李雪艷周承孝

血栓彈力圖的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性

李雪艷①周承孝①

血液凝固過程中形成的血凝塊的黏彈性隨著時(shí)間發(fā)生變化，將這種變化過程與發(fā)生變化相對(duì)應(yīng)的時(shí)間的函數(shù)關(guān)系，利用力學(xué)原理繪制成圖像就是血栓彈力圖（TEG），TEG反映了全血的凝血與纖溶能力。通常不超過30 min TEG就可較準(zhǔn)確地檢測出血小板功能以及凝血和纖維蛋白溶解狀態(tài)，被廣泛應(yīng)用于臨床。

血栓彈力圖； 凝血； 纖維蛋白溶解； 體外循環(huán)； 抗凝

血栓彈力圖（TEG）是一種動(dòng)態(tài)描記的凝血全過程的圖像，1948年德國Harte博士最早描述血栓彈力圖，當(dāng)時(shí)用于檢測單個(gè)血樣的整體凝血功能。上世紀(jì)80年代中后期開始應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、高凝及低凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正、創(chuàng)傷患者的救治以及凝血機(jī)制的研究。

1 血栓彈力圖簡介

1.1 TEG設(shè)備工作原理 血栓彈力圖儀主要由一次性燒杯、自由懸針及與之相連的扭絲組成。檢測時(shí)將0.36 mL血標(biāo)本沿杯壁緩慢加入已經(jīng)預(yù)熱至37 ℃的燒杯中，并以4°45′角、1轉(zhuǎn)/10 s的速度旋轉(zhuǎn)燒杯。在此過程中，血液中的纖維蛋白在燒杯壁與扭力絲之間發(fā)生聚集反應(yīng)逐漸形成血凝塊，血凝塊因自身黏彈性變化導(dǎo)致的機(jī)械阻抗變化通過自由懸針記錄在電腦上，與對(duì)應(yīng)的時(shí)間構(gòu)成函數(shù)關(guān)系繪制成圖像，即為TEG[2-3]。目前TEG主要有普通檢測、血小板圖檢測和肝素酶對(duì)比檢測。

1.2 TEG主要參數(shù)及臨床意義 （1）R-凝血反應(yīng)時(shí)間，從加入血標(biāo)本到檢測出標(biāo)本中有纖維蛋白形成（描記圖振幅達(dá)到2 mm）所需的時(shí)間，正常值3～8 min。（2）K-凝血形成時(shí)間，從凝血開始即TEG描記圖振幅2～20 mm所需的時(shí)間，正常值1～3 min。（3）α-Angle角-凝固角，從血凝塊形成點(diǎn)即R時(shí)間終點(diǎn)向描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反應(yīng)血凝塊形成的速度，正常值53°～72°。（4）MA-最大振幅，指曲線垂直面的最大寬度，反映血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度，正常值50～70 mm。（5） LY30-MA值達(dá)到30 min時(shí)減少的百分比，反映纖維蛋白溶解速度，正常值0%～8%。（6）CI-凝血指數(shù)，正常值-3～+3。（7）F-從MA至振幅恢復(fù)為0所持續(xù)的時(shí)間，反應(yīng)纖溶速度[4]。

1.3 TEG診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）R＞10 min診斷為內(nèi)源性凝血途徑的凝血因子缺乏或活性降低；R＜2 min診斷為凝血因子活性增高。（2）K＞4 min和/或α-Angle＜45°診斷為凝血酶形成不足或纖維蛋白原功能低下，轉(zhuǎn)化為纖維蛋白不足，K＜1 min和/或α-Angle＞73°診斷為纖維蛋白原功能亢進(jìn)。（3）MA＜45 mm診斷為血小板功能低下或數(shù)量減少，MA＞72 mm診斷為血小板功能增強(qiáng)。（4）LY30＞8%診斷為纖維蛋白溶解亢進(jìn)。（5）CI＜-3診斷為低凝，CI＞3診斷為高凝。（7）F比值＜0.85表明纖溶異常[4]。

2 血栓彈力圖臨床應(yīng)用

2.1 肝移植手術(shù) 20世紀(jì)80年代TEG最先在肝移植手術(shù)中應(yīng)用，肝病患者由于肝功能受損，肝臟合成各類凝血因子能力降低，清除血漿中纖維蛋白能力減退，導(dǎo)致血漿內(nèi)凝血因子缺乏，纖維蛋白增加，合并脾功能亢進(jìn)時(shí)，血小板數(shù)量及功能降低，新肝再灌注損傷等導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙和出血[5]；此外手術(shù)操作過程中止血不徹底也可導(dǎo)致異常出血。應(yīng)用TEG可以幫助鑒別出血原因，以便采取不同措施徹底止血、合理用血。TEG參數(shù)變化與成分輸血對(duì)應(yīng)關(guān)系：K值增加考慮輸注新鮮冰凍血漿；α-Angle角減小，考慮輸注冷沉淀；MA值降低，考慮輸注血小板；TEG參數(shù)正常，出血是由止血不徹底造成的可能性占90%以上[6]。

2.2 體外循環(huán)心血管手術(shù)中的應(yīng)用 TEG應(yīng)用于心血管手術(shù)可及時(shí)預(yù)測圍術(shù)期異常出血的風(fēng)險(xiǎn)，鑒別手術(shù)操作和凝血功能紊亂誘發(fā)的異常出血，決定再次手術(shù)探查止血抑或糾正凝血功能紊亂，指導(dǎo)圍術(shù)期血制品應(yīng)用，判斷肝素用量及魚精蛋白中和程度，選擇合理的止血藥物等。

2.2.1 TEG指導(dǎo)體外循環(huán)心血管手術(shù)圍術(shù)期血制品的輸注術(shù)后出血是體外循環(huán)心血管手術(shù)主要并發(fā)癥之一。再次手術(shù)的病例中約有50%因手術(shù)操作不當(dāng)，止血不徹底；其余則多因凝血功能紊亂導(dǎo)致[7]。已有文獻(xiàn)報(bào)道：體外循環(huán)心血管手術(shù)圍術(shù)期采用TEG指導(dǎo)容量治療使圍術(shù)期成分輸血需求量顯著降低[8-9]，在術(shù)后6、12、24 h胸腔引流量無明顯增加的前提下，可使需要輸注新鮮冰凍血漿及輸注血小板的人數(shù)分別減少75%、50%，再次手術(shù)率從5.7%下降至1.5%，節(jié)約血源同時(shí)降低醫(yī)療成本[10]。

2.2.2 TEG評(píng)價(jià)體外循環(huán)對(duì)凝血功能的影響 體外循環(huán)（CPB）造成血液細(xì)胞成分損傷，觸發(fā)了凝血系統(tǒng)，激活了全身炎性反應(yīng)；術(shù)中大劑量使用肝素影響凝血因子功能及血小板數(shù)量、質(zhì)量；術(shù)后大劑量魚精蛋白拮抗抑制血小板功能、刺激血管內(nèi)皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解；手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步加重血小板損害及凝血因子消耗；低溫激活纖溶系統(tǒng)，降低凝血因子活性，損害血小板功能；大量晶體、膠體預(yù)充及停博液灌注造成稀釋性凝血因子降低。體外循環(huán)心血管手術(shù)患者圍術(shù)期凝血異常的最重要原因是血小板功能障礙，其次是纖維蛋白原缺乏或功能低下，在主動(dòng)脈手術(shù)中尤為常見[11-12]，心血管手術(shù)圍術(shù)期很少發(fā)生凝血因子缺乏，而術(shù)后早期肝素殘留發(fā)生率較高[4]。TEG檢測凝血全貌，可綜合判斷患者凝血狀態(tài)即低凝、高凝、或纖溶亢進(jìn)。

2.2.3 TEG監(jiān)測肝素的療效 目前體外循環(huán)心血管手術(shù)期間肝素療效評(píng)價(jià)主要依據(jù)肝素使用后ACT（激活全血凝固時(shí)間）達(dá)到指標(biāo)時(shí)間，通常為480～600 s。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間由于血液稀釋和凝血因子被消耗，ACT與肝素相關(guān)性較差[13]，按照常規(guī)用量400 u/Kg可能造成肝素用量不足或過量，不足易引起凝血、血栓形成，過量可能誘發(fā)血小板減少[14]，增加中和時(shí)魚精蛋白用量，而魚精蛋白是異體蛋白可誘發(fā)過敏反應(yīng)、抑制血小板、刺激血管內(nèi)皮釋放t-PA、抑制纖維蛋白原裂解，加重凝血功能紊亂。Murray等[15]發(fā)現(xiàn)ACT對(duì)魚精蛋白中和后殘留的低濃度肝素敏感性較低，而TEG則可準(zhǔn)確的檢測肝素和魚精蛋白的療效。

2.2.4 TEG指導(dǎo)體外循環(huán)后抗纖溶藥物的應(yīng)用 目前臨床常用的抗纖溶藥物主要有三種：賴氨酸擬似物氨甲環(huán)酸（TXA）、ε-氨基己酸（EACA）、絲氨酸蛋白酶抑制劑抑肽酶。麻醉醫(yī)生可根據(jù)TEG指導(dǎo)按需應(yīng)用，不必預(yù)防性應(yīng)用。至于體外循環(huán)中應(yīng)用哪種更有效沒有明確共識(shí)，許多作者認(rèn)為TXA 和EACA比抑肽酶更合適，因?yàn)槿吲R床療效相似[16]，而TXA和EACA價(jià)格更有優(yōu)勢。

2.3 在創(chuàng)傷性失血休克患者中的應(yīng)用 創(chuàng)傷性失血休克患者由于失血過多有效循環(huán)血量急劇減少，大量輸液導(dǎo)致血液稀釋，創(chuàng)傷性應(yīng)激激活凝血系統(tǒng)、全身炎癥因子及內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，內(nèi)環(huán)境紊亂等引發(fā)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙[1]。應(yīng)用TEG可隨時(shí)判斷患者凝血功能變化，幫助發(fā)現(xiàn)并及早糾正凝血功能障，避免惡性循環(huán)。TEG參數(shù)綜合反映全血凝固的連續(xù)變化，可根據(jù)不同凝血功能障礙制定特異性治療方案，盡力發(fā)揮生理性止血作用；糾正已紊亂的凝血功能，使止血過程恢復(fù)正常；減輕包括ARDS、MOF在內(nèi)的免疫炎癥并發(fā)癥的程度，改善預(yù)后。有報(bào)道根據(jù)TEG指導(dǎo)按血小板、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞1∶1∶1輸注的方案對(duì)糾正凝血障礙，提高患者的生存率及時(shí)有效[17]。

2.4 高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)的監(jiān)測及糾正 患者血液呈高凝狀態(tài)發(fā)生深靜脈血栓、腦血栓和心肌梗塞等并發(fā)癥幾率明顯增加[18-19]。TEG對(duì)血栓發(fā)生有重要預(yù)測作用。MA值增高，發(fā)生栓塞的幾率明顯增加，常預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林、氯比格雷抗血小板治療，并利用TEG監(jiān)測凝血狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，使個(gè)體化抗血小板治療既達(dá)到最大療效又盡可能避免出血。對(duì)血友病、血小板無力癥等低凝狀態(tài)疾病的治療也可起到指導(dǎo)作用。

2.5 評(píng)價(jià)PCI術(shù)中普通肝素效果 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲委煹闹饕侄沃唬胀ǜ嗡兀║FH）因其起效快、半衰期短、抗凝作用易于逆轉(zhuǎn)成為導(dǎo)管室內(nèi)抗凝治療的首選藥。但其治療窗窄、抗凝效應(yīng)變異性大需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測抗凝效果，目前床旁ACT監(jiān)測應(yīng)用最為廣泛。而ACT結(jié)果受UFH劑量、血液稀釋、血小板數(shù)量、溫度影響，難以精確反映UFH療效[20]。TEG反應(yīng)時(shí)間（TEG-R）可作為是否有UFH抵抗和全面了解出血情況的良好指標(biāo)。

2.6 評(píng)價(jià)血小板ADP受體抑制率對(duì)血凝塊形成的影響 氯吡格雷阻斷血小板P2Y2型ADP受體，阿司匹林抑制環(huán)氧化酶-1，兩者聯(lián)用是對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者防止血栓形成與再栓塞的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍有部分患者發(fā)生再栓塞。血小板ADP受體抑制率與心血管事件密切相關(guān)，通常要求血小板ADP受體抑制率＞50%，若＜20%說明血小板對(duì)藥物抵抗。有報(bào)道血小板ADP受體抑制率＜40%的冠心病患者半年內(nèi)再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，由于心腦血管病患者對(duì)氯比格雷和阿司匹林反應(yīng)的個(gè)體差異較大，通過TEG監(jiān)測血小板ADP受體抑制率，為個(gè)體化抗血小板治療提供依據(jù)[21-22]。

3 TEG實(shí)驗(yàn)操作影響因素

開機(jī)預(yù)熱待溫度上升至37 ℃方可進(jìn)行樣本檢測；檢測時(shí)必須將設(shè)備置于穩(wěn)定處，測試過程中應(yīng)保證設(shè)備及操作臺(tái)穩(wěn)定避免因曲線抖動(dòng)影響MA值解讀；基線測試時(shí)各通道參數(shù)差應(yīng)控制在200 s以內(nèi)；普通測試加血時(shí)宜貼壁慢加，防止產(chǎn)生氣泡同時(shí)應(yīng)加氯化鈣。

4 TEG的局限性

TEG綜合了血漿和細(xì)胞對(duì)凝血的影響，體內(nèi)正常凝血過程從血小板在受損傷的血管壁粘附、聚集開始，尿毒癥患者凝血功能障礙因血小板和血管內(nèi)皮作用異常導(dǎo)致。TEG無法檢測血小板與血管內(nèi)皮的作用情況，因此TEG應(yīng)用于尿毒癥患者有局限性；心血管手術(shù)常需低溫下進(jìn)行，受測試溫度37 ℃條件的限制，TEG無法監(jiān)測低溫狀態(tài)下患者真實(shí)的凝血狀況；TEG在30 min內(nèi)測定凝血狀態(tài)，但血標(biāo)本在30 min內(nèi)已發(fā)生變化，TEG無法反映當(dāng)時(shí)的凝血狀態(tài)；目前TEG正常值范圍較大，應(yīng)結(jié)合臨床解讀監(jiān)測結(jié)果[23-25]。

5 TEG現(xiàn)狀及展望

TEG自發(fā)明以來，因能準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地監(jiān)測從凝血開始至血塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)凝血項(xiàng)目監(jiān)測，廣泛應(yīng)用于臨床。但在監(jiān)測過程中存在影響監(jiān)測結(jié)果的諸多因素，需在具體應(yīng)用中加以改進(jìn)，如：（1）快速性TEG（rTEG），向血標(biāo)本中加入組織因子加快凝血；（2）為防止血標(biāo)本過快凝固，可向標(biāo)本中加入抗凝劑枸櫞酸鹽，檢測前加氯化鈣絡(luò)合；（3）向血標(biāo)本中加入肝素酶去除肝素影響；（4）將血標(biāo)本肝素化抑制凝血酶作用，加入血小板激動(dòng)劑ADP，比較MA值與常規(guī)TEG監(jiān)測的MA值變化，判斷抗血小板治療的效果[26]?？傊ㄟ^在實(shí)踐中不斷完善和改進(jìn)TEG將在更大范圍得到應(yīng)用。

[1] Bischof D，Dallbert S，Zollinger A，et al.Thrombelastography in the surgical patients[J].Minerva Anestesiol，2010，76（2）：131-137.

[2] Ganter M T，Hofer C K.Coagulation monitoring current techniques and clinical use of viscoelastic point-of care coagulation devices[J].Anesth Analg，2008，106（5）：1366-1375.

[3] Reikvam H，Steien E，Hauge B，et al.Thrombelastography[J]. Transfus Apher Sci，2009，40（2）：119-123.

[4]紀(jì)宏文，馬麗，高旭蓉，等.血栓彈力圖在體外循環(huán)心血管手術(shù)的應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志，2011，9（3）170-181.

[5] Roberts L N，Patel R K，Arya R.Haemostasis and thrombosis in liver disease[J].Br J Haematol，2010，148（4）：507-521.

[6] Luddington R J.Thrombelastography / thrombelastometry[J].Clin Lab Haematol，2005，27（2）：81-90.

[7] Paparella D，Brister S，Buchanan M.Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass ： a review[J].Intensive Care Medicine，2004，30（11）：1873-1881.

[8] Shore-Lessenson L，Manspeizer H E，De Perio M，et al.Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery[J].Anesth Analg 1999，88（14）：312-319.

[9] Royston D，Vonkier S.Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thromboelastography during cardiopulmonary bypass[J].Br J Anaesth，2001，86（25）：575-578.

[10] Spiess B，Cilles B，Chandler W，et al.Changes in transfusion therapy and reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，12（9）：168-173.

[11] Weber C F，Dietrich W，Spannagl M，et al.A point-of-care assessment of the effects of desmopressin on impaired platelet function using multiple electrode whole-blood aggregometry in patients after cardiac surgery[J].Anesth Analg，2010，110（3）：702-707.

[12] Solomon C，Pichlmaier U，Schoechl，et al.Recovery of fibrinogen after administration of fibrinogen concentrate to patients with severe bleeding after cardiopulmonary bypass surgery[J].Br J Anaesth，2010，104（5）：555-562.

[13] Leyvi G，Shore-Lesserson L，Harrington D，et al.An investigation of a new activated clotting time “MAX-ACT” in patients undergoing extracorporeal circulation[J].Anesth Analg 2001，92（25）：578-583.

[14]林樂文，李雪艷，周承孝.肝素誘發(fā)血小板減少癥與有關(guān)體外循環(huán)抗凝問題[J].中國體外循環(huán)雜志，2005，3（3）：187-189.

[15] Murray D J，Brosnahan W J，Pennel B，et al.Heparin detection by actived coagulation time： a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin asssays[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，1997，11（8）：24-28.

[16] Casati V，Guzzon D，Oppizzi M，et al.Hemostatic effects of aprotinin，tranexamic acid and e-aminocaproic acid in primary cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，1999，68（25）：2252.

[17] Johansson P I，Stensballe J.Effect of haemostatic control resuscitation on mortality in massively bleeding patients： a before and after study[J].Vox Sang，2009，96（2）：111-118.

[18] Nuttall G，Oliver W，Santrach P，et al.Efficacy of a simple introperative transfution algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2001，94（J）：773-781.

[19] Hobson A R，Agarwala R A，Swallow R A，et al.Thrombelastography：current clinical applications and its potential role in interventional cardiology[J].Platelets，2006，17（8）：509-518.

[20] Wang J S，Lin C Y，Karp R B.Comparison of high-dose thrombin time with activated clotting time for monitoring of anticoagulant effects of heparin in cardiac surgical patients [J].Anesth Analg，1994，79（1）：9-13.

[21]蘆燕玲，陳韻岱，呂樹錚.冠心病患者支架置入術(shù)后監(jiān)測血小板聚集率的臨床意義[J].中華老年心血管雜志，2007，9（2）：96-97.

[22] Artang R，F(xiàn)randsen N J，Nieisen J D.Application of basic and composite thrombelastography parameters in monitoring of the antithrombotic effect of the low molecular weight heparin dalteparin[J]. Thromb J，2009，15（10）：7-14.

[23] Orlikowski C E，Rocke D A，Murray W B，et al.Thrombelastography changes in preeclampsia and eclampsia[J].Br J Anaesth，1996，77（2）：157-161.

[24] Johansson P I，Stissing T，Bochsen L，et al.Thrombelastography and thromboelastometry in assessing coagulopathy in trauma[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2009，17（1）：45.

[25] Dickinson K J，Troxler M，Homer-Vanniasinkam S.The surgical application of point of care haemostasis and platelet function testing[J]. Br J Surg，2008，95（11）：1317-1330.

[26] Collyer T C，Gray D J，Sandhu R，et al.Assessment of platelet inhibition secondary to clopidogrel and aspirin therapy in preoperative acute surgical patients measured by thrombelastography platelet mapping[J].Br J Anaesth，2009，102（4）：492-498.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.055

2013-09-22） （本文編輯：蔡元元）

①山東省威海市立醫(yī)院 山東 威海 264200

李雪艷