王凱輝

早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床研究

王凱輝①

目的：探討早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果。方法：選取2010年1月-2012年12月本院頭頸乳腺科收治的I、Ⅱ期乳腺癌患者70例進(jìn)行回顧性分析，按淋巴結(jié)清掃方式的不同分為腔鏡下手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃組（觀察組）35例和傳統(tǒng)手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃組（對(duì)照組）35例。觀察并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后引流量、預(yù)后等。結(jié)果：觀察組和對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間分別為（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均術(shù)中出血量分別為（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚，平均術(shù)后引流量分別為（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL；兩組平均隨訪（22.21±14.48）個(gè)月，觀察組與對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者分別為3例和4例。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：早期乳腺癌腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)手術(shù)清掃的臨床效果無(wú)明顯差異，但腔鏡具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

早期乳腺癌； 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)； 腔鏡

乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是腫瘤進(jìn)行臨床分期、制定治療方案及判斷預(yù)后的重要單一影響因素，因此，腋窩淋巴結(jié)清掃并病理檢查是乳腺癌患者手術(shù)治療的重要部分[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)美一如既往的追求，腔鏡下清掃腋窩淋巴結(jié)開始得到廣泛的關(guān)注。腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小，滿足了人們對(duì)美的追求，但是這一新的術(shù)式能否達(dá)到以往傳統(tǒng)手術(shù)的效果還存有一定的爭(zhēng)議[2]。針對(duì)這個(gè)問題，作者回顧性分析了2010年1月-2012年12月收治的70例早期乳腺癌患者，將腔鏡下手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)切開手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年12月本院收治的I期、Ⅱ期乳腺癌患者70例進(jìn)行回顧性分析，按淋巴結(jié)清掃方式的不同分為腔鏡下手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃組（觀察組）35例和傳統(tǒng)手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃組（對(duì)照組）35例。所有入選患者術(shù)前均行穿刺活檢病理明確診斷為乳腺癌，術(shù)前均未行新輔助化療。向患者交代不同的腋窩淋巴結(jié)清掃方式的優(yōu)缺點(diǎn)，患者均已簽訂手術(shù)知情同意書。兩組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：保乳手術(shù)15例，改良小切口手術(shù)20例；首先腋下溶脂后腔鏡下手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)，然后再行乳房腫塊切除或者乳房切除。腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)過程：腋窩內(nèi)注入脂肪溶解液。10 min之后，自腋窩下方乳頭水平上方腋中線戳一個(gè)約1 cm的孔，插入負(fù)壓抽吸器抽吸腋窩內(nèi)脂肪制造操作空間。自抽吸孔置入trocar，將之固定于皮膚，充氣將氣壓控制在0.8～10.5 kPa。置入觀察鏡，在背闊肌前緣和胸大肌外側(cè)緣腋窩上部前后各切孔約5 mm，置入分離鉗及超聲刀或者電鉤。切斷纖維隔顯露血管神經(jīng)，剔除附著在其間隔上的脂肪及淋巴結(jié)，清掃至Ⅱ水平淋巴結(jié)。

對(duì)照組：保乳手術(shù)17例，根治手術(shù)18例；按傳統(tǒng)常規(guī)切開手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)，清掃范圍同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、術(shù)后引流量、預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪4～37個(gè)月，平均隨訪（22.21±14.48）個(gè)月，無(wú)一例失訪。

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組和對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間分別為（115.46±23.45）min、（78.73±18.34）min，平均術(shù)中出血量分別為（48.36±10.35）mL、（87.42±20.76）mL，平均淋巴結(jié)清掃枚數(shù)分別為（16.67±4.37）枚、（18.74±4.98）枚。觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但觀察組術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 觀察組和對(duì)照組平均術(shù)后引流量分別為（195.57±47.87）mL、（362.72±67.93）mL，觀察組術(shù)后引流量比對(duì)照組少，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后及預(yù)后情況比較

2.3 兩組預(yù)后情況比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者分別為3例和4例。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＞0.05）。見表1。

3 討論

乳腺癌是乳腺科常見的病種之一，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)展，乳腺癌手術(shù)的范圍也越來(lái)越小。雖然最近幾年報(bào)道的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢有了一定深度的研究進(jìn)展，但是由于受設(shè)備器械、手術(shù)技術(shù)要求等問題的限制，此項(xiàng)技術(shù)仍不能廣泛推廣應(yīng)用，因此在乳腺癌手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃仍占據(jù)主導(dǎo)地位[3]。

當(dāng)前改良的根治手術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)的根治手術(shù)在治療乳腺癌中占據(jù)主要地位，因?yàn)閭鹘y(tǒng)根治手術(shù)切口長(zhǎng)，瘢痕大，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后容易出現(xiàn)患肢疼痛、麻木、水腫等臨床癥狀，影響患者的生活及工作[4]。隨著患者對(duì)生活質(zhì)量和外表美要求的提高，對(duì)目前開放式腋窩淋巴結(jié)清掃進(jìn)行改進(jìn)是非常有必要的[5]。在這種環(huán)境下，腔鏡下清掃腋窩淋巴結(jié)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其通過腋下溶脂，創(chuàng)造出手術(shù)操作空間，將當(dāng)前流行的內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用到腋窩手術(shù)[6]。其優(yōu)勢(shì)在于僅將脂肪溶解抽出，在腔鏡的放大功能下腋窩其余結(jié)構(gòu)顯露清楚，有利于保留皮膚感覺神經(jīng)及腋靜脈周圍淋巴管，降低了術(shù)后上肢水腫和皮膚感覺障礙的發(fā)生率[7]。本研究選擇臨床Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌患者，主要是因?yàn)棰笃诖蟛糠值幕颊呔隽诵g(shù)前化療，手術(shù)前、后的分期發(fā)生改變，不利于對(duì)比研究[8]。本次的研究結(jié)果顯示，腔鏡下手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)。原因主要是由于首先乳腔鏡手術(shù)操作之前的溶脂和吸脂制造操作空間花費(fèi)較多時(shí)間，再者腋窩解剖層次結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，腋窩內(nèi)脂肪、血管神經(jīng)和淋巴組織多，增加了手術(shù)難度，由于手術(shù)操作空間小，常需要借助特殊的器械，手術(shù)技巧要求高，應(yīng)用超聲刀或者電刀往往造成鏡頭模糊，因擦拭鏡頭而耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，直到目前為止仍沒有理想的解決辦法[9]。腔鏡手術(shù)在術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量?jī)蓚€(gè)方面顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，其原因主要是術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)顯露清楚，術(shù)中應(yīng)用腎上腺素，微血管的出血減少，而且超聲刀止血作用較好，所以術(shù)中的出血少，術(shù)后滲血少，術(shù)后的引流量就少[10]。腔鏡手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的枚數(shù)和近期預(yù)后與傳統(tǒng)手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的有效性。

乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃技術(shù)對(duì)器械設(shè)備的要求相對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢要低，更加符合中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境，易于推廣開展[11]。此項(xiàng)技術(shù)在保證治療效果的前提下，明顯地減少了手術(shù)的并發(fā)癥，而且滿足了女性患者對(duì)外觀美的要求，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[12]。但是，此項(xiàng)技術(shù)的開展要求術(shù)者熟練掌握腔鏡操作技術(shù)和手術(shù)流程，熟悉腋窩的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，由于此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)開展的時(shí)間尚短，無(wú)論是病例數(shù)量還是隨訪時(shí)間等方面資料尚需進(jìn)一步完善。

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The Clinical Research of Axillary Lymph Node Cleaning by Endoscope Surgery of Early Breast Cancer Patient/

WANG Kai-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：139-141

Objective：To discuss the clinical effect of the axillary lymph node cleaning of the early breast cancerpatient by endoscope surgery.Method：70 cases of stage Ⅰ， Ⅱ breast cancer from January 2010 to December 2012 were divided into the axillary lymph node cleaning by endoscope surgery group （experimental group，n=35） and traditional surgery group （control group，n=35） according to the operation method. The clinical indicators including the operation time，intraoperative blood loss， number of lymph node， postoperative drainage volume and prognosis after operation were observed and compared.Result：The average operation time of experimental group and control group were （115.12±23.45）min and （78.73±18.34）min，respectively.The average intraoperative blood loss were （48.36±10.35）mL and （87.42±20.76）mL，the lymph node average number respectively were （16.67±4.37）， （18.74±4.98）， the average postoperative drainage volume respectively were （195.62±47.87）mL and （362.72±67.93）mL； the mean follow-up time of the two groups was （22.21±14.48） months， the post-operation relapse and metastasis of the experimental group and control group respectively were 3 cases and 4 cases.The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， but the intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were less than those of the control group，with significant difference （P＜0.05）.The recurrence， metastasis rate of two groups had no significant difference （P＞0.05）.Conclusion：The clinical effect of the axillary lymph node cleaning of the early breast cancer patient by endoscope surgery has no significant difference with traditional surgery，but the endoscope surgery has the advantages of minimally invasive，worth clinical promotion.

Early breast cancer； Axillary lymph node cleaning； Endoscope surgery

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.060

2014-01-20） （本文編輯：陳丹云）

①?gòu)V東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院 廣東 東莞 523633

王凱輝

First-author’s address：The Zhangmutou People’s Hospital of Dongguan，Dongguan 523633，China