監(jiān)管主體的變化，職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)市場逐步放開，民營機(jī)構(gòu)大量進(jìn)入服務(wù)市場，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場競爭突然加劇。在此新形勢下，職業(yè)病防治院(所)的角色和處境日漸變化，特別是基層單位處境尷尬，其發(fā)展問題成為職業(yè)病防治領(lǐng)域不可回避的議題。

1 職業(yè)病防治院(所)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 我國職業(yè)病防治形勢嚴(yán)峻

據(jù)統(tǒng)計，全國涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人[1]。然而，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《關(guān)于2012年職業(yè)病防治工作情況的通報》顯示：截至2013年10月，全國申報職業(yè)病危害項目的企業(yè)僅45萬多家，其中絕大多數(shù)企業(yè)沒有進(jìn)行職業(yè)病危害檢測、評價；近4年來新診斷職業(yè)病年均增長率超過20%，到2012年新診斷職業(yè)病例數(shù)達(dá)到27420人，其中近80%為塵肺；2012年全國職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)3077家。到2013年全國乙級以上職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不足1200家[2]，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)提供能力遠(yuǎn)不能滿足市場的需要。

1.2 職業(yè)病防治院(所)的建立與服務(wù)

我國職業(yè)病防治院(所)主要是由衛(wèi)生行政部門或工業(yè)行業(yè)主管部門建立的事業(yè)單位，少部分為大型國有企業(yè)建立。政府建立的機(jī)構(gòu)大多為差額撥款的公益二類事業(yè)單位，少數(shù)地區(qū)為政府全額撥款的公益一類事業(yè)單位。2002年《中華人民共和國職業(yè)病防治法》頒布實施后，各地加強(qiáng)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)，采取相關(guān)專科醫(yī)院合并或增加職業(yè)病防治業(yè)務(wù)的方式組建職業(yè)病防治院(所)，或?qū)⒃髽I(yè)建立的職業(yè)病防治院(所)劃歸衛(wèi)生行政部門[2]。目前職業(yè)病防治院(所)服務(wù)內(nèi)容包括：職業(yè)病診斷治療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)衛(wèi)生檢測評價、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育、化學(xué)中毒應(yīng)急救援等。其中后3項屬于公共產(chǎn)品屬性，體現(xiàn)政府在職業(yè)病防治方面的職能。因此職業(yè)病防治院成為一個三不是機(jī)構(gòu)，既不是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，又不是純粹醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不是專門的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)[3]，而是三者的結(jié)合體。

1.3 職業(yè)病防治行政監(jiān)管主體的變化

過去職業(yè)病防治的監(jiān)管部門是衛(wèi)生行政部門，《中華人民共和國職業(yè)病防治法》修訂后，安監(jiān)部門負(fù)責(zé)工作場所職業(yè)病危害監(jiān)管工作和對職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，衛(wèi)生行政部門僅負(fù)責(zé)對職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。安監(jiān)部門加強(qiáng)了對企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作的監(jiān)管，督促企業(yè)開展職業(yè)衛(wèi)生檢測評價、職業(yè)健康檢查等工作，企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求有一定程度的提高。但由于監(jiān)管面窄以及力度尚低，企業(yè)開展職業(yè)衛(wèi)生工作的積極性并未有實質(zhì)性提升。同時安監(jiān)部門放開了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)市場，鼓勵多渠道發(fā)展，將包括職業(yè)病防治院在內(nèi)的所有職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均視為中介服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，但監(jiān)管工作尚缺乏。

1.4 職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場競爭激烈

近年來大量民營機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入服務(wù)市場，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長迅速。雖然安監(jiān)部門對企業(yè)加強(qiáng)了監(jiān)管，但力度不夠，過去未購買服務(wù)的企業(yè)大多依然沒有開展相關(guān)工作，企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求并未迅猛增加，而同時，服務(wù)供給能力迅速增長；另外，由于新進(jìn)入市場的機(jī)構(gòu)相比傳統(tǒng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)提供者并無技術(shù)上的優(yōu)勢，因此價格策略是其采用的主要方法，部分機(jī)構(gòu)為獲得服務(wù)合同，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，甚至出具虛假報告，結(jié)果是職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場競爭突然加劇。

2 職業(yè)病防治院(所)發(fā)展存在的問題

2.1 企業(yè)缺乏職業(yè)衛(wèi)生主體意識，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求不足

雖然《中華人民共和國職業(yè)病防治法》等法律法規(guī)明確規(guī)定了企業(yè)的職業(yè)病防治主體責(zé)任及其應(yīng)該開展的職業(yè)衛(wèi)生工作，但是相當(dāng)一部分企業(yè)特別是中小私營企業(yè)經(jīng)營者并未遵守法律法規(guī)，為經(jīng)濟(jì)效益忽視職業(yè)衛(wèi)生工作。同時，有部分購買了職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的企業(yè)的經(jīng)營者未將服務(wù)機(jī)構(gòu)對作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的檢測評價結(jié)果及員工職業(yè)健康檢查結(jié)果視為其改進(jìn)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作的依據(jù)。他們?yōu)閼?yīng)付監(jiān)管部門的檢查，希望服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的結(jié)果報告對企業(yè)“有利”，而不是客觀反映作業(yè)場所的職業(yè)病危害情況，甚至要求服務(wù)機(jī)構(gòu)在企業(yè)停工或僅部分開工時檢測，或僅對接觸職業(yè)病危害較少的員工進(jìn)行職業(yè)健康檢查。企業(yè)對職業(yè)衛(wèi)生工作的不重視，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)需求低，是我國職業(yè)病防治工作開展困難的主要原因，也直接制約了職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場的發(fā)展。上述情況，造成我國一方面職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足，而同時現(xiàn)有機(jī)構(gòu)又缺乏服務(wù)需求。

2.2 政府監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生工作監(jiān)管力度不夠

《中華人民共和國職業(yè)病防治法》修訂后，各地逐步完成職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管工作的交接。得益于安監(jiān)部門較為完善、覆蓋街鎮(zhèn)的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和隊伍，近年來我國職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管力度明顯加強(qiáng)。但安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門的監(jiān)管力量，如監(jiān)管隊伍、監(jiān)管手段、監(jiān)管經(jīng)驗及素質(zhì)等尚在建設(shè)階段，各方面仍然比較薄弱[4]，加上顧及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展，對企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生工作監(jiān)管力度仍不足，對違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》行為的打擊力度不強(qiáng)，對違法企業(yè)的威懾力不夠。

監(jiān)管部門對職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管薄弱，特別是缺乏機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。近年來民營職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、獲得職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量增長迅速，更多地滿足了企業(yè)的服務(wù)需求。但是與此同時，部分服務(wù)機(jī)構(gòu)通過降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或者減少關(guān)鍵檢測、檢查項目，以較低的收費或符合企業(yè)意愿的檢查、檢測結(jié)果來獲得服務(wù)合同，擾亂了職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場，使得嚴(yán)格按照職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)出具第三方檢測結(jié)果的機(jī)構(gòu)在市場競爭中處于不利地位，更使得部分規(guī)模較小、學(xué)科影響力較弱的基層職業(yè)病防治院(所)面臨著前所未有的困難。

2.3 職業(yè)病防治院(所)的發(fā)展缺乏上級主管部門支持

我國政府給予事業(yè)單位經(jīng)費支持的前提是為其上級主管部門提供對應(yīng)的公益性服務(wù)支持。由于監(jiān)管職責(zé)的變化，職業(yè)病防治院(所)職業(yè)衛(wèi)生檢測評價工作不再屬于其上級主管部門——衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能范圍。衛(wèi)生行政部門對職業(yè)衛(wèi)生的重視程度較過去明顯降低，不再關(guān)注職業(yè)衛(wèi)生檢測、評價等技術(shù)服務(wù)工作。對于化學(xué)中毒應(yīng)急救援工作也只關(guān)注院前醫(yī)療急救部分，不再重視衛(wèi)生應(yīng)急部分。衛(wèi)生行政部門對職業(yè)病防治院(所)的經(jīng)費等資源支持不僅得不到增強(qiáng)，甚至可能被消減。由于職業(yè)病防治院(所)不是安監(jiān)部門下屬的事業(yè)單位，安監(jiān)部門無法將其視為執(zhí)法監(jiān)督的技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)，而是視為社會中介服務(wù)機(jī)構(gòu)看待，談不上對其學(xué)科建設(shè)的支持；同時安監(jiān)部門也不能對職業(yè)病防治院(所)進(jìn)行直接的對口經(jīng)費支持，而是采用政府購買服務(wù)的方式向社會購買技術(shù)服務(wù)。由于缺乏上級政府部門的支持，對基層技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)督導(dǎo)、對企業(yè)負(fù)責(zé)人和職業(yè)衛(wèi)生管理人員的培訓(xùn)等工作的組織開展變得困難。

2.4 缺乏基層衛(wèi)生事業(yè)單位的支持

2008年衛(wèi)生部《各級疾病預(yù)防控制中心基本職責(zé)》和《疾病預(yù)防控制工作績效評估標(biāo)準(zhǔn)》明確規(guī)定了各級疾控機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生工作的開展要求。目前我國職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主，其中區(qū)縣疾控中心是主體，過去曾經(jīng)是我國職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)提供的主要來源。2012年以來由于衛(wèi)生行政部門不再監(jiān)管工作場所職業(yè)衛(wèi)生工作，加之大多機(jī)構(gòu)為財政收支兩條線管理，個人收入與業(yè)務(wù)收入不掛鉤，同時其他公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)重、人手緊張[5]，缺乏有效的職業(yè)衛(wèi)生績效考核等原因，使得機(jī)構(gòu)和個人缺少開展職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。近年來疾控機(jī)構(gòu)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)量明顯下降，不足總服務(wù)量的30%[6]，直接導(dǎo)致整個醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)量比重下降，使得職業(yè)病防治院(所)職業(yè)衛(wèi)生工作的開展缺乏基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持，致使其學(xué)科影響力下降。

2.5 機(jī)構(gòu)管理水平低，活力不足

職業(yè)病防治院(所)作為事業(yè)單位，相對于民營機(jī)構(gòu)，缺乏高效的內(nèi)部管理機(jī)制[6-7]。我國職業(yè)病防治院(所)采取公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置和管理模式，通常同時具有職業(yè)病臨床診療、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)、職業(yè)健康檢查等職能，還需要承擔(dān)衛(wèi)生行政部門一些職業(yè)病防治的管理職能及科研、教學(xué)工作。機(jī)構(gòu)攤子大，非業(yè)務(wù)部門多，非工作人員數(shù)量多，人數(shù)一般在300人以上。與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相似，職業(yè)病防治院(所)普遍缺乏有效的激勵機(jī)制，存在人浮于事、經(jīng)營成本高的特點。其經(jīng)營決策受到多方面的制約，難以制定以市場為先導(dǎo)的內(nèi)部管理機(jī)制，或者即便是有制度也難以執(zhí)行。企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生由安監(jiān)部門監(jiān)管后，來自衛(wèi)生行政部門的支持突然消失，各級職業(yè)病防治院(所)在職業(yè)病服務(wù)市場中與其他包括民營機(jī)構(gòu)在內(nèi)的服務(wù)機(jī)構(gòu)公平競爭，其自身存在的內(nèi)部管理效率低、業(yè)務(wù)開展模式僵化等問題暴露無遺，業(yè)務(wù)拓展工作變得無力。在激烈的市場競爭中，職業(yè)病防治院(所)適應(yīng)速度較慢，處于不利的位置。

3 建議

在當(dāng)前形勢下，各級職業(yè)病防治院(所)應(yīng)以服務(wù)質(zhì)量為核心，以服務(wù)客戶為向?qū)?，以提升服?wù)能力為手段，積極參與市場競爭，在提高服務(wù)技術(shù)水平和能力的同時，應(yīng)重點加強(qiáng)以下工作。

3.1 強(qiáng)化職業(yè)病、化學(xué)中毒相關(guān)診斷治療能力，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力

職業(yè)病防治院(所)在職業(yè)病、化學(xué)中毒診斷治療領(lǐng)域的優(yōu)勢是其最重要的存在價值。各級職業(yè)病防治院(所)應(yīng)加強(qiáng)人才培養(yǎng)、加大技術(shù)能力建設(shè)[8-9]，在衛(wèi)生行政部門的主導(dǎo)下，建立職業(yè)病、化學(xué)中毒會診制度。以職業(yè)病防治院(所)技術(shù)專家團(tuán)隊為主，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家參與，組成地區(qū)職業(yè)病、化學(xué)中毒診斷治療專家組，向區(qū)域提供疾病會診、技術(shù)指導(dǎo)、咨詢服務(wù)，提升區(qū)域整體的職業(yè)病、化學(xué)中毒診斷治療能力。

3.2 積極與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，組成職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體

強(qiáng)化理化危害因素檢測能力，充分利用職業(yè)病防治院(所)所在地區(qū)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域領(lǐng)先的服務(wù)能力，充當(dāng)?shù)貐^(qū)職業(yè)病危害因素實驗室檢測等服務(wù)提供者。通過技術(shù)輔導(dǎo)、服務(wù)分包和質(zhì)量控制，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源[10]，向企業(yè)提供質(zhì)優(yōu)、價廉、就近的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，在較短時間內(nèi)迅速擴(kuò)大衛(wèi)生系統(tǒng)在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)市場上的份額和影響力。

3.3 建立新的管理和業(yè)務(wù)運行機(jī)制，適應(yīng)新形勢下職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)開展的需要

各級職業(yè)病防治院(所)應(yīng)制訂適應(yīng)市場競爭的激勵機(jī)制，改變坐等客戶上門的習(xí)慣，設(shè)立業(yè)務(wù)拓展部門，積極適應(yīng)安監(jiān)部門推行職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)中介的服務(wù)化方向，適應(yīng)政府職業(yè)病防治公共服務(wù)向社會公開招標(biāo)、企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)競價招標(biāo)的市場發(fā)展方向，以高的服務(wù)性價比獲取業(yè)務(wù)，以服務(wù)提供數(shù)量的增長帶動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 積極參與職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)管理，努力提高職業(yè)健康技術(shù)話語權(quán)

職業(yè)病防治院(所)應(yīng)積極參與職業(yè)健康行業(yè)協(xié)會工作，成為協(xié)會承接政府職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能轉(zhuǎn)移的主要技術(shù)力量；承擔(dān)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)評審工作；承擔(dān)對機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督檢查技術(shù)支持工作。

3.5 與政府合作開展職業(yè)病防治相關(guān)工作

職業(yè)病防治院(所)應(yīng)積極與安監(jiān)部門、衛(wèi)生行政部門、社保部門合作，承擔(dān)職業(yè)病危害風(fēng)險評估工作；參與制訂與職業(yè)病防治相關(guān)的地方技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范;承擔(dān)職業(yè)病危害專項治理調(diào)查檢測、職業(yè)健康調(diào)查工作；承擔(dān)化學(xué)中毒應(yīng)急救援任務(wù)；承擔(dān)對職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管人員、企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)等工作。

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