朱紅祥

◆醫(yī)療糾紛的防范與處理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理和防范醫(yī)療糾紛的技巧
——基于審判實(shí)踐的思考

朱紅祥

本文結(jié)合醫(yī)療糾紛案件審判實(shí)踐，分析了醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的七個(gè)方面的問題以及預(yù)防醫(yī)療糾紛應(yīng)做好的七項(xiàng)工作，分別是：強(qiáng)化首問責(zé)任制、防止患方陷阱取證、不輕易修改病歷、積極配合患方復(fù)印封存病歷和做醫(yī)療鑒定、必要時(shí)主動(dòng)申請(qǐng)鑒定、積極面對(duì)媒體采訪、對(duì)醫(yī)鬧決不姑息遷就；加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)、健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系、向患者說明病情和醫(yī)療措施、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、高度重視病歷的書寫、防止出現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療工作有關(guān)的其他糾紛。

醫(yī)療糾紛;處理;防范；技巧

近幾年來，醫(yī)療糾紛案件不斷增加，醫(yī)療糾紛處理的難度也在不斷增大。以中部某省近年來起訴到法院的醫(yī)療糾紛案件為例,2009年該省法院一審醫(yī)療損害責(zé)任糾紛收案數(shù)為952件，2010年升為985件，2011年增加到1232件，2012年更是達(dá)到了1411件，其中2011年的增長幅度達(dá)到了25%；在這些醫(yī)療糾紛中，患方的索賠額度也在不斷提高，有的動(dòng)輒開口就要幾十萬元，有的甚至達(dá)到上百萬元。醫(yī)療糾紛不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作秩序，也嚴(yán)重影響了社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。

一、醫(yī)療糾紛高發(fā)的原因

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因

其一，醫(yī)療行業(yè)存在高風(fēng)險(xiǎn)性和醫(yī)療技術(shù)的相對(duì)局限性，導(dǎo)致在診療過程中很有可能出現(xiàn)病人猝死、醫(yī)療意外以及一些難以避免的并發(fā)癥，特別是在注射、輸液、手術(shù)、分娩、服藥時(shí)或其后不久，病人突發(fā)死亡的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在。

其二，過度醫(yī)療。如部分醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)效益角度考慮較多，濫用大型檢查，開大處方，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超出患者的承受能力。

其三，個(gè)別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，如檢查不仔細(xì)、不全面,導(dǎo)致誤診、漏診。由于醫(yī)生疏忽大意，將針筒、紗布、線等留在病人身體內(nèi)，甚至“右腿骨折卻左腿挨刀”的事件也有發(fā)生。[1]

其四，由于醫(yī)生技術(shù)水平不高或者手術(shù)失誤，發(fā)生醫(yī)療事故的可能性確實(shí)存在，比如行硬脊膜外麻醉時(shí)針刺穿破脊膜致全脊髓麻醉、手術(shù)不當(dāng)致繼發(fā)感染或結(jié)扎失誤致急性失血性休克、手術(shù)時(shí)損傷周邊組織等。

其五，個(gè)別醫(yī)生甚至收取回扣，導(dǎo)致患者難以信任醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）患方的原因

隨著社會(huì)價(jià)值觀念的變化，個(gè)別患者道德水準(zhǔn)下降，有的為了拒付醫(yī)藥費(fèi)或者撈取一筆賠償費(fèi)而故意找借口與醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭(zhēng)論，甚至出現(xiàn)了個(gè)別患者或者家屬為謀求不正當(dāng)利益而糾集親朋好友甚至地痞流氓圍攻醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員大打出手甚至殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件。

（三）社會(huì)原因

1.有關(guān)部門息事寧人的處理方式造成了不良示范效應(yīng)。

發(fā)生醫(yī)療糾紛后，有關(guān)部門為了維護(hù)所謂的“弱勢(shì)群體利益”，往往急于安撫患方情緒，這就使得部分患者形成錯(cuò)誤的認(rèn)知；甚至在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)的情況下，有關(guān)部門也往往要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出讓步，以息事寧人，這無疑為社會(huì)形成了極為不好的示范效應(yīng)。

2.部分新聞媒體的不當(dāng)介入往往使醫(yī)療糾紛擴(kuò)大化。

部分媒體在報(bào)道醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)常在事實(shí)未查清之前就過早地、主觀地偏向患者，自覺或不自覺地將醫(yī)療糾紛擴(kuò)大化；個(gè)別媒體甚至為了吸引眼球，利用公眾的憐憫心理，故意夸大宣傳報(bào)道，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷于被動(dòng)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)注意的問題

（一）強(qiáng)化首問責(zé)任制

糾紛伊始，患者或其家屬因?qū)Σ∏樽兓焕斫舛皝碣|(zhì)詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予足夠的重視，對(duì)其訴求要耐心傾聽；相關(guān)科室切勿推諉，尤其要防止科室間、醫(yī)生間不負(fù)責(zé)任的褒貶指責(zé)；要控制接待人數(shù)，在未查清事實(shí)和分析討論之前,任何個(gè)人不應(yīng)隨意表態(tài)，以避免醫(yī)療糾紛向惡性發(fā)展。

（二）防止患方陷阱取證

隨著患方維權(quán)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)的日益提高，患方來醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)前可能就已經(jīng)咨詢了法律專業(yè)人士，掌握了一定的取證方法——有的可能采取偷錄或偷拍方式獲取證據(jù)；個(gè)別的還可能設(shè)計(jì)陷阱進(jìn)行取證；有的甚至還會(huì)采取威脅或暴力手段進(jìn)行取證。在上述情況下，如果醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)沒有任何防備就作出一些不恰當(dāng)?shù)谋硎?，無疑將給后來糾紛的解決帶來不利。

（三）不輕易修改病歷

有的醫(yī)生為掩蓋有缺陷的醫(yī)療行為就私自涂抹、篡改病歷；而須知，法院僅憑病歷的涂改就可以判定醫(yī)方敗訴。因此，涂改病歷的行為一旦被法院認(rèn)定為偽造病歷，那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必須承擔(dān)舉證不能的不利后果。一般病歷中的缺陷不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛訴訟的敗訴，只有嚴(yán)重的醫(yī)療過錯(cuò)才會(huì)導(dǎo)致訴訟的失敗，因此醫(yī)生完全沒有必要冒巨大的風(fēng)險(xiǎn)試圖將病歷寫得天衣無縫。

（四）積極配合患方復(fù)印封存病歷和申請(qǐng)醫(yī)療鑒定

當(dāng)患方提出要復(fù)印病歷資料、封存病例并對(duì)相關(guān)藥物、注射物品等實(shí)物進(jìn)行檢驗(yàn)，提出申請(qǐng)尸體解剖和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極予以配合和支持。此時(shí)，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存相關(guān)病歷資料、病例及相關(guān)藥物、注射物品等，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方共同簽字。

（五）必要時(shí)應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)鑒定

當(dāng)患者認(rèn)定是醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提醒患者申請(qǐng)醫(yī)療鑒定?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定：患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢、超過規(guī)定時(shí)間而影響了對(duì)死因判定的，將由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)不利責(zé)任。

在醫(yī)療糾紛中，有些患者拒絕申請(qǐng)鑒定，一是因?yàn)闆]有勝訴的把握，二是對(duì)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)不信任。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注意保存患方拒絕鑒定的證據(jù)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)申請(qǐng)鑒定。在我們審理的一起案件中，周某因腹瀉入住某醫(yī)院后死亡，具體死亡原因不明確。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，雖然由于周某死亡后未作尸檢，法院對(duì)于周某的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系無法判定，但是根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。因此，法院在審理該案時(shí)認(rèn)為，在家屬?zèng)]有提出尸檢的情況下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)提出尸檢；但由于醫(yī)院沒有提出尸檢，導(dǎo)致死亡原因無法查明，因而醫(yī)院必須承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。由此，法院認(rèn)定周某的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系，最后判定醫(yī)院承擔(dān)100%的責(zé)任。

（六）積極面對(duì)媒體采訪

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)、指定專門的人員負(fù)責(zé)接待媒體并開展積極的新聞宣傳。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極接受媒體采訪，客觀真實(shí)地介紹情況，合理合法地表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)，盡量使媒體作出客觀真實(shí)的報(bào)道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好選擇形象好、有親和力的領(lǐng)導(dǎo)接受媒體采訪，其他人應(yīng)以不了解情況為由婉拒采訪。

（七）對(duì)“醫(yī)鬧”決不姑息遷就

現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，“醫(yī)鬧”興風(fēng)作浪、插手醫(yī)療糾紛以謀取不義之財(cái)?shù)默F(xiàn)象越來越多。如果出現(xiàn)“醫(yī)鬧”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，并向衛(wèi)生行政等政府有關(guān)部門積極反映情況，請(qǐng)求執(zhí)法機(jī)關(guān)按照法律規(guī)定嚴(yán)懲“醫(yī)鬧”。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防醫(yī)療糾紛應(yīng)做好的工作

（一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高醫(yī)療水平

較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)和過硬的技術(shù)本領(lǐng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療糾紛的根本。醫(yī)院對(duì)新技術(shù)、新儀器在使用前要做好充分的論證和準(zhǔn)備工作；要加強(qiáng)典型病例、疑難病例和特殊病例的查房以及臨床、病理討論工作；對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),反思診治過程,以提高醫(yī)療水平,從根本上防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。在我們審理的一起案件中，賈某被某醫(yī)院初步診斷患有子宮肌瘤，病理檢查結(jié)論為：鏡下見月經(jīng)期子宮內(nèi)膜、部分腺體分泌不足。報(bào)告書提示，如發(fā)現(xiàn)病理診斷結(jié)論與臨床實(shí)際不符時(shí)，務(wù)請(qǐng)立即與該醫(yī)院聯(lián)系。隨后患者被施行子宮全切術(shù)，術(shù)后將切除的子宮做病理檢查，其結(jié)論排除了子宮肌瘤。后法醫(yī)鑒定結(jié)論為構(gòu)成醫(yī)療過失，法院判決醫(yī)院賠償賈某醫(yī)療費(fèi)17萬余元。

（二）嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)

因醫(yī)療行為而引起的侵權(quán)訴訟，須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完成這一舉證責(zé)任很難，醫(yī)務(wù)人員只能舉證證明自己遵守了醫(yī)療常規(guī)。規(guī)章制度和診療護(hù)理操作規(guī)范，是評(píng)判醫(yī)療護(hù)理工作是否存在過失的準(zhǔn)則。[2]因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

（三）健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查診斷是否明確，臨床診斷與病理診斷是否一致、治療結(jié)果是否與設(shè)想的一致、有無合并癥發(fā)生、對(duì)合并癥是否采取預(yù)防措施等，尤其要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛易發(fā)科室如門診、外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等的管理。[3]在我們審理的一起案件中，郭某已懷孕近8個(gè)月，因身體不適至某醫(yī)院急診科就診，急診科醫(yī)生檢查后要求將其送到婦產(chǎn)科；經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生診斷后，讓其家屬將病人送至內(nèi)科；內(nèi)科會(huì)診后，又讓其家屬再次將病人送入婦產(chǎn)科搶救；隨后，在婦產(chǎn)科搶救過程中病人死亡。法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論為：被鑒定人郭某的死亡屬自身病癥發(fā)展迅猛所致，與院方醫(yī)療行為無因果關(guān)系。但在審判中，法院認(rèn)為，在病人郭某一經(jīng)入院即已經(jīng)診斷到病情“嚴(yán)重危及母子生命”后，醫(yī)院仍對(duì)可能危及生命安全的危重病人未采取及時(shí)、謹(jǐn)慎的救治措施，給病人家屬精神上造成了一定的傷害，因此，判決醫(yī)院補(bǔ)償其家屬王某3萬余元。

（四）向患者說明病情和醫(yī)療措施

《侵權(quán)行為法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”在向患方交代病情這個(gè)問題上，《侵權(quán)責(zé)任法》要求醫(yī)療人員向患者“說明”情況，而原來的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》只是規(guī)定向患方“告知”病情；也就是說，“說明”是要求醫(yī)生在交代手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等問題上需要承擔(dān)更多的義務(wù)，而且所交代的內(nèi)容也應(yīng)該更加詳細(xì)。《侵權(quán)責(zé)任法》還首次提出醫(yī)務(wù)人員要向患者及其親屬說明“替代醫(yī)療方案”，即要求醫(yī)生要在手術(shù)前把可能出現(xiàn)的各種情況及相應(yīng)的治療方案都告訴患者和家屬，在手術(shù)中若出現(xiàn)特殊情況需要改變手術(shù)方式或方案的，醫(yī)生可臨時(shí)找家屬簽字，否則，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要承擔(dān)責(zé)任。

（五）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)德修養(yǎng)

良好的醫(yī)患關(guān)系可以減少醫(yī)療糾紛。當(dāng)前，在一些大醫(yī)院，醫(yī)生確實(shí)很累，每天門診量大，醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作。[4]在這種情況下，患者排隊(duì)兩小時(shí)，進(jìn)入診室后，醫(yī)生問幾句就寫病歷、開檢查單、開藥，多一句話也不愿意說；對(duì)患者的提問，許多醫(yī)生沒有耐心回答?！t(yī)生認(rèn)為對(duì)患者的情況都知道了，患者卻感到醫(yī)生不負(fù)責(zé)，醫(yī)患溝通便由此出現(xiàn)問題。古希臘醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾有一句名言：“醫(yī)生有三件法寶，第一是語言，第二是藥物，第三是手術(shù)刀?！边@無疑強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患溝通的重要性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者進(jìn)行病情溝通，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心；要以親切和藹的態(tài)度，讓患者感到被尊重,從而消除患者不必要的擔(dān)心。

（六）高度重視病歷的書寫

病歷檔案是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員(醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員等)在醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄,其客觀而真實(shí)地反映了患者的病情發(fā)展變化、醫(yī)生的診斷過程；發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，它是醫(yī)患雙方維護(hù)自身合法權(quán)益的法律憑證。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄不詳細(xì)、修改不規(guī)范、患方簽字有瑕疵等問題普遍存在。[5]醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)生病歷書寫的質(zhì)量，確保病歷的客觀、真實(shí)、完整性；要對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，杜絕有缺陷的病歷歸檔。

（七）注意防范非醫(yī)療糾紛

非法行醫(yī)、病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自殺和安樂死等非醫(yī)療糾紛近幾年的增長也較快，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。法律沒有規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任，但患者若在醫(yī)院出現(xiàn)問題，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難證明自己沒有過錯(cuò)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)在院病人的管理，重視和防范非醫(yī)療糾紛等意外情況的發(fā)生。

[1]湖北省衛(wèi)生廳通報(bào)一起醫(yī)療責(zé)任事故[N].新民晚報(bào)，2009-11-29.

[2]郭立華,李貞賢,任文賢.關(guān)于醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛防控管理的研究[J].中國病案，2007（8）:10.

[3]孔繁曾，白日榮，崔志強(qiáng).254例醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)果分析[J].中國醫(yī)院,2011（2）:17-18.

[4]大醫(yī)院看病難記者調(diào)查[N].深圳特區(qū)報(bào)，2010-04-14.

[5]劉陽,白靖平.烏魯木齊市部分醫(yī)院醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀分析及原因調(diào)查[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010（5）:028.

（責(zé)任編輯：曾憲利）

On the Techniques of Processing and Preventing Medical Disputes for Medical Institutions——Reflection on the Trial Practice in Medical Disputes

Zhu Hongxiang

In combination with the trial practice of medical disputes,this article analyzes the reasons for the occurrence of medical disputes,puts forward seven problems in processing medical disputes for medical institutions which should be paid attention to(they are:strengthening the asking system of job responsibility; preventing the risk of trap forensics;not modifying the medical records easily;actively cooperating with patients in copying sealed records and doing medical appraisal;asking for identification when necessary;facing the media positively;never tolerating with medical disturbance)and the seven works in preventing medical disputes which should be done well(they are:strengthening the professional study;strictly abiding by the relevant laws and regulations and medical routine;improving medical service quality management system;explaining the conditions and health measures to patients;promoting the doctor-patient communication;attaching great importance to the writing of medical records;preventing other disputes related to the medical work and medical institutions).

medical dispute;process;prevent;technique

朱紅祥,湖北省高級(jí)人民法院審監(jiān)二庭法官。