陳新山 孫許朋 閆杰 劉愷怡

◆鑒定天地

對醫(yī)療糾紛案例中尸體解剖相關(guān)問題的探討

陳新山 孫許朋 閆杰 劉愷怡

尸體解剖對防范醫(yī)療糾紛、驗證臨床診治、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義；通過尸解來查清死因及其相關(guān)問題，是醫(yī)療糾紛案例鑒定、調(diào)處或?qū)徟凶钪苯?、最重要的科學(xué)依據(jù)。目前我國涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例存在尸解率低、拖延時間久、尸解立法滯后等問題，故建議相關(guān)部門加強(qiáng)對尸解的宣傳，提高人民群眾對尸解在調(diào)處醫(yī)療糾紛中的重要性的認(rèn)識；立法部門則應(yīng)盡早啟動對尸體解剖的立法工作。

醫(yī)療糾紛；尸體解剖；尸解立法

醫(yī)療糾紛案件的鑒定和調(diào)處不僅關(guān)系到所涉醫(yī)患雙方的切身利益，而且關(guān)系到醫(yī)療糾紛案發(fā)地的安定團(tuán)結(jié)與社會和諧。當(dāng)前我國醫(yī)療糾紛案例發(fā)生率升高、調(diào)處難度增大、鑒定存在不足。這已不是單純的醫(yī)療問題，而已成為日益嚴(yán)重的社會問題。本文將就涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例中的尸體解剖（或稱“尸解”）及其相關(guān)問題進(jìn)行分析討論，供同行及有關(guān)部門參考。

一、尸解在醫(yī)療糾紛案例中的作用和意義

涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例，無論是鑒定還是調(diào)處，最重要的一點就是要查清事實、分清責(zé)任；而要查清事實，最重要的辦法就是及時對死者進(jìn)行規(guī)范的尸體解剖，通過客觀科學(xué)的依據(jù)明確真正的死因及相關(guān)責(zé)任。如果沒有尸解的科學(xué)依據(jù)，任何鑒定或調(diào)處都只能是在現(xiàn)有病歷等文字材料的基礎(chǔ)上進(jìn)行猜測、推理，或是憑經(jīng)驗分析、判斷。

例如，一名心慌、胸悶的病人在醫(yī)院門診或個體診所接受輸液治療，僅在開始注射兩三分鐘內(nèi)就突然死亡。這究竟是藥物過敏，還是錯用藥物，或是患者原有疾病突然惡化所致？如果不做尸體解剖，就很難、甚至不可能弄清這些問題。過去不少醫(yī)療糾紛案例，就因為沒有及時做尸體解剖，結(jié)果造成死因不明、事實不清、責(zé)任難定，故在鑒定和調(diào)處時，僅能通過現(xiàn)有的文字資料、憑各人經(jīng)驗進(jìn)行分析，而無確切的事實根據(jù)，難以準(zhǔn)確鑒定和妥善調(diào)處。即使就這種案例提起訴訟，法院也很難真正做到公平合理地判定；其結(jié)果不是對雙方訴求的差距“搞折中”，就是讓醫(yī)院一方“拿錢買平安”，都難以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。因此，對涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例，首先應(yīng)做尸體解剖，而且要及時進(jìn)行規(guī)范的解剖，這在無冷藏條件的地方更應(yīng)如此。有的醫(yī)療糾紛案例先不進(jìn)行尸解，若干天后因調(diào)解無果再提出做尸解，由于尸體死后自溶及腐敗等原因，尸解的意義及作用已大打折扣，這應(yīng)引起醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人及有關(guān)部門的注意。此外，尸體解剖還對驗證臨床診斷與治療、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。從這個層面來看，尸解對提高臨床診治水平、防范醫(yī)療糾紛，特別是減少醫(yī)療事故，均具有十分重要的意義。

二、醫(yī)療糾紛案例中尸解的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）尸體解剖率低

我國醫(yī)療糾紛案例不斷增多，而尸體解剖率卻相對較低。凡是涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例均應(yīng)先做尸體解剖，否則將難以查清相關(guān)問題，不便科學(xué)鑒定、公正調(diào)處。例如有的病人在醫(yī)院死亡后，家屬先不進(jìn)行尸體解剖，而是向醫(yī)院索賠，久調(diào)不決后再提出進(jìn)行尸解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。此時，因其未及時進(jìn)行尸解，造成死因不明，實在難以準(zhǔn)確鑒定醫(yī)方有無過錯、其過錯與患者死亡的相關(guān)程度、醫(yī)方是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任及責(zé)任比例等問題。分析其未進(jìn)行尸解的原因可能有：一是病人在醫(yī)院死亡當(dāng)時沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛，待過一段時間后患方才因某種原因而發(fā)生醫(yī)療糾紛，并要求進(jìn)行鑒定和調(diào)處，可這時死者尸體已經(jīng)火化，不能進(jìn)行尸解；二是有的病人在醫(yī)院死亡后家屬單方面認(rèn)為是醫(yī)療問題，不同意尸解，只是向醫(yī)院索賠；三是有的家屬片面地認(rèn)為病人死后超過48小時就不能進(jìn)行尸解；四是有的因解剖費用、宗教信仰、封建迷信或其他問題不愿意或放棄進(jìn)行尸解。

（二）尸體解剖時間存在的問題

除尸解率較低外，人們在對尸解時間的認(rèn)識和理解上也存在一些問題，包括：

1.患者死后較久才進(jìn)行尸體解剖。

應(yīng)該了解和認(rèn)識到，人死后由于各種內(nèi)外因素的影響，在尸體上會發(fā)生多種不同程度的死后變化；且死亡時間越長，其死后變化越大，特別是在天氣炎熱時和沒有冷藏條件的地方，死后變化更快。這種變化會在一定程度上影響尸解結(jié)果。

例如，某幼兒因患肺炎到醫(yī)院就診，在接受輸液等治療后回到家中發(fā)生死亡。其家屬認(rèn)為是醫(yī)院用錯藥物導(dǎo)致死亡，并且不同意進(jìn)行尸解，只想要醫(yī)院賠錢；通過十多天的“交涉與談判”，患方?jīng)]有達(dá)到預(yù)期目的，這時才同意進(jìn)行尸解。此時尸體已經(jīng)發(fā)生腐敗，在肺組織中已見不到發(fā)炎細(xì)胞這一十分重要的肺炎證據(jù)，其死因只能根據(jù)尸解所見，再結(jié)合臨床病史、癥狀體征和輔助檢查進(jìn)行綜合分析。如果該患兒的臨床癥狀體征不明顯或是未被觀察到，又沒有胸部X光片和血常規(guī)檢查結(jié)果，則難以作出其因患肺炎而死亡的結(jié)論。因此發(fā)生醫(yī)療糾紛后，應(yīng)盡早進(jìn)行尸體解剖，以盡量減少死后變化對尸解的影響。我們通過對某教研室1999年至2008年十年間所受理的586例涉及死亡的醫(yī)療糾紛尸解案例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，自死亡到尸體解剖的間隔時間在24小時內(nèi)者有331例，占56.48%；在48小時內(nèi)者有446例，占74.40%；在7天以上者有44例，占13.32%?？梢娫?天以上才申請進(jìn)行尸解人們者仍占較高比例。

2.以“超過48小時”為由拒絕尸體解剖。

這是另一種因?qū)κ庹J(rèn)識不足造成的現(xiàn)象，也是人們對國家文件精神的誤讀。中華人民共和國國務(wù)院2002年351號文件《關(guān)于發(fā)布〈醫(yī)療事故處理辦法〉的通知》中確實提到“尸檢應(yīng)在死后48小時以內(nèi)進(jìn)行”，但并不是說超過48小時就不能做尸解。該文件的精神實質(zhì)是要求這樣的案例要盡早進(jìn)行尸解，避免因死后變化嚴(yán)重對死因及相關(guān)問題的鑒定帶來不利影響，這對沒有冷藏條件的地方尤為重要。如果人死后尸體被及時冷藏，則尸體并未發(fā)生嚴(yán)重死后變化，尸解無疑仍有必要。即使發(fā)生了較嚴(yán)重的死后變化，尸解也有一定的價值，因為此時盡管不能肯定某些事實，卻可以排除一些疑問；例如，行腹部手術(shù)后死亡的醫(yī)療糾紛案例，即使發(fā)生了一定程度的尸體腐敗，有的問題難以查明，但僅就尸解時未發(fā)現(xiàn)腹腔積血這一點，就可以排除因縫線結(jié)扎不牢或腹腔器官組織損傷出血未處理好等手術(shù)不當(dāng)所致的失血性休克死亡這一可能。再從法醫(yī)病理學(xué)實際檢案工作來看，不少案例在死亡數(shù)月、數(shù)年、甚至十幾年后才進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗，仍可發(fā)現(xiàn)或排除一些損傷、病變；有的甚至可以鑒定死因，找到或排除犯罪嫌疑人的犯罪證據(jù)。因此，對涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例，一方面要盡早進(jìn)行尸解，另一方面也不能因為患者死亡超過48小時或一周以上而拒絕尸解。

（三）尸解鑒定報告質(zhì)量存在的問題

由于尸解查明死因及相關(guān)問題可受多種因素影響，因而醫(yī)療糾紛案例中的尸解有一定的難度，有的病例甚至經(jīng)過全面系統(tǒng)的尸體解剖仍不能發(fā)現(xiàn)死因；再加上醫(yī)療糾紛案例本身具有一定的復(fù)雜性和特殊性，故醫(yī)療糾紛尸解鑒定的難度大，技術(shù)要求高，社會責(zé)任重。通過對及目前的部分尸解鑒定報告進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)有的尸解結(jié)果質(zhì)量不高，其中一些尸解不僅沒有解決死因及相關(guān)問題，甚至連基本的病變都沒有查清或描述清楚，難以從中獲取必要的信息和科學(xué)的證據(jù)。這種質(zhì)量不高的尸解鑒定報告對醫(yī)療糾紛事故技術(shù)鑒定或司法鑒定不但沒有多大的幫助，甚至喪失了再次獲取重要事實證據(jù)的條件和機(jī)會，這值得有關(guān)部門和工作人員注意。

三、對醫(yī)療糾紛案例中尸解相關(guān)問題的思考與建議

（一）關(guān)于對尸體解剖立法的思考

1.尸體解剖立法的必要性和重要性。

目前我國醫(yī)療糾紛尸體解剖率較低，有的解剖質(zhì)量不高，雖有多種原因，但其中很重要的一條就是國家及相關(guān)部門對死亡管理及尸體解剖工作的重視程度不夠，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)法律不全和滯后。我國目前僅有的一部與尸體解剖有關(guān)的法規(guī)是衛(wèi)生部1979年發(fā)布的《解剖尸體規(guī)則》。該法只是一個部門行規(guī)，不僅內(nèi)容不全，而且條文規(guī)定較時代發(fā)展明顯滯后。因此，加快我國新的尸體解剖立法工作不僅很有必要，而且非常緊迫。尸解立法不僅對做好尸體解剖工作、調(diào)處醫(yī)療糾紛具有非常重要的理論和實際意義，而且對完善我國法律法規(guī)、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和構(gòu)建和諧社會都具有十分重要的意義。

2．尸體解剖立法的要點。

尸體解剖立法所涉及的行業(yè)部門較多，它不僅與衛(wèi)生、公安部門密切相關(guān)，而且還與檢察、法院、司法、教育、交通、鐵路、民航、保險、民政、體育和外交等部門都有關(guān)系，更與死者本人、家屬及就診醫(yī)療單位的工作人員密切相關(guān)。因此，應(yīng)盡早修改現(xiàn)行的《尸體解剖規(guī)則》，將衛(wèi)生部的這一部門法規(guī)變?yōu)槿珖缘摹皣掖蠓ā?，使之既適用于公、檢、法、司、衛(wèi)和保險公司這樣一些與尸解密切相關(guān)的部門，也適合于教育部、交通部、鐵道部、外交部、民政部、體育局等其他多個部門。雖然尸體解剖一般要經(jīng)過家屬同意才能實施，但應(yīng)在該法律中明確規(guī)定，對因不同意做尸體解剖所產(chǎn)生的相關(guān)問題，一律由不同意進(jìn)行尸解的一方承擔(dān)責(zé)任；同時對不同類型的尸體解剖及相關(guān)問題進(jìn)行明確的規(guī)定，以減少因沒有進(jìn)行尸體解剖或因尸體解剖質(zhì)量不高而影響醫(yī)療糾紛的鑒定、調(diào)處或?qū)徟?，從法律層面上保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（二）對有關(guān)醫(yī)療糾紛案例中尸體解剖的建議

其一，有關(guān)部門應(yīng)重視和加強(qiáng)對尸體解剖的宣傳，使人民群眾了解甚至充分認(rèn)識到在涉及死亡的醫(yī)療糾紛案例的鑒定和調(diào)處中尸體解剖的重要性和必要性。

其二，國家及有關(guān)部門應(yīng)盡早組織有關(guān)專家開展尸體解剖立法的研究和起草工作，進(jìn)而組織更大范圍的討論與修改，以推動我國包括醫(yī)療糾紛案例在內(nèi)的各種尸體解剖立法工作的開展與實施，使尸體解剖走上新的法制軌道。

其三，病人死后發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方應(yīng)遵循法律程序，盡早進(jìn)行尸體解剖，查明死因及相關(guān)問題，以便公平合理地鑒定和調(diào)處醫(yī)療糾紛，促進(jìn)社會和諧。因未行尸解而產(chǎn)生的一切問題及不良后果均應(yīng)由拒絕尸解的一方承擔(dān)。

其四，參與實施醫(yī)療糾紛尸體解剖的單位及專業(yè)人員，應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好尸體解剖工作，以提高鑒定質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療糾紛的鑒定和調(diào)處提供準(zhǔn)確可靠的科學(xué)證據(jù)。

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Discussions on Related Problems of Autopsy in Medical Dispute Cases

Chen Xinshan Sun Xupeng Yan Jie Liu Kaiyi

Finding out the cause of death and the related problems by autopsy is the most direct and most important scientific basis for that the identification,mediation or trial of medical dispute cases.Autopsy has great significance in preventing medical disputes,verifying the clinical diagnosis and treatment,and promoting the development of medicine.Currently,there are some problems existing in medical dispute cases of death in China, such as low autopsy rate,long time delay,and lag in autopsy legislation,etc..So the author suggests relevant departments should strengthen the propaganda of autopsy,improve the masses'recognition of the importance of autopsy in the mediation of medical disputes,and encourage people to make the decision of autopsy as soon as possible,meanwhile the legislative branch should start autopsy legislation as soon as possible.

medical dispute;autopsy;autopsy legislation

陳新山，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室教授，主要研究方向為法醫(yī)病理學(xué)。孫許朋，河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系講師，主要研究方向為法醫(yī)病理學(xué)。閆杰，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系講師，主要研究方向為法醫(yī)病理學(xué)和法醫(yī)毒理學(xué)。劉愷怡,廣東省梅州市中心醫(yī)院病理科住院醫(yī)師,主要研究方向為病理學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)。