張敏 仇永貴

◆鑒定天地

胸腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折傷病關(guān)系鑒定*

張敏 仇永貴

道路交通事故所引發(fā)的脊柱骨折是法醫(yī)學(xué)鑒定中常見(jiàn)的問(wèn)題，而傷者本身所患有的骨質(zhì)疏松癥常使法醫(yī)工作者會(huì)對(duì)其傷病關(guān)系重新鑒定和思考，但目前的鑒定標(biāo)準(zhǔn)中卻對(duì)胸腰椎骨折傷病關(guān)系的鑒定尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求。本文結(jié)合一起實(shí)踐案例，探討胸腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折傷病關(guān)系的鑒定。

法醫(yī)臨床學(xué)；胸腰椎骨折；骨質(zhì)疏松；傷病關(guān)系

一、案情回顧

章某，女，65歲，有腰椎骨質(zhì)疏松病史，排除其他疾病史及長(zhǎng)期用藥史。2012年3月13日12時(shí)，章某駕駛電動(dòng)自行車與王某駕駛的小型客車發(fā)生交通事故，章某受傷。2013年9月某市中心醫(yī)院司法鑒定所根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667-2002）第4.8.3b條之規(guī)定，據(jù)章某腰椎兩椎體以上壓縮性骨折而評(píng)定其為八級(jí)傷殘。在訴訟過(guò)程中，原、被告雙方對(duì)章某的腰椎骨折系外傷還是由本身的腰椎疾病引起的存在爭(zhēng)議，故法院委托對(duì)章某腰椎骨質(zhì)疏松外傷性骨折的傷病關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

某市人民醫(yī)院出院記錄摘錄:因車禍致腰痛半小時(shí)入院。查體：脊柱無(wú)側(cè)彎及后凸畸形；頸椎、胸椎棘突無(wú)壓痛；雙上肢大關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，肌力正常；胸12、腰2、腰3椎體棘突壓痛明顯，椎旁叩擊痛（+），活動(dòng)度因疼痛而受限；左下肢肌力因疼痛不配合，右下肢肌力Ⅴ級(jí)。攝片提示：胸12、腰2、腰3椎體壓縮性骨折。予絕對(duì)臥床休息、止痛、促進(jìn)骨折愈合、活血等保守治療出院。

某市中心醫(yī)院司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書摘錄：被鑒定人章某因交通事故致胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，評(píng)定為交通事故八級(jí)傷殘。

法醫(yī)重新閱片見(jiàn)：2012年3月13日腰椎CT片及3月14日腰椎X線片示胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，胸腰椎呈骨質(zhì)疏松改變；2012年3月16日腰椎MRI片示胸12、腰2、腰3壓縮性骨折，胸腰椎呈骨質(zhì)疏松改變。

二、討論

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，骨力學(xué)強(qiáng)度下降，導(dǎo)致其載荷承受力降低，屬于多因素所致的退行性慢性疾病。骨質(zhì)疏松癥分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性又分Ⅰ型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、Ⅱ型老年性骨質(zhì)疏松癥、Ⅲ型繼發(fā)于藥物骨質(zhì)疏松癥等。2006年我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，60歲以上的老年人骨質(zhì)疏松發(fā)病率為59.8%，超過(guò)9000萬(wàn)人，因骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折的發(fā)病率達(dá)20%。[1]“骨質(zhì)疏松性骨折”是指因骨強(qiáng)度降低,日?；顒?dòng)中的輕微用力即引發(fā)骨折，這種輕微作用力一般指平地行走中,跌倒時(shí)由自身體重壓力造成的骨折。[2]有資料表明，成人從50歲以后骨量丟失明顯；而女性絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降，影響鈣鹽沉積，使骨消溶增加，骨量減少，故其骨折風(fēng)險(xiǎn)大于男性。[3]本例中，被鑒定人章某系65歲女性，在排除其他疾病史及長(zhǎng)期用藥史的情況下，結(jié)合其年齡、生理特征及影像學(xué)資料提示，不難判斷其患有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。因此，被鑒定人章某在遭遇外傷后發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，考慮其胸腰椎椎體壓縮性骨折系在自身骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上遭受交通事故外力作用所致，且其胸12、腰2、腰3三個(gè)椎體均受到不同程度損傷，推斷受傷當(dāng)時(shí)致傷腰部瞬間外力較大，外力為其受傷主要因素的可能性大，故將其外傷參與度即傷病關(guān)系考慮為75%左右為宜。

道路交通事故所引發(fā)的脊柱骨折是法醫(yī)學(xué)鑒定中常見(jiàn)的問(wèn)題，且由于傷者本身患有腰椎退行性病變、椎間盤突出以及骨質(zhì)疏松癥等疾病，這常常引起法醫(yī)工作者在實(shí)踐中對(duì)胸腰椎骨折傷病關(guān)系的思考。目前在胸腰骨折傷病關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定中考慮傷病關(guān)系的方法主要是通過(guò)外力作用的大小、骨質(zhì)疏松的程度，結(jié)合外傷參與度評(píng)定的一般原理來(lái)推定。[4]這種觀點(diǎn)認(rèn)為:如果外力是誘因，則外傷參與度擬為5%～15%；如果外傷是輔因，則外傷參與度擬為16%～44%；如果外傷與疾病為同等因素，則外傷參與度擬為45%～55%；如果外傷為主要作用，則外傷參與度擬為56%～95%。有學(xué)者在實(shí)踐中采用X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查方法來(lái)輔助鑒定此類案件，[5]這種觀點(diǎn)認(rèn)為可以通過(guò)骨折形態(tài)、骨折部位、骨折嚴(yán)重程度結(jié)合被鑒定人本身具體情況，借鑒第一種觀點(diǎn)來(lái)綜合判定外傷參與度。也有學(xué)者通過(guò)骨密度測(cè)定，參照由世界衛(wèi)生組織制定的骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合具體案例進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，[6]這類觀點(diǎn)認(rèn)為可以通過(guò)骨密度正常值標(biāo)準(zhǔn)、骨量丟失骨密度標(biāo)準(zhǔn)、骨質(zhì)疏松癥骨密度標(biāo)準(zhǔn)，借鑒第一種觀點(diǎn)來(lái)判斷外傷與疾病之間的因果關(guān)系。近年來(lái)，隨著生物力學(xué)的發(fā)展，有研究表明，建立有限元胸腰椎模型接近真實(shí)的生物力學(xué)標(biāo)本，是研究骨質(zhì)疏松腰椎生物力學(xué)的理想的數(shù)字化模型。[7]因此，我們正致力于通過(guò)三維有限元模型的建立及生物力學(xué)的研究對(duì)骨質(zhì)疏松外傷性骨折的傷病關(guān)系進(jìn)行鑒定，用客觀的數(shù)據(jù)來(lái)克服上述傳統(tǒng)鑒定方法的主觀局限性。

[1]陸寧，王玉環(huán).骨質(zhì)疏松性骨折病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2011，10(25)：2646-2649.

[2]楊澤賢，楊吉恒.骨質(zhì)疏松性骨折的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(19)：2461-2464.

[3]王蓮蓮，施展.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并骨折患者外周血清瘦素表達(dá)水平[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，4(31)：1146-1147.

[4]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2009.

[5]王玉群，宋敏芳.X線平片與CT在胸腰椎骨折中的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(10)：1560-1571.

[6]劉軍，賈雪峰.骨密度測(cè)定在外傷后骨折法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的意義[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(6)：335-337.

[7]嚴(yán)偉洪，仇胥斌.胸腰段骨質(zhì)疏松三維有限元模型的建立及臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(6)：1053-1056.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Identification of Relationship between Thoracolumbar Fracture Injury and Osteoporotic Disease

Zhang MinQiu Yonggui

Spine fracture caused by road traffic accidents is a common problem in forensic identification. Sometimes the wounded suffer from osteoporosis,which often leads to forensic workers'new appraisal and thinking about the relationship between the injury and their disease,and there is no unified regulation to identify these cases at present.Based on an actual case，this article discusses the identification of relationship between thoracolumbar fracture injury and osteoporotic disease.

forensic clinical medicine；thoracolumbar fractures；osteoporosis；relationship between injury and disease

本文系2013年南通市科技課題HS社會(huì)事業(yè)科技創(chuàng)新與示范項(xiàng)目“有限元分析在胸腰椎骨折法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用價(jià)值”（項(xiàng)目編號(hào)：HS2013045）的階段性成果。

張敏，南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所法醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)臨床學(xué)司法鑒定。仇永貴，通訊作者，南通大學(xué)附屬醫(yī)院研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定。