方鵬騫 白 雪

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

回顧我國(guó)公立醫(yī)院改革的幾十年歷程，可以發(fā)現(xiàn)，“公立醫(yī)院改制”這個(gè)詞始終沒(méi)有游離于我們的視野之外。自20世紀(jì)90年代初期的醫(yī)院承包責(zé)任制開(kāi)始，到目前的醫(yī)院集團(tuán)、股份制醫(yī)院等，我國(guó)一直在進(jìn)行各種形式的公立醫(yī)院改制的探索。那么，什么是公立醫(yī)院改制？目前我國(guó)公立醫(yī)院改制有哪些類(lèi)型？這是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中不可回避的問(wèn)題。

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2013年10月底，我國(guó)共有醫(yī)院2.4萬(wàn)家，診療人次達(dá)2.2億人次，出院人數(shù)1106.0萬(wàn)人。而公立醫(yī)院共有13440家，占醫(yī)院總數(shù)的56%，公立醫(yī)院診療人次為2.0億，占總數(shù)的90.9%，公立醫(yī)院的出院人數(shù)974.1萬(wàn)，占總數(shù)的88.7%。因此，我國(guó)公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中起著基礎(chǔ)、骨干和先導(dǎo)作用，承擔(dān)著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保健的主要任務(wù)。

1 公立醫(yī)院改制有關(guān)概念

1.1 公立醫(yī)院

當(dāng)前國(guó)際上并沒(méi)有對(duì)公立醫(yī)院的統(tǒng)一定義，不同國(guó)家和地區(qū)根據(jù)情況不同，對(duì)其基本功能進(jìn)行了描述。我國(guó)目前大部分醫(yī)院還是公立醫(yī)院，但是，到底什么是公立醫(yī)院，學(xué)術(shù)上并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。以公立醫(yī)院社會(huì)功能以及產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)作為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)公立醫(yī)院的定義有如下幾個(gè)觀點(diǎn)：有專(zhuān)家認(rèn)為公立醫(yī)院是向社會(huì)提供疾病預(yù)防和保健、醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，以及向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]；有學(xué)者提出公立醫(yī)院和國(guó)有企業(yè)一樣，最本質(zhì)的特征就是國(guó)家投資舉辦，但不同的是，公立醫(yī)院要為弱勢(shì)人群服務(wù)，而不是為了索取投資回報(bào)，這是公立醫(yī)院與國(guó)有企業(yè)最根本的區(qū)別[2]；也有學(xué)者提出從產(chǎn)權(quán)組成結(jié)構(gòu)以及經(jīng)營(yíng)性質(zhì)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行界定，公立醫(yī)院是指經(jīng)濟(jì)類(lèi)型為國(guó)有或集體，主辦單位為政府，經(jīng)營(yíng)性質(zhì)為非營(yíng)利性的事業(yè)單位[3-5]。

綜合分析可知，現(xiàn)在我國(guó)的公立醫(yī)院大致有以下3種情況：①?lài)?guó)有獨(dú)資；②國(guó)有控股，社會(huì)資本參與；③由一些集體經(jīng)濟(jì)或慈善機(jī)構(gòu)出資建立。在我國(guó)公立醫(yī)院改革過(guò)程中，借鑒企業(yè)改革的路徑所出現(xiàn)的股份制、股份合作制等類(lèi)型醫(yī)院，無(wú)論國(guó)有股份是相對(duì)控股還是絕對(duì)控股，從其資本結(jié)構(gòu)性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，仍具有國(guó)家所有的性質(zhì)。因此，我國(guó)公立醫(yī)院可以界定為國(guó)有獨(dú)資或國(guó)有控股的醫(yī)院，其中國(guó)有資本包括政府國(guó)有資本和國(guó)有企業(yè)資本，其基本特征為體現(xiàn)國(guó)有資本意志，具有公益性質(zhì)，承擔(dān)著提供最基本的醫(yī)療服務(wù)、維護(hù)健康公平等社會(huì)責(zé)任。

1.2 公立醫(yī)院改制

改制的概念起源于國(guó)有企業(yè)改革，是我國(guó)在20世紀(jì)80年代初期為了解決國(guó)企低效、虧損運(yùn)營(yíng)的局面，進(jìn)行借股份制和私有化改造實(shí)現(xiàn)國(guó)企和職工進(jìn)入市場(chǎng)機(jī)制的一種改革方式。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步深入，我國(guó)的社會(huì)也發(fā)生了深刻的變化，在事業(yè)單位的改革中也逐漸引入了改制的概念，但是由于事業(yè)單位和企業(yè)的性質(zhì)及承擔(dān)的社會(huì)功能不同，事業(yè)單位與國(guó)有企業(yè)改制的方式方法應(yīng)有較大不同。公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵尚未見(jiàn)有權(quán)威的共識(shí)，目前主流觀點(diǎn)主要有3種。①認(rèn)為公立醫(yī)院改制就是改變醫(yī)院的所有制。具體來(lái)說(shuō)就是通過(guò)資產(chǎn)轉(zhuǎn)移的方式，改變公立醫(yī)院所有權(quán)的歸屬，從原來(lái)的公有制轉(zhuǎn)變?yōu)樗接兄苹蚬胶蠣I(yíng)制等多種形式。②認(rèn)為公立醫(yī)院的改制是經(jīng)營(yíng)體制的變化。具體來(lái)說(shuō)是在國(guó)有所有權(quán)不變的情況下，改變醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)歸屬，由原來(lái)的國(guó)有國(guó)辦改為國(guó)有私營(yíng)等多種實(shí)現(xiàn)方式。③認(rèn)為公立醫(yī)院改制改變的是運(yùn)行機(jī)制。即在所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)歸屬不變的情況下，進(jìn)一步下放醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，以達(dá)到醫(yī)院運(yùn)行效率提高的目的。

目前，對(duì)公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵，即公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)的到底是什么“制”仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。本文認(rèn)為，應(yīng)該把公立醫(yī)院改制放在公立醫(yī)院改革歷程的大背景下進(jìn)行理解。我國(guó)的公立醫(yī)院改制始于20世紀(jì)90年代中期，為了更好地配合國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)體制大局，人們更多的是考慮如何在制度約束下將市場(chǎng)的作用引入公立醫(yī)院改革，以使公立醫(yī)院通過(guò)制度安排來(lái)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。到20世紀(jì)90年代中后期，部分地方政府對(duì)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革做了一些探索，轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，擴(kuò)大其經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，甚至嘗試將中小型醫(yī)院改制成為股份制醫(yī)院或私人醫(yī)院[6-7]。

因此，結(jié)合“改制”概念的起源和公立醫(yī)院改革的歷程，本文認(rèn)為公立醫(yī)院的改制應(yīng)該有一個(gè)更為寬廣的內(nèi)涵，即公立醫(yī)院所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)的變更和自主經(jīng)營(yíng)權(quán)的下放都應(yīng)屬于公立醫(yī)院改制的范疇。

2 目前我國(guó)公立醫(yī)院改制的類(lèi)型

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)一步深入，各地對(duì)公立醫(yī)院改制都進(jìn)行了不同程度地嘗試與探索。根據(jù)公立醫(yī)院改制的內(nèi)容，可以分為以下3種基本類(lèi)型。

2.1 所有權(quán)變更型

這種類(lèi)型的公立醫(yī)院改制的主要特征是公立醫(yī)院所有權(quán)部分或全部的歸屬發(fā)生了變更，根據(jù)變更的主體，可以分為以下幾種形式。

2.1.1 保持公有制形式。這種形式分為兩種情形：一種是國(guó)有企業(yè)醫(yī)院經(jīng)過(guò)改制對(duì)社會(huì)開(kāi)放，變?yōu)槿袼校涣硪环N是原來(lái)政府所有的公立醫(yī)院交由國(guó)有企業(yè)或是某一事業(yè)單位進(jìn)行管理。這種形式下，無(wú)論是哪一種情況，醫(yī)院還是公有制的。

國(guó)有企業(yè)醫(yī)院與母體剝離是隨著1997年國(guó)有企業(yè)制度改革的深入而逐漸展開(kāi)的，國(guó)有企業(yè)醫(yī)院在改革中紛紛實(shí)行“主輔分離”政策，部分國(guó)有企業(yè)將以前從屬于企業(yè)的職工醫(yī)院轉(zhuǎn)交給政府管理，比較明顯的是鐵路系統(tǒng)的許多職工醫(yī)院隨著社會(huì)的發(fā)展逐漸都劃歸給了地方政府，如西寧鐵路醫(yī)院、石家莊鐵路分局3所醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院等。此種模式的所有制仍然是公有制形式。

政府所有的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)交給國(guó)有企事業(yè)單位，這一形式是希望通過(guò)資本融合，吸引投資者，改變管理結(jié)構(gòu)，最終成為股份制醫(yī)院。如宿遷市人民醫(yī)院，醫(yī)院的股本結(jié)構(gòu)為南京金陵藥業(yè)占63%，宿遷當(dāng)?shù)卣?7%，鼓樓集團(tuán)占10%，醫(yī)院實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制[8]。這種情況雖然改變了醫(yī)院的所有者，但是公有制的形式?jīng)]有發(fā)生變化。

2.1.2 轉(zhuǎn)變?yōu)楣焦灿行问健＿@種形式一般是政府或國(guó)有企事業(yè)單位將公立醫(yī)院的部分所有權(quán)轉(zhuǎn)讓給其他私營(yíng)企業(yè)，變?yōu)椴糠终?、部分私有的情況。如武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院原來(lái)是中鐵大橋局的職工醫(yī)院，改制后的漢陽(yáng)醫(yī)院由中鐵大橋局持股30%，湖北和潤(rùn)聯(lián)公司持股70%。按照現(xiàn)代企業(yè)制度要求，醫(yī)院成立了董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，實(shí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，明確將醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離。這種改制方式將國(guó)有企業(yè)醫(yī)院改制成為投資主體多元化的非營(yíng)利性醫(yī)院。

2.1.3 轉(zhuǎn)變?yōu)樗接行问?。這種形式在國(guó)內(nèi)又表現(xiàn)為以下幾種方式。①整體轉(zhuǎn)讓?zhuān)话闶菍⑨t(yī)院通過(guò)招標(biāo)或是拍賣(mài)，將產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓出售給個(gè)人或是私營(yíng)企業(yè)，個(gè)人或是私營(yíng)企業(yè)對(duì)醫(yī)院的人事、財(cái)務(wù)有支配權(quán)，同時(shí)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。②內(nèi)部職工持股，以這種方式改制是為了解決內(nèi)部職工工作積極性不高、管理激勵(lì)機(jī)制缺失等問(wèn)題，而將醫(yī)院的部分股份以認(rèn)購(gòu)的方式轉(zhuǎn)讓給內(nèi)部職工持有。這一方式有利于增強(qiáng)職工積極性，加強(qiáng)組織凝聚力，打造醫(yī)院人才隊(duì)伍。但是這一方式并不適用于規(guī)模較大的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院。③股份合作，是以合作制為基礎(chǔ)，醫(yī)院職工共同出資入股，吸收一定比例的社會(huì)資產(chǎn)投資組建，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、共同勞動(dòng)、民主管理、按勞分配和按股分紅相結(jié)合的一種集體經(jīng)濟(jì)組織。④管理層收購(gòu)，是指醫(yī)院的管理者購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院的股份，通過(guò)改變管理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而重組醫(yī)院。這種方式在我國(guó)尚處于起步階段，并沒(méi)有十分成熟的案例，但是根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，管理層收購(gòu)的形式有利于防范醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)一醫(yī)院的組織與個(gè)人利益，提高醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)運(yùn)作效率，增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力與穩(wěn)定性。

2.2 經(jīng)營(yíng)權(quán)變更型

這種類(lèi)型的特征是在所有權(quán)歸屬不變的情況下，將經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)進(jìn)行分離。根據(jù)經(jīng)營(yíng)權(quán)變更后的主體，可以分為以下幾種形式。

2.2.1 由國(guó)有國(guó)營(yíng)變?yōu)閲?guó)有私營(yíng)的形式。這種形式的特征是公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)主體變?yōu)樗綘I(yíng)企業(yè)。例如：上海浦南醫(yī)院現(xiàn)在雖然仍然隸屬于上海市和浦東新區(qū)醫(yī)療行政管理機(jī)構(gòu)，但是在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中卻由上海藍(lán)十字醫(yī)院管理投資有限公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。

2.2.2 管辦分開(kāi)的國(guó)有國(guó)營(yíng)形式。這種形式的特征是公立醫(yī)院依然是國(guó)有國(guó)營(yíng)，但是國(guó)營(yíng)的主體發(fā)生了改變，一般做法是成立一個(gè)新的管理部門(mén)，將原來(lái)醫(yī)院行政管理主體中的部分醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的職能轉(zhuǎn)歸新的部門(mén)管理。例如云南省城市建設(shè)投資有限公司與昆明市第一人民醫(yī)院聯(lián)合成立了云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司，醫(yī)院以固定資產(chǎn)價(jià)值占40%股份，云南省城市建設(shè)投資有限公司以現(xiàn)金出資占60%股份。目前，這家三級(jí)甲等醫(yī)院在甘美醫(yī)療投資管理有限公司的運(yùn)營(yíng)下，采取了新的管理體制與運(yùn)行機(jī)制[9-10]。

2.3 經(jīng)營(yíng)自主權(quán)下放型

這種類(lèi)型的特點(diǎn)是改變公立醫(yī)院的人、財(cái)、物和收入分配機(jī)制，不同程度地下放經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，但經(jīng)營(yíng)的主體沒(méi)有變化。通過(guò)醫(yī)院干部制度改革實(shí)現(xiàn)醫(yī)院宏觀管理和微觀管理間的分離，從而加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)責(zé)權(quán)，給予醫(yī)院充分的自主權(quán)力。例如：濰坊市在公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)歸屬不進(jìn)行變更的前提下，通過(guò)強(qiáng)化衛(wèi)生局內(nèi)部的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)職能，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的改制，在衛(wèi)生行政主管部門(mén)內(nèi)部實(shí)行管辦分開(kāi)的做法，將醫(yī)院多頭管理中分散的權(quán)力重新歸于統(tǒng)一部門(mén)，使得醫(yī)院只用對(duì)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)，盡可能地減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)論

與大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，我國(guó)的公立醫(yī)院改制也是政府主導(dǎo)下的改革行為，但不同的是，目前我國(guó)公立醫(yī)院改制形式大多還是在不同程度地下放醫(yī)院自主權(quán)和實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位之間徘徊，尚未形成全局性的總體設(shè)計(jì)方案。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，公立醫(yī)院改制有其存在的意義和必要性，其改革實(shí)屬大勢(shì)所趨。盡管目前各類(lèi)公立醫(yī)院改制的形式在其現(xiàn)實(shí)過(guò)程中存在一些弊端，然而予以規(guī)范，可以使其成為現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中與民營(yíng)醫(yī)院相得益彰的新途徑。

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