洪春鳳羅瑩潔

行政干預(yù)對眼科I類切口圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗菌藥物的效果分析

洪春鳳①羅瑩潔①

目的：分析本院眼科I類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用抗菌藥物情況，評價(jià)行政干預(yù)對合理使用抗菌藥物的效果，為本院抗菌藥物的規(guī)范化管理提供理論依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查干預(yù)前1052例和干預(yù)后648例出院的I類切口手術(shù)病例的圍手術(shù)期靜脈抗菌藥物使用情況，對干預(yù)前后的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。結(jié)果：圍手術(shù)期靜脈使用抗菌藥物從干預(yù)前的90.5%下降到干預(yù)后的10%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后切皮前30 min～2 h抗菌藥使用率明顯提高；干預(yù)后術(shù)后48 h、72 h、＞72 h抗菌藥使用率下降。手術(shù)時(shí)間＞3 h術(shù)中干預(yù)前后抗菌藥物均未使用和追加；干預(yù)前后一、二代頭孢菌素使用率分別為0和10.8%。結(jié)論：通過各種行政干預(yù)，干預(yù)后圍手術(shù)期抗菌素使用率明顯下降。但仍存在一、二代頭孢菌素使用率偏低、術(shù)中追加一劑抗菌藥物不規(guī)范等問題。

眼科； I類切口； 抗菌藥物； 干預(yù)

本院眼科住院患者以手術(shù)居多，感染是眼科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，而且后果嚴(yán)重，不僅影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者失明。因此眼科手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物對于預(yù)防手術(shù)后感染，提高患者治療效果有重要意義。同時(shí)，若抗菌藥物使用不當(dāng)，也可導(dǎo)致患者菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥性增加，從而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，并可能加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]，所以合理使用抗菌藥物非常重要。為了解本院眼科I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物在行政干預(yù)的作用情況，以及目前使用存在的問題，以便調(diào)整干預(yù)方向做好調(diào)研工作，為本院抗菌藥物的規(guī)范化管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧調(diào)查2010年10月-2011年9月干預(yù)前的1052例和2011年10月-2012年3月干預(yù)后的648例出院的I類切口手術(shù)病例的圍手術(shù)期靜脈抗菌藥物使用情況，剔除手術(shù)前存在感染病例。干預(yù)前后患者年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（2009年）、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）和《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》（2009）等，制定本院抗菌藥物使用管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。

1.2.2 評價(jià)內(nèi)容 老年人、合并糖尿病和其他慢性病以及有植入物的患者，病程記錄有特殊記錄者，術(shù)后抗菌藥物可延至7 h內(nèi)停藥[3]，具體內(nèi)容見表2。

表2 評價(jià)內(nèi)容

1.2.3 干預(yù)措施

1.2.3.1 組織全員學(xué)習(xí)和專項(xiàng)理論考試 分批分次利用全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》（試行）和《普通外科I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥抗菌藥物實(shí)施細(xì)則》，并對外科醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)知識理論考試，人人過關(guān)后發(fā)專項(xiàng)合格證，持證上崗。

1.2.3.2 制定標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則、持續(xù)改進(jìn)分析、反饋、公開 由藥事委員會聯(lián)合院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、微生物室、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室召開專項(xiàng)研討會，制定本院抗菌藥物使用管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則和抗菌藥物分級目錄和管理制度。每個(gè)月由主任藥師和院感科專職人員調(diào)查分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況和存在的問題、原因，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，進(jìn)行專業(yè)講評和對比（科室與自己、科室與科室之間），每個(gè)月向各科室反饋，每季度在院感委員會和藥事委員會上反饋，結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)上公開。

1.2.3.3 納入績效考核內(nèi)容 將圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理應(yīng)用納入績效考核的指標(biāo)之一，每個(gè)月對不合理項(xiàng)目給予科室考核和科主任考核雙重扣分（經(jīng)濟(jì)懲罰）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期靜脈抗菌藥物使用情況 調(diào)查干預(yù)前1052例中使用抗菌藥物952例，使用率90.5%；干預(yù)后648例中使用抗菌藥物65例，使用率10.0%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=330.91，P＜0.05）。

2.2 手術(shù)切口感染率 干預(yù)前1052例中，出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率0.9%，干預(yù)后648例患者中，無感染病例。

2.3 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī) 從表3可知，干預(yù)后切皮前30 min～2 h使用率明顯提高，由干預(yù)前的41.6%升至干預(yù)后的100%；干預(yù)后術(shù)后48 h、72 h、＞72 h抗菌藥物使用率下降，由干預(yù)前的30.4%、36.8%、14.0%降至干預(yù)后的15.4%、9.2%、7.7%。一、二代頭孢菌素使用率提高。手術(shù)時(shí)間＞3 h術(shù)中干預(yù)前后抗菌藥物均未使用和追加。見表3。

表3 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī) 例（%）

3 討論

3.1 抗菌藥物全身應(yīng)用指征問題 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，但眼內(nèi)手術(shù)、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等可考慮預(yù)防用藥。眼內(nèi)炎是眼部手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多數(shù)理論認(rèn)可的是：術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的細(xì)菌主要來自患者自身的眼瞼和結(jié)膜（本院干預(yù)前發(fā)生的1例感染患者的致病菌也是表皮葡萄球菌），結(jié)膜囊內(nèi)局部應(yīng)用抗菌滴眼液或眼膏都能獲得良好的效果，而且局部應(yīng)用既經(jīng)濟(jì)又極少有全身不良反應(yīng)。全身性給藥，一是眼內(nèi)感染時(shí)，由于血液-房水屏障的關(guān)系，大多數(shù)藥物不易進(jìn)入房水中，療效常常不夠理想；二是全身需應(yīng)用較大劑量才能在眼內(nèi)達(dá)到有效藥物濃度，遠(yuǎn)不及結(jié)膜下注射所能達(dá)到的濃度高，療效也差。因此從提高手術(shù)技術(shù)水平、規(guī)范無菌操作、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、加強(qiáng)手術(shù)間環(huán)境的清潔消毒管理和復(fù)用手術(shù)器械清洗、滅菌質(zhì)量等環(huán)節(jié)比使用抗菌藥物更重要，從而控制手術(shù)部位感染的發(fā)生[4-9]。

3.2 行政干預(yù)效果

3.2.1 合理干預(yù)降低I類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用率 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前后抗生素使用與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=330.91，P＜0.05），使用率由干預(yù)前的90.5%降至為干預(yù)后的10.0%，并符合衛(wèi)生部I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%的要求[10]，均無聯(lián)合用藥，干預(yù)前在I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥方面存在明顯擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍的現(xiàn)象，其原因可能是部分醫(yī)師和患者對抗菌藥物存在依賴性，把抗菌藥物當(dāng)成一種救駕藥[11]。

3.2.2 合理干預(yù)使I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)更合理 通過干預(yù)，術(shù)前用藥地點(diǎn)改為手術(shù)室，能確保藥物在0～2 h內(nèi)使用，徹底改變了在病房中使用的各種不確定因素，以保證手術(shù)開始時(shí)血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度[12-15]，由干預(yù)前的41.5%上升到100%，效果顯著。術(shù)后24 h內(nèi)停藥由干預(yù)前的18.8%上升到干預(yù)后的67.7%，用藥＞72 h由干預(yù)前的14.0%下降到7.7%，效果顯著。

3.2.3 合理干預(yù)使抗菌藥物品種選擇趨于合理 一、二代頭孢菌素使用率由干預(yù)前的0上升到干預(yù)后的10.8%，效果顯著。

3.3 行政干預(yù)后需持續(xù)改進(jìn)問題

3.3.1 術(shù)中追加 繼續(xù)落實(shí)術(shù)中追加一次抗菌藥物，以保證血藥濃度達(dá)到最低抑菌濃度。

3.3.2 合理選擇藥物品種 I類切口手術(shù)最常見的致病菌是葡萄球菌，確需使用時(shí)，可選擇一、二代頭孢菌素，本院干預(yù)后選用品種合理使用率僅為10.8%。

由此可見，通過各種行政干預(yù)，本院眼科I類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用合理性取得了顯著效果，但仍存在選擇藥物品種、術(shù)中追加一次抗菌藥物等不規(guī)范問題。今后要加大抗菌藥物的監(jiān)控與管理力度，使抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用更趨于合理。

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Administrative Intervention Effect Analysis of Type I Incision during Operation Period Ophthalmology Intravenous Antimicrobial

/HONG Chun-feng，LUO Y ing-jie.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：124-127

Objective：To analyze the application situation of type I incision operation patients during operation period of intravenous antibiotics in our hospital， to assessment the administrative intervention on the rational use of antimicrobial drug effects， and provide a theoretical basis for the antibiotics in our hospital standardized management of drugs.Method：Before intervention after the intervention， 1052 and 648 cases of discharge type I incision operation during operation period of intravenous antibiotic usage were retrospectively investigated， the data before and after the intervention were analyzed.Result：Perioperative intravenous use of antimicrobial agents decreased from 90.5% before intervention to 10% after the intervention， the difference had statistical significance （P＜0.05）. After the intervention， before skin incision 30 min-2 h antibiotic use rate increased significantly after intervention； postoperative 48 h， 72 h， ＞72 h antibiotic use rate. Operation time ＞3 h in patients before and after the intervention of antibiotics were not used and additional. Before and after the intervention， the second generation cephalosporins were 0 and 10.8% respectively.Conclusion：Through a variety of administrative intervention， intervention during operation period antibiotic use rate decreased. But there are still one or two generation cephalosporin use rate is low， a booster dose of antibiotics is non-standard wait for a problem during the operation.

Eye； Type I incision； Antimicrobial agents； Intervention

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.054

2014-01-10） （本文編輯：蔡元元）

①南昌大學(xué)上饒醫(yī)院 江西 上饒 334000

洪春鳳

First-author’s address：The Shangrao Hospital of Nanchang University，Shangrao 334000，China