梁軍榮 鄒 雄

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西壯族自治區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院，南寧，530003

隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)療質(zhì)量成為了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，不僅與病人的生命健康息息相關(guān)，也直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何優(yōu)化并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院的綜合競爭力，已成為醫(yī)院管理工作的核心[1]。醫(yī)療質(zhì)量是一個多因素、多指標的復雜系統(tǒng)，如何對醫(yī)療質(zhì)量進行客觀、準確的評價和分析是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進首要解決的問題。本文應用密切值法和RSR分檔法對廣西某三級甲等醫(yī)院2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價和深入分析，為加強醫(yī)療質(zhì)量的控制和管理提供決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于廣西某三級甲等醫(yī)院信息科2003-2012年統(tǒng)計報表中反映醫(yī)療質(zhì)量的數(shù)據(jù)，結(jié)合參考文獻，根據(jù)實用性、代表性和敏感性的原則，選取服務效率、診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量和管理質(zhì)量4個維度共11個分析指標。見表1。

表1 廣西某三甲醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評價指標體系

1.2 統(tǒng)計學分析

采用密切值法對該院2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量進行綜合評價，通過RSR分檔法對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果進行最佳分檔，各檔密切值比較用方差分析，檢驗水準α取0.05。限于篇幅，密切值法的統(tǒng)計原理、計算步驟和意義等理論知識參閱相關(guān)文獻和專著[2-3]，本研究不再贅述。

2 結(jié)果與分析

2.1 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標同向化和標準化處理

本研究需要綜合評價該醫(yī)院2003-2012年度的醫(yī)療質(zhì)量，有10個評價對象；每個評價對象含4個醫(yī)療質(zhì)量評價維度，共11個醫(yī)療質(zhì)量評價指標，除出院者平均住院日、病死率、醫(yī)院感染率和無菌手術(shù)切口感染率4個評價指標為低優(yōu)指標外，其余評價指標均為高優(yōu)指標。低優(yōu)指標同向化處理時，絕對數(shù)指標則采用倒數(shù)法，相對數(shù)采用差值法；各評價指標按照公式(1)進行標準化處理，原始數(shù)據(jù)的同向化和標準化處理結(jié)果，見表2。

(1)

2.2 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切值法綜合評價結(jié)果

參考相關(guān)文獻和專著[2-3]，采用密切值法計算得出該院各年度醫(yī)療質(zhì)量的密切值Ci，根據(jù)密切值的大小可得到各評價對象的優(yōu)劣排位，具體綜合評價結(jié)果及其排序見表3和圖1。Ci為非負數(shù)，值越小，表示評價對象與“最優(yōu)點”越密切，與“最劣點”越疏遠，即該年度的醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果越好；反之，則表示該年度的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價結(jié)果越差。

由表3和圖1可知，該院2002年的醫(yī)療質(zhì)量Ci最大(16.75)，綜合評價結(jié)果最差；2008年醫(yī)療質(zhì)量Ci最小(0.66)，綜合評價結(jié)果最優(yōu)；2003-2008年期間，Ci值總體上呈大幅下降趨勢，醫(yī)療質(zhì)量每年都有較大幅度的提高，2008年度達到最優(yōu)水平；2008-2009年期間，Ci值出現(xiàn)小幅度上升，2009-2011年有下降趨勢，2012年又有所上升，說明該院醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，局面不容樂觀。

圖1廣西某三級甲等醫(yī)院各年度醫(yī)療質(zhì)量Ci值分布

2.3 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量密切值RSR最佳分檔結(jié)果

根據(jù)各年度Ci值的大小，由大到小確定分布后，結(jié)合《百分數(shù)與概率單位對照表》，求得Ci值的累積頻數(shù)、累積頻率及其所對應的概率單位Probit值，見表4。

表4 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價Ci的RSR分布情況

注：*按(1-1/4n)×100%進行校正。

根據(jù)表4的計算結(jié)果，本研究以Ci值為因變量，以概率單位Probit為自變量構(gòu)建線性回歸方程：Ci=a+bProbit。利用最小二乘法進行線性回歸分析求得，Ci=26.460-4.139Probit(F=21.215，P=0.002)；兩者相關(guān)系數(shù)R=-0.852，P<0.05；表明Ci和Probit存在負相關(guān)，密切程度高，所構(gòu)建的回歸方程具有統(tǒng)計學意義。以相應的概率單位Probit值代入上述回歸方程推算所對應的Ci預測值，參照常用分檔情況下的百分位數(shù)[4]，將2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價結(jié)果分成3個等級，見表5。3個檔次的方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=21.071，P=0.001；兩兩之間比較，P值均小于或者等于0.007；提示3檔之間的Ci預測值差別具有統(tǒng)計學意義，表明本研究RSR分檔合理，與表3和圖1相吻合。

表2 2003-2012年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標歸一化處理結(jié)果

表3 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價密切值及其排序

表5 2003-2012年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價Ci的RSR分檔情況

3 討論

3.1 密切值法結(jié)合RSR分檔法進行綜合評價的優(yōu)勢

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是一項系統(tǒng)工程，具有長期性、復雜性的特征。醫(yī)療質(zhì)量管理也同樣具有多參性，如果采用單一指標進行評價，不夠準確全面。目前綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計方法很多，既有參數(shù)統(tǒng)計分析方法，也有非參數(shù)統(tǒng)計分析方法。這些方法各有特色，各有適用條件，都存在自身的局限性。而密切值法作為一種簡潔有效的多指標綜合評價方法，不需要主觀擬定各指標及賦權(quán)，不涉及指標之間是否關(guān)聯(lián)問題，充分廣泛利用客觀信息，提高了分析效能，能較好地反映客觀情況的全面信息，使得評價結(jié)果更具有科學性和合理性。同時，密切值法具有原理簡單易懂、計算簡單、分辨率高等優(yōu)勢，更具普遍性、通用性和實用性，結(jié)果更具客觀實在性，既可以用于空間維度的橫向比較，也可以用于時間維度的縱向比較。通過對各年度密切值排序結(jié)果作RSR分檔分析，彌補了密切值法的不足，反映了不同計量單位多個指標的綜合水平，避免單指標評價的片面性，直觀易懂，還可以消除異常值的干擾，使綜合評價結(jié)果更具有現(xiàn)實意義和參考價值。

3.2 密切值法綜合評價結(jié)果切合該院醫(yī)療質(zhì)量的客觀實際

應用密切值法和RSR分檔法得出的評價結(jié)果顯示，2008年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價最好，2003年最差，與該院實際情況基本吻合。2003年的“非典”事件對全國各家醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)和考驗，該醫(yī)院也受到?jīng)_擊，所以醫(yī)療質(zhì)量管理處于低谷階段，綜合評價Ci值最高，醫(yī)療質(zhì)量評價最差。2005年該院實施了“降低孕產(chǎn)婦死亡率、消除新生兒破傷風”項目和開始全面實施“醫(yī)院管理年”活動，持續(xù)到2008年醫(yī)院按照項目要求開展產(chǎn)科質(zhì)量和兒科質(zhì)量管理，規(guī)范管理模式，提高技術(shù)和改善服務方式，醫(yī)療質(zhì)量綜合評價逐年提高，同時按“醫(yī)院質(zhì)量管理年”的標準開展臨床業(yè)務工作，醫(yī)療工作管理規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進，2008年Ci值最低，醫(yī)療質(zhì)量評價最好。2009年繼續(xù)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”，醫(yī)療質(zhì)量本應平穩(wěn)發(fā)展，但Ci值又有所提升，其主要原因是醫(yī)院在籌建新院區(qū)，開展基礎設施建設，新舊兩院人力資源緊張，為了儲備人才、緩解人力緊張壓力，醫(yī)院大量招聘新員工，難免出現(xiàn)人員培訓不夠規(guī)范、專業(yè)素質(zhì)技術(shù)能力薄弱等問題，所以2009年醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)滑坡。隨后2010-2011年開展了“抗菌藥物專項治理”、“優(yōu)質(zhì)護理服務”、“三好一滿意”等活動，圍繞活動主題，醫(yī)院也制定各項醫(yī)療安全制度和防范措施并嚴格貫徹落實，促進醫(yī)療質(zhì)量管理邁上規(guī)范化、制度化的軌道，醫(yī)患關(guān)系和諧，患者知情權(quán)、隱私權(quán)得到切實保障，醫(yī)療糾紛下降，醫(yī)療安全明顯改善，醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。同時，幾年來醫(yī)院積極開展了“平安醫(yī)院”建設、三級醫(yī)院復評審工作、“十項便民措施”等活動，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量逐年提高，達到持續(xù)改進，Ci值下降而2012年Ci值有所上升，主要歸結(jié)于當年新院區(qū)建成投入使用，人員被分成兩套，又出現(xiàn)了人員緊張，醫(yī)療質(zhì)量綜合評價有所下降。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的對策建議

該院近10年醫(yī)療質(zhì)量綜合評價趨勢圖側(cè)面表明，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣與醫(yī)院管理、醫(yī)院設施環(huán)境建設、人員素質(zhì)、人才高低、技術(shù)力量等多種因素有關(guān)，同時說明系列醫(yī)療質(zhì)量管理項目活動能促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)療質(zhì)量管理活動能使醫(yī)療管理得到可持續(xù)發(fā)展?？偠灾?，醫(yī)院要按照三級醫(yī)院評審標準規(guī)范管理，把標準貫穿于臨床工作中，使醫(yī)院管理逐步科學化、規(guī)范化、標準化、專業(yè)化，同時要改善就醫(yī)環(huán)境，開展多種便民服務，為病人提供舒適、便捷、廉價的醫(yī)療服務，以醫(yī)療質(zhì)量管理活動項目為契機積極開展各項活動，落實醫(yī)改政策，把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線，規(guī)范醫(yī)院管理，規(guī)范制度建設，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

本研究旨在對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價方法進行探討，如何使用多種方法更準確的評價醫(yī)療質(zhì)量，還需進一步研究，密切值法結(jié)合RSR分檔法評價醫(yī)療質(zhì)量具有一定的客觀性和實用性，能綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，值得醫(yī)院管理者借鑒和推廣應用。

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