陳紹輝

◆海外醫(yī)與法

美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度初探*

陳紹輝

本文通過介紹美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度及其發(fā)展啟用標準和程序，評析該制度的不足及可供借鑒之處。

精神病患者；非自愿治療；《精神衛(wèi)生法》

在美國，精神病患者的非自愿治療被稱為“民事拘禁”（civil commitment）或“非自愿拘禁”（involuntarily commitment），是指將未實施犯罪行為的精神病患者監(jiān)禁于精神衛(wèi)生機構。[1]作為“嚴重剝奪人身自由”的行為，[2]民事拘禁受到嚴格的法律規(guī)制；但美國并沒有統(tǒng)一的民事拘禁法，其有關民事拘禁的法律均由各州自行制定，而各州有關精神病患者非自愿治療的立法不可避免地存在一定的差異。就此而言，如要了解美國的非自愿治療法律制度，除了需要關注聯(lián)邦最高法院及其下級法院作出的重要判決之外，還需把握具有代表性的州的相關法律及判例。本文以美國馬薩諸塞州的《精神衛(wèi)生法》為例，對該州的民事拘禁制度予以介紹，以期從中管窺美國的非自愿治療法律制度。

一、美國馬薩諸塞州民事拘禁制度的發(fā)展

美國民事拘禁制度起源于殖民時代，其目的純粹是為了有效地維護社會秩序與安全，其具體措施是將具有危險性的精神病患者拘禁于特定設施之中，通常是監(jiān)獄或濟貧院。因此，在殖民地后期和美利堅合眾國成立之初，監(jiān)獄和濟貧院內(nèi)充斥著精神病患者。[3]盡管當時就有法律規(guī)定可拘禁對社會造成危害的精神病患者，但此時還沒有以治療為目的的精神病醫(yī)院等設施存在，對精神病患者的拘禁尚不能稱為“強制治療”。美國最早的精神病醫(yī)院建立于18世紀末，而馬薩諸塞州在19世紀30年代建立了美國最早的公立精神病醫(yī)院，并開始引發(fā)將精神病患者從監(jiān)獄轉移至精神病醫(yī)院之發(fā)展趨勢。[4]當時的非自愿拘禁程序十分簡單和非正式，通常只需要一名或兩名醫(yī)生同意即可，“法律程序被視為毫無必要且不利于治療?！盵5]

19世紀，精神病院模式在馬薩諸塞州和美國其他州迅速發(fā)展。到19世紀中期，這些機構規(guī)模越來越大，住院人數(shù)急劇增加，但精神病患者獲得“治療”的希望幾乎不存在。由于多數(shù)精神衛(wèi)生機構條件簡陋，人滿為患，住院精神病患者的境況極為惡劣，精神病醫(yī)院幾乎成為無限期收容精神病患者的“人體貨倉”。因此，一些精神病患者的親屬開始控訴精神病醫(yī)院的條件和患者在醫(yī)院內(nèi)所受到的非人道待遇；也有患者公開指控被家人和醫(yī)生共謀投入精神病醫(yī)院，其中最著名的當屬E.P.W.Packard。Packard因與丈夫之間的宗教信仰分歧而被其丈夫送入精神病醫(yī)院拘禁達3年之久。在出院之后，Packard開始奔走呼吁、著書立說，倡導對民事拘禁法的改革，從而掀起20世紀中后期美國全國范圍內(nèi)的民事拘禁制度改革運動；[6]其中，最為普遍的改革是規(guī)定精神病患者的非自愿入院需經(jīng)陪審團的審理。與此同時，自愿住院原則開始在立法和實踐中獲得認可，其最具代表性的是1881年馬薩諸塞州所頒布的美國第一部允許個人自愿入院的法律。在1909年的一項法律中，馬薩諸塞州對精神病患者非自愿拘禁和自愿入院規(guī)定了不同的條件，其中規(guī)定非自愿拘禁要有法院的審查，而自愿入院完全由個人決定。對于緊急拘禁，法律不要求遵循長期拘禁所要求的司法審查程序。

之前，馬薩諸塞州的非自愿拘禁法基本維持不變；直到1970年，該州為順應當時強化對精神病患者權利保護的發(fā)展趨勢，對《精神衛(wèi)生法》進行了大刀闊斧地修改，這些內(nèi)容即構成了現(xiàn)行精神衛(wèi)生法典的基本內(nèi)容；即便是2000年和2004年的修改，也僅僅是對其部分內(nèi)容進行微調(diào)，有關非自愿拘禁的實體標準和正當程序基本保持不變。現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》構成馬薩諸塞州“一般法”（General Law）的第一百二十三章（G.L.c.123），[7]該法共有三十六條，以精神病患者的治療為規(guī)范重點。馬薩諸塞州《精神衛(wèi)生法》將精神病患者的入院治療分為自愿入院和非自愿入院。自愿入院的申請人可以是患者（年滿16周歲及以上）本人，也可以是患者的父母或未成年患者的監(jiān)護人，或者精神病患者的監(jiān)護人等。患者本人的申請只有在其具有作出申請的行為能力和接受治療的意愿時才可以獲得許可；如果是監(jiān)護人的申請，監(jiān)護人必須要有法院特別的授權，且這一授權必須是被認為入院是符合患者最大利益的。非自愿治療只適用于符合法定標準的精神病患者，包括刑事審判中因精神疾病無受審能力和無刑事責任能力的被告，但對刑事被告和囚犯的拘禁則受特別程序的規(guī)范。[8]本文僅介紹刑事被告以外的精神病患者的非自愿治療制度。

二、非自愿治療的條件

在20世紀70年代之前，美國各州有關實施民事拘禁的條件的法律規(guī)定差異較大。只有15個司法管轄區(qū)以患有精神疾病和對本人、他人具有危險或不能滿足自己的需求為非自愿拘禁的條件；14個司法管轄區(qū)以患有精神疾病和具有危險性或需要治療與看護為非自愿拘禁的前提；7個州以保護本人或他人的“福利”之需要采取拘禁措施；其他15個州的強制住院以精神疾病導致本人需要照護與治療或“適合住院”為前提。[9]在1975年的奧康納訴唐納森（O'Connor v.Donaldson）案中，[10]聯(lián)邦最高法院確立了“精神疾病加危險性”的民事拘禁要件，即非自愿拘禁僅適合于患有精神疾病和對本人或他人具有危險性的患者。在奧康納案之后，各州的民事拘禁標準逐漸趨于統(tǒng)一，“精神疾病加危險性”標準成為民事拘禁的普遍標準。馬薩諸塞州也不例外，其非自愿治療的條件主要包括：一是患有精神??；二是若不住院，患者具有將因精神疾病造成嚴重損害的可能性；三是沒有比住院更小的限制性替代措施（Less Restrictive Alternative）。下文將具體介紹前述三個條件。

（一）患有精神疾病

根據(jù)馬薩諸塞州精神衛(wèi)生部（The Department of Mental Health，簡稱“DMH”）的界定，“精神疾病”是指因思維、情感、感知、適用能力或記憶的嚴重障礙從而嚴重損害患者的判斷、行為、認識能力或滿足一般生活需求的能力，但不包括酒精依賴。因此，精神疾病必須是嚴重精神障礙，必須要有證據(jù)證明“嚴重障礙從而嚴重損害”。實踐中，精神衛(wèi)生專業(yè)人員普遍使用《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）診斷精神疾病。在民事拘禁的聽證程序中，申請人的專家證人、精神醫(yī)生一般都是以該手冊作為證明被申請人患有精神疾病的標準。這些診斷標準確實有助于法院認定被申請人的狀況是否符合法定精神疾病的概念，但是即便被申請人的狀況符合該手冊的診斷分類標準，也并不必然表明其屬于法定的精神疾病，后者要求“嚴重障礙從而嚴重損害”患者的功能。因此，一些法院認為DSM-IV診斷標準只是建議性質(zhì)，臨床診斷本身并不是認定“精神疾病”的充分條件。

（二）嚴重損害可能性

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第一條的規(guī)定，“嚴重損害可能性”（likelihood of serious harm）包括三種情形：一是有證據(jù)表明患者具有將造成本人嚴重人身傷害的危險性或危脅，試圖自殺或實施嚴重身體傷害；二是有證據(jù)表明患者具有將以殺人或其他暴力行為對他人造成實質(zhì)性的人身危險，或使他人處于暴力和嚴重人身傷害的恐懼之中；三是有證據(jù)表明患者的判斷能力受損以致在社區(qū)中無自我保護能力和滿足自身基本需求，從而具有傷害自身的十分嚴重的風險。因此，損害的表現(xiàn)形式包括對本人危險、對他人的危險以及不能滿足自身基本需求等，而第三種情形所造成的損害風險必須達到傷害自身健康的“十分嚴重”（a very substantial risk）的危險程度，僅僅是“嚴重損害”還不夠；同時，損害危險必須是對本人或他人的人身傷害，財產(chǎn)損害并不足以證明嚴重損害的存在。

對于嚴重損害危險的認定，首先，要證明損害危險必須是因精神疾病所致，即證明精神疾病和嚴重損害危險之間必須存在因果關系。換言之，損害危險必須是精神疾病所導致的后果。其次，在Lessard v. Schmidt案中，[11]聯(lián)邦最高法院認為，危險性的認定以“試圖或威脅實施嚴重損害本人或他人的最近的明顯行為”為前提。因此，很多州對危險性的認定都以被告的“最近行為”（recent act）或“明顯行為”（"overt act"）作為前提條件。馬薩諸塞州對危險性的證明無須“最近的明顯行為”要件，但也有判例表明，需以“即刻危險”作為危險性成立的條件。[12]最后，法院必須排除合理懷疑的證明“嚴重損害可能性”的存在；也就是說，民事拘禁的證明標準采取“排除合理懷疑”（beyond reasonable doubt）標準，而不是聯(lián)邦最高法院在Addington V.Texas案中所確立的“清晰、明確和令人信服”（clear,unequivocal and convincing）標準。[13]這意味著馬薩諸塞州的民事拘禁證明標準采取了刑事證明標準。

（三）最小限制性替代措施

對精神病患者的非自愿治療應符合最小限制原則，即只有在沒有比住院治療更小的限制替代措施的情況下，方可適用非自愿拘禁。因此，在民事拘禁聽證中，法院必須考慮“所有可行的住院替代措施”。[14]但“最小限制性替代措施”本身是一個抽象概念，無論立法機關、法院還是精神衛(wèi)生部門都未曾對其作出準確界定。從實踐看，其適用主要把握兩點：首先，申請人應證明只有將患者拘禁在精神衛(wèi)生機構中才是保證其獲得治療和安全的唯一方法；其次，如果存在更小限制措施，但由于這些限制措施目前并不具有可及性，也可考慮非自愿治療。

三、非自愿治療的程序

馬薩諸塞州《精神衛(wèi)生法》本質(zhì)上是一部程序法，其通過嚴密的制度設計和正當法律程序，以最大程度保障精神病患者的人身自由和權利，防止政府和精神衛(wèi)生機構權力的濫用。該法案針對不同的拘禁對象，將民事拘禁類型化，并針對不同類型規(guī)定不同的程序，如Bridgewater州立醫(yī)院（the Bridgewater state hospital）對男性精神病患者的拘禁（第十三條）、對無受審能力或刑事責任能力被告的拘禁（第十六條）、對酒精等物質(zhì)依賴者的拘禁（第三十五條）等都有不同的程序規(guī)定。本文僅介紹上述特殊主體之外的一般精神病患者的拘禁程序。根據(jù)作出拘禁決定的主體和拘禁期限的不同，可將這類拘禁分為短期拘禁和長期拘禁。前者由精神衛(wèi)生機構決定，拘禁期限只有3天；后者由法院通過聽證程序決定，且聽證程序普遍適用于上述特殊主體的拘禁決定，因而具有普遍性和適用的廣泛性。

（一）短期拘禁

短期拘禁規(guī)定見于《精神衛(wèi)生法》第十二條，一般是在緊急情況下對特定患者所采取的臨時性限制人身自由的拘禁措施。該措施由精神衛(wèi)生機構決定，無需經(jīng)過法院的審查，但拘禁時間只有3天。如果期限屆滿需要繼續(xù)住院治療的，除非患者同意繼續(xù)治療，否則，精神衛(wèi)生機構應向法院提出拘禁申請方可繼續(xù)拘禁患者。

1．短期拘禁啟動的主體。

（1）依“被指定的醫(yī)生”（a designated physician）的申請入院。

“被指定的醫(yī)生”是指被專門指定有權根據(jù)精神衛(wèi)生部的相關法規(guī)將患者收治入院的醫(yī)生。經(jīng)“被指定的醫(yī)生”檢查而認定一個人因精神病具有造成嚴重損害可能性的，該醫(yī)生可填寫規(guī)定格式的表格，將該人收治入院或送至相關精神衛(wèi)生機構。由于患者可能僅依據(jù)“被指定醫(yī)生”的申請表格入院，因而醫(yī)生必須作出實際檢查。盡管法律要求醫(yī)生在有“合理理由”認為精神病患者不予住院將具有造成嚴重損害可能性的情況下，可以申請將該患者收治入院，但“被指定醫(yī)生”必須認定不予住院將造成嚴重損害的實際可能性。

（2）依非“被指定醫(yī)生”、心理醫(yī)生或精神科護士的申請入院。

經(jīng)檢查，“被指定醫(yī)生”以外的醫(yī)生、具有資質(zhì)的心理醫(yī)生或精神科護士有合理理由認為患者由于精神疾病不予住院將導致嚴重損害可能性的，可以簽署規(guī)定表格，將患者予以扣留，并將之送至精神衛(wèi)生機構。在到達醫(yī)院后，應由“被指定醫(yī)生”立即進行精神醫(yī)學檢查，只有在“被指定醫(yī)生”認定不予住院將具有事實上造成嚴重損害的可能性時，方可將其入院。

（3）依警察申請入院。

在緊急情況下，當醫(yī)生、具備資質(zhì)的心理醫(yī)生或精神科護士不在場時，警察有合理理由認為某個人由于精神疾病不予住院將具有導致嚴重損害可能性的，可將其送至精神衛(wèi)生機構并申請入院。在到達醫(yī)院后，精神科醫(yī)生應在2小時內(nèi)立刻實施檢查。只有在“被指定醫(yī)生”認定患者由于精神疾病不予住院將具有事實上造成嚴重損害的可能性時，方可將其收治入院。

（4）依地區(qū)法院或未成年法庭決定入院。

任何人都可向地區(qū)法院或未成年法庭申請拘禁那些被認為不予住院將具有造成嚴重損害可能性的人。如該人經(jīng)聽證程序而有充分證據(jù)表明非自愿拘禁具有“必要性或適當性”的，法院可授權警察逮捕該人。一旦被逮捕，該人將被送至法院或其他地方接受指定精神科醫(yī)生或具有資質(zhì)的心理醫(yī)生的檢查。如果經(jīng)檢查認定該人由于精神疾病不予住院將具有造成嚴重損害可能性的，法院可作出為期3天的拘禁決定。

2．患者有權獲得律師幫助。

患者入院有權獲得律師代理，精神衛(wèi)生機構應通知公共律師服務委員會（the Committee for Public Counsel Services，簡稱“CPCS”）為其指定代理人。CPCS接到通知后，應第一時間為患者指定律師，律師應在被任命后1個工作日內(nèi)會見患者，并為其提供相應的法律援助。

3．短期拘禁的救濟：緊急聽證。

對于短期拘禁，患者或其代理人有合理理由認為拘禁將導致入院程序的濫用或誤用，可向地區(qū)法院申請緊急聽證。除是應患者或代理人的申請外，法院應當在收到申請的當天或不遲于下一個工作日舉行聽證。

4．被短期拘禁者的出院程序。

任何患者可在3天屆滿后隨時出院，除非患者自愿繼續(xù)住院、精神衛(wèi)生機構的主管根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第七條的規(guī)定向地區(qū)法院或未成年法庭提出拘禁申請時，才可以繼續(xù)拘禁該患者。此外，在為期3天的住院中，對于無須繼續(xù)接受治療的患者，主管可決定安排其出院。

（二）長期拘禁

長期拘禁適用于符合非自愿住院條件的精神病患者。長期拘禁由于需要較長時間限制和剝奪精神病患者的人身自由，因此必須經(jīng)過法院的聽證，在法院作出拘禁決定后，提出申請的精神衛(wèi)生機構才可以非自愿拘禁患者。

1．長期拘禁的啟動。

精神衛(wèi)生機構的主管認為患者不住院將因精神疾病而具有造成嚴重損害可能性的，可向有管轄權的精神衛(wèi)生機構所在地的地區(qū)法院或未成年法庭申請拘禁，并將患者拘禁于該機構。精神衛(wèi)生機構因存在以下情形時，可申請拘禁聽證：其一，附條件自愿入院患者表示在期滿后將出院，但精神衛(wèi)生機構的主管認為應對其予以拘禁的，可在該患者入院治療的3天期滿前向地區(qū)法院提出拘禁申請；其二，對于為期3天的短期拘禁，精神衛(wèi)生機構認為患者符合非自愿住院條件應接受住院治療的；其三，拘禁超過6個月，需申請延期拘禁的。

2．長期拘禁的聽證程序。

（1）舉行聽證的時限。

法院收到拘禁申請后，應通知患者本人、其近親屬或監(jiān)護人并告知舉行聽證的日期。除延期拘禁的聽證、無受審能力被告和無刑事責任能力被告的拘禁應在收到申請后14天內(nèi)舉行聽證外，其他任何人的拘禁聽證應在收到申請后5天內(nèi)舉行，除非患者本人或其代理人申請延期。

（2）舉行聽證的地點。

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，民事拘禁的聽證可以在精神衛(wèi)生機構內(nèi)舉行，也可以在法院舉行。支持聽證在精神衛(wèi)生機構內(nèi)舉行的理由主要有二個：一是在醫(yī)院聽證能夠“避免法庭的嚴肅性和正式性”，[15]使患者對“法院恐怖環(huán)境”產(chǎn)生的焦慮和不信任降至最低，同時，也能最大程度地消除法院聽證可能給患者帶來恥辱感和污名；二是降低聽證的成本，在醫(yī)院舉行聽證“避免了組織轉移方面的問題，方便精神醫(yī)生和醫(yī)院職工出席聽證”，[16]避免了患者、醫(yī)生及專家證人等出席聽證的舟車勞頓。但反對者認為，醫(yī)院聽證除非保持司法儀式貫穿于聽證的布置和實施，否則聽證可能看上去與治療場合相混淆；[17]在醫(yī)院聽證中，代理人、律師、法官、證人和醫(yī)院的各類人員圍坐在醫(yī)院的會議室，法庭的尊嚴幾乎蕩然無存，在此情形下，患者可能無法感受到司法的尊嚴和被認真對待；此外，盡管醫(yī)院聽證可以降低患者和醫(yī)院方面的成本，但也不能忽視法院將整個法庭搬到醫(yī)院開庭所增加的司法成本。盡管如此，從實踐看，多數(shù)聽證都是在精神衛(wèi)生機構內(nèi)舉行，這幾乎成為不成文的規(guī)則。

（3）患者有權獲得律師幫助。

在拘禁聽證中，患者有權獲得律師的幫助。除非已經(jīng)有代理人，否則法院應在收到拘禁申請后及時通知CPCS為其指定律師。如果患者拒絕律師代理，法院應判定其是否具有放棄的行為能力。如果不具備相應的行為能力，或者他“不能在聽證中有效行使其權利”，則必須為其指定律師；如果患者拒絕被指定的律師，應為其指定其他律師。律師應第一時間與患者會見，并保證患者在與律師會見后得有2天以上的時間準備聽證。

（4）聽證的舉行。

拘禁聽證即可在申請的精神衛(wèi)生機構內(nèi)，也可在法院內(nèi)舉行。在聽證中，患者及其代理人有權出席聽證。只有在患者或其代理人要求或特殊情況下，聽證方可缺席舉行。鑒于民事拘禁將嚴重剝奪人身自由，被告被賦予充分的、對抗式聽證的權利，包括陳述權、提交證據(jù)、申請證人出庭、對證人交叉詢問的權利以及不公開聽證權等。

（5）聽證的結果。

法院必須在聽證結束后10天內(nèi)作出判決。一旦法院作出民事拘禁的命令，申請人將被授權拘禁患者6個月。在期滿前，精神衛(wèi)生機構可向法院申請延期拘禁，經(jīng)聽證可延長1年。

3．拘禁上訴。

對于法院的民事拘禁命令，患者可通過兩個途徑提起上訴：一是根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第九條a款之規(guī)定，對于拘禁聽證、抗精神病藥物治療聽證、無受審能力聽證中出現(xiàn)的任何法律問題都可作為民事案件向地區(qū)法院上訴的部門（the appellate division of the district courts）提起上訴；二是根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第九條b款之規(guī)定，在拘禁期間，患者認為其已不符合拘禁條件的，可向上訴法院申請出院。上訴法院在收到申請后，應舉行聽證，經(jīng)聽證認定患者不再患有精神疾病的、不住院不會具有造成嚴重損害可能性的、最近沒有反復實施自傷行為或攻擊行為的、或者可在其他機構中接受治療的，法院應命令釋放該人。嚴格意義上講，這種情形并不屬于“上訴”，而是在拘禁過程中的通過法律途徑尋求出院。

四、對馬薩諸塞州非自愿治療制度的評析

如同其他州的民事拘禁法，馬薩諸塞州的《精神衛(wèi)生法》對精神病患者的非自愿治療給予嚴格的實體和程序保護。盡管民事拘禁具有多重目標，如治療疾病、維護患者健康和保護公眾安全等，[18]但這些目標的實現(xiàn)都需對政府侵犯個人自由這一訴求進行限制。在人身自由、患者健康和公共利益的價值沖突中，立法的價值取向明顯傾向于患者本人的自由權利，這在馬薩諸塞州的民事拘禁制度中體現(xiàn)最為明顯。其一，非自愿治療的標準趨于嚴格。對于民事拘禁的條件，不少州除了采取普遍認可的危險性標準之外，還將“嚴重殘疾”“需要治療”“不住院將導致狀況惡化”或“不能滿足自身基本需求”等作為非自愿治療的條件。馬薩諸塞州盡管在“嚴重損害可能性”要件中將“不能滿足基本需求”作為該要件的表現(xiàn)形式之一，但要求達到“十分嚴重”的危險程度，從而縮小了該條件的適用空間。其二，民事拘禁實行司法化、對抗式的聽證程序，并賦予患者在拘禁程序中的對抗式聽證權利，包括代理權、辯護權、提交證據(jù)、申請證人出庭、質(zhì)證和對證人交叉詢問的權利等。法律正當程序完全適用于民事拘禁聽證，并受正當程序的嚴密保護。其三，民事拘禁采取刑事程序的標準，給予患者諸多刑事被告在刑事訴訟程序中的權利。例如，法院按規(guī)定要為貧困患者和沒有代理人的患者指定代理律師，對民事拘禁的認定的證明標準采取刑事案件的“排除合理懷疑”標準等。其四，限制精神衛(wèi)生機構短期拘禁和舉行聽證的期限，減少不受司法審查的拘禁時間。在2000年之前，不受法院審查的短期拘禁的期限為10天；2000年對《精神衛(wèi)生法》修改時將之減少為4天，而2004年則限定為3天。同樣，法院舉行聽證的期限也一度受到限制，由之前收到拘禁申請開始，在拘禁14天內(nèi)舉行聽證減少為4天，2004年又將之修改為5天。

嚴格的非自愿治療標準固然限制了政府干預個人自由的范圍，使非自愿治療僅限于具有危險性的患者，而對于大量需要治療卻不具有危險性的精神病患者因不符合非自愿治療的標準被排除在強制治療范圍之外，從而無法接受適當?shù)闹委煛Ｒ虼?，嚴格的非自愿治療標準最大的弊端是不利于精神病患者的治療和健康，而對患者過度的權利保護，很可能導致其“死于權利之上”。[19]對很多缺乏自知力而需要治療的患者而言，最迫切需要的或許是健康權而非人身自由；如果固守所謂的“自由權利至上”的理念，很可能犧牲患者的健康利益和有質(zhì)量的生活。因此，很多學者對嚴格的危險性標準提出了批評，改變單一的危險標準的呼聲日益強烈，其中最具代表性的是Stone教授所提出的“感謝”理論（"thank you"theory）。該理論認為，對于缺乏自主決定能力的患者而言，最需要是的獲得治療，且能夠從治療中受益；在接受有效治療之后，患者將會感激非自愿拘禁。[20]根據(jù)這一理論，美國精神衛(wèi)生協(xié)會在其所制定的《民事拘禁示范法》中改變了以往的危險性標準，允許對因嚴重精神疾病導致功能障礙而無法作出治療決定的精神病患者采取非自愿治療。盡管這一做法并沒有完全為各州所接受，但也有一些州開始放寬民事拘禁的條件，如，擴大“嚴重殘疾”（grave disability）外延，使之包含“狀況嚴重惡化”“不能照顧自己”等情形。

雖然司法化、對抗式的民事拘禁程序使精神病患者的正當程序權利獲得充分的保障，從而最大程度地避免了非自愿治療的濫用和對人身自由的過度限制，但司法化、對抗式聽證的直接代價是對醫(yī)患之間的信賴關系的侵蝕——一旦精神衛(wèi)生機構向法院提出拘禁申請，醫(yī)患之間相互信賴的治療關系立即轉變?yōu)樵V訟上的對抗關系，兩者不僅無法在非自愿治療的目的上達成一致，相反還可能成為事實上的敵對關系。在訴訟中，代理人的介入固然增強了患者的對抗能力，但代理人的目標顯然不是使患者獲得適當?shù)闹委?，而是如何使患者獲得釋放出院，不管這是否符合患者的最大利益。因此，正當程序權利的過分強調(diào)也可能不利于患者的治療和健康利益。事實上，在民事拘禁中醫(yī)患之間并不具有天然的對抗關系，至少就患者的治療和健康而言，雙方的目標是一致的。因此，在民事拘禁程序中，醫(yī)生、法官、律師、患者及其家人應共同合作達成共識，使需要治療的患者獲得治療，這也就是Carol Warren所提出的“共識”（common sense）模式；[21]因此，不少學者建議修改以刑事正當程序為范本的拘禁程序標準，擯棄對抗式聽證，限制正當程序的要求和證據(jù)標準；[22]即便是在堅持正當程序權利基礎上，也應強調(diào)對患者的治療，并以此作為《精神衛(wèi)生法》改革的方向。[23]

我國《精神衛(wèi)生法》對精神病患者的非自愿治療也采取了單一的危險性標準，但何謂“傷害自身的危險”和“傷害他人安全的危險”，其界定卻是模糊不清的，例如,“傷害自身”除了自殺或自傷（自殘）之外，是否還包括不予住院將導致健康狀況嚴重惡化、嚴重失能導致生活不能自理和滿足基本需求、需要治療等情形?如果對“傷害自身”作狹隘的理解，是否會導致急需治療的精神病患者因不符合非自愿治療的條件而被排除在強制治療之外呢？同時，我國《精神衛(wèi)生法》武斷地將“對本人危險”的精神病患者的非自愿治療的決定權交給了精神病患者的監(jiān)護人；而盡管在多數(shù)情況下，監(jiān)護人會本著為患者的最大利益行事，但也不排除監(jiān)護人出于各種考慮，拒絕同意應當接受非自愿治療的患者住院，在這種情況下精神病患者的健康利益又如何維護？

對我國《精神衛(wèi)生法》的批評之一是非自愿治療缺乏正當程序的保護，沒有將“非自愿住院置于司法機制的監(jiān)督之下”。[24]在《精神衛(wèi)生法》的立法過程中，也有學者和人大常委會委員提出非自愿治療應由法院決定。[25]無論出于精神病患者權利之保障，還是正當程序理念之要求，上述主張都具有其內(nèi)在的合理性。當我們在構建美國式的司法化、對抗式的強制醫(yī)療程序時，有必要清醒地認識到過度的程序規(guī)范可能帶來的消極影響，而美國的經(jīng)驗和教訓無疑值得我們借鑒。

[1]Garner,Bryan A.Black's Law Dictionary[M].6th ed. West Publishing Company，1990：p245.

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[8]G.L.c.123第十五、十六、十七條和第十八條.

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[12]Commonwealth v.Rosenberg,410 Mass.347,363 (1991).

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[24]楊承忻.第三只眼睛看中國精神衛(wèi)生法——司法精神病學的專業(yè)分析和建議［J］.中國醫(yī)院院長，2012,8(6):74-77.

[25]信春鷹.中華人民共和國精神衛(wèi)生法解讀［M］.北京:法律出版社，2012:314.

（責任編輯：黎志敏）

On the Involuntary Treatment System for Psychopaths in Massachusetts,USA

Chen Shaohui

In this article,the author introduces the involuntary treatment system for psychopaths in Massachusetts,USA,and examines its development,standards and procedures.Moreover,this paper analysies the defects and benefits of involuntary treatment system.

psychopath;involuntary treatment;Mental Health Law

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項資助項目“精神病人強制醫(yī)療程序研究”（項目編號：YF13-ZO2）的階段性成果。

陳紹輝，江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院副教授。