張思冬 王萱萱 朱 敏 宗 平 陳家應(yīng)

1 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029 ； 2 江蘇省南通市衛(wèi)生局，南通，226000

2009年8月18日國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部委發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》。建立國(guó)家基本藥物制度是為了保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益[1]。

南通市自2011年啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度，積極落實(shí)以政府為主導(dǎo)的基本衛(wèi)生服務(wù)保障機(jī)制。其中，南通市南部3個(gè)區(qū)、市即通州區(qū)、啟東市和海門(mén)市(簡(jiǎn)稱(chēng)南三縣)采取對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)收歸國(guó)有的制度改革模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全使用基本藥物；而北部三個(gè)縣、市即如皋市、如東縣、海安縣(簡(jiǎn)稱(chēng)北三縣)則維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院民營(yíng)機(jī)制，同時(shí)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按銷(xiāo)售額的50%-60%的比例使用基本藥物，基本藥物實(shí)行零差率，非基本藥物允許按正常加成銷(xiāo)售。

居民對(duì)基本藥物的滿(mǎn)意度情況能很好地反映基本藥物制度實(shí)施的效果，本文在此就患者滿(mǎn)意度的情況進(jìn)行研究，通過(guò)不同運(yùn)行機(jī)制下患者對(duì)基本藥物制度的滿(mǎn)意度情況進(jìn)行比較，找出存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

為了解需方對(duì)基本藥物制度實(shí)施的評(píng)價(jià)，本研究于2011年12月在南通市6個(gè)縣、市、區(qū)的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了門(mén)診病人調(diào)查。共調(diào)查了413位完成就診準(zhǔn)備離開(kāi)的門(mén)診病人，有效問(wèn)卷411份，其中375份問(wèn)卷所有選項(xiàng)完整，36份問(wèn)卷有1-2個(gè)選項(xiàng)漏填，但有用信息還是比較多，故選擇保留。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用隨機(jī)抽樣的問(wèn)卷調(diào)查法。問(wèn)卷采取無(wú)記名的方式，使用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的門(mén)診病人基本藥物制度調(diào)查表，對(duì)完成門(mén)診就診的患者進(jìn)行隨機(jī)攔截調(diào)查。

調(diào)查內(nèi)容主要包括：患者的就診滿(mǎn)意度、對(duì)基本藥物制度的知曉程度、對(duì)基本藥物制度的總體滿(mǎn)意度、對(duì)醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn)意度、基本藥物制度實(shí)施前后藥物費(fèi)用變化情況、是否使用非用藥診療項(xiàng)目的情況，調(diào)查員由研究人員和非本縣的衛(wèi)生人員組成。由調(diào)查員說(shuō)明調(diào)查的目的、解釋問(wèn)卷項(xiàng)目后，由患者完成問(wèn)題，對(duì)部分無(wú)能力填寫(xiě)者由調(diào)查員面對(duì)面詢(xún)問(wèn)完成，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)完成回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel、SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)南、北三縣居民的滿(mǎn)意度情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)情況

本次的調(diào)查對(duì)象是南通市6個(gè)縣、市、區(qū)的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診病人。共計(jì)調(diào)查413位完成就診，準(zhǔn)備離開(kāi)的門(mén)診病人。其中，南三縣調(diào)查了183位，北三縣調(diào)查了230位。男性209人，占總?cè)藬?shù)的50.6%，女性199人，占總?cè)藬?shù)的49.4%；年齡分布在20-59歲之間；具有高中或中專(zhuān)及以上文化程度的人占22.3%，初中及以下文化程度的占71.2%；年收入情況人均基本在3000以及3000元以上，占調(diào)查人數(shù)的82.2%。

2.2 基本藥物制度滿(mǎn)意度情況

在了解基本藥物制度的249人中，71.6%的南三縣調(diào)查對(duì)象對(duì)基本藥物制度滿(mǎn)意，高于北三縣(42.6%)。二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=26.184，P<0.001)，說(shuō)明在患者對(duì)基本藥物制度的滿(mǎn)意度方面，南三縣患者的滿(mǎn)意度明顯高于北三縣。見(jiàn)表1。

表1 患者對(duì)基本藥物制度的總體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)情況

表2描述了患者對(duì)基本藥物制度的了解程度，該問(wèn)題有8份問(wèn)卷漏填，44.7%的南三縣調(diào)查對(duì)象了解基本藥物制度，明顯高于北三縣(17.8%)。北三縣55.6%的調(diào)查對(duì)象沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)基本藥物制度，比例明顯高于南三縣(χ2=55.867，P<0.001)。

表2 患者對(duì)基本藥物制度的了解程度

2.3 本次就醫(yī)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

2.3.1 患者對(duì)就診的總體滿(mǎn)意程度。從數(shù)據(jù)來(lái)看調(diào)查對(duì)象就診總體比較滿(mǎn)意，對(duì)南、北三縣的患者當(dāng)次就診的滿(mǎn)意情況進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)就診的總體滿(mǎn)意度情況

2.3.2 患者對(duì)藥物費(fèi)用變化情況的感受。對(duì)南、北三縣的患者對(duì)藥品費(fèi)用變化的感受情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=92.36，P=0.000)。南三縣患者覺(jué)得藥物費(fèi)用減輕的人數(shù)比例高于北三縣。見(jiàn)表4。

表4 患者對(duì)藥物費(fèi)用變化的感受

南三縣的患者有35.3%就診時(shí)接受了非用藥診療項(xiàng)目，而北三縣只有58.2%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.144，P<0.001)，北三縣使用的非診療項(xiàng)目的比例明顯高于南三縣。見(jiàn)表5。

表5 非診療項(xiàng)目的基本情況

3 討論與建議

3.1 基本藥物制度的認(rèn)知差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南三縣的調(diào)查對(duì)象了解基本藥物制度的人數(shù)比例高于北三縣，究其原因可能是南三縣和北三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制結(jié)構(gòu)差異。

南通各縣(市)都建立專(zhuān)項(xiàng)部門(mén)，組織考察、學(xué)習(xí)和研究基本藥物制度，一方面采取多種形式，加強(qiáng)面向群眾的社會(huì)宣傳，爭(zhēng)取群眾的理解和支持，引導(dǎo)群眾科學(xué)用藥；另一方面，多次組織各地對(duì)醫(yī)務(wù)人員的基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集等知識(shí)和技能培訓(xùn)。但是，相應(yīng)政策能否得到有效落實(shí)，不僅需要政府的宣傳，還需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生等相關(guān)人員向群眾耐心講解，宣傳基本藥物制度。南三縣和北三縣雖然都有相應(yīng)的宣傳政策，但是南三縣和北三縣居民對(duì)基本藥物制度了解的程度差距卻依然很大，這可能在國(guó)家基本藥物制度的推行過(guò)程中，醫(yī)生和普通人員都對(duì)基本藥物存有偏見(jiàn)，將廉價(jià)的基本藥物等同于低效藥或過(guò)時(shí)藥，認(rèn)為“便宜無(wú)好貨”[2-3]，也可能和鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力度有關(guān)。由于北三縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多都是民營(yíng)的，出于自身效益考慮，宣傳基本藥物制度積極性可能不高，然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳是最有效的。所以，這就迫切需要當(dāng)?shù)卣e極落實(shí)基本藥物的宣傳工作，加強(qiáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力，切實(shí)做到對(duì)基本藥物制度的宣傳，消除居民對(duì)基本藥物制度的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

建議政府主管部門(mén)印制基本藥物政策的宣傳冊(cè)向群眾發(fā)放，印制廣告宣傳畫(huà)進(jìn)行張貼；組織藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員到社區(qū)向公眾宣傳、講解基本藥物的知識(shí)、使用方法，回答公眾咨詢(xún)的問(wèn)題；與新聞媒體聯(lián)合舉辦“基本藥物知識(shí)”科普宣傳節(jié)目，向公眾宣傳國(guó)家基本藥物政策和基本藥物知識(shí)，使公眾了解推行基本藥物制度，讓他們明白自己才是最終受益者[4]。同時(shí)，還需要定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，所有學(xué)員必須掌握基本藥物制度和基本藥物目錄，了解基本藥物的使用[5]。教育培訓(xùn)課程包括國(guó)家藥物政策、基本藥物概念、基本藥物目錄、通用名的使用、藥物供應(yīng)系統(tǒng)和合理處方的詳細(xì)信息[6]。

3.2 基本藥物制度總體滿(mǎn)意度差異

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南三縣的調(diào)查對(duì)象對(duì)基本藥物制度的總體滿(mǎn)意度要明顯高于北三縣，究其原因主要有以下兩點(diǎn)。

3.2.1 患者對(duì)藥物費(fèi)用降低的感受差異。南三縣的調(diào)查對(duì)象覺(jué)得醫(yī)藥費(fèi)用降低的人數(shù)比例明顯高于北三縣。由此可見(jiàn)，在完全實(shí)施了基本藥物制度的南三縣，醫(yī)藥費(fèi)用的控制取得了一定成效。居民切實(shí)地感受到基本藥物制度帶來(lái)的好處，負(fù)擔(dān)相對(duì)得到減輕。

分析南北差異，南三縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部實(shí)施基本藥物制度，而北三縣的民營(yíng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院允許配備和使用非基本藥物，只規(guī)定基本藥物銷(xiāo)售金額占藥品總金額要達(dá)到一定比例，比例基本在50%-60%不等。由于政策不同，北三縣的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能通過(guò)使用金額較大的基本藥物，以滿(mǎn)足總金額達(dá)到要求的目的，或者根本達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，違背了基本藥物制度的初衷，使得居民實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)難以減輕。

3.2.2 患者接受輔助診斷項(xiàng)目次數(shù)的差異。調(diào)查顯示，北三縣調(diào)查對(duì)象接受的輔助診斷項(xiàng)目(化驗(yàn)，檢查)的比例明顯高于南三縣，這增加居民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。分析原因可能是南北衛(wèi)生院補(bǔ)償措施的差異造成的。

北三縣基本藥物制度實(shí)施的補(bǔ)償政策與南三縣有一定差異，主要參照公立醫(yī)院的補(bǔ)償辦法，實(shí)施定額補(bǔ)助。根據(jù)“北三縣”反映的情況來(lái)看，目前的補(bǔ)償機(jī)制在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生一定影響，由于不同地區(qū)差異的經(jīng)濟(jì)狀況以及非硬性的補(bǔ)償規(guī)定，造成在一定程度上，北三縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的補(bǔ)償措施不到位。

就北三縣的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)來(lái)說(shuō)，工資方面只是針對(duì)在編人員的工資，但是臨時(shí)人員和返聘人員的工資以及日常的水電等開(kāi)支都沒(méi)有納入預(yù)算，這就需要醫(yī)院不斷創(chuàng)收。在沒(méi)有藥費(fèi)加成的情況下，醫(yī)院只能選擇增加檢查來(lái)達(dá)到創(chuàng)收的目的，這就造成居民的醫(yī)藥費(fèi)用得不到降低。

針對(duì)上述提到的患者藥物費(fèi)用得不到減輕以及非用藥診療項(xiàng)目過(guò)多的問(wèn)題，本文建議應(yīng)保證補(bǔ)償措施及時(shí)到位。要使基本藥物制度很好地執(zhí)行下去，必須保障充足的經(jīng)費(fèi)政府補(bǔ)助，對(duì)補(bǔ)助相對(duì)不足的北三縣，需要對(duì)其的補(bǔ)償進(jìn)行更系統(tǒng)全面地核算，保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，從而減少一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，而對(duì)補(bǔ)償措施基本到位的南三縣，做到兼顧效率。同時(shí)，需要將基本藥物目錄與新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)目錄相銜接，建立良好的基本藥物的用藥補(bǔ)償機(jī)制，真正做到將基本藥物全部納入到保險(xiǎn)目錄中去，提高報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)[7]。

[1]曾丕蘭，闕偉東.國(guó)家基本藥物制度與沙井街道社康中心顧客滿(mǎn)意度[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，4(26)：24-25.

[2]曾鳴華.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)前存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]. 農(nóng)村財(cái)政與財(cái)務(wù)，2009(10)：32-34.

[3]李字陽(yáng)，魏潔，周思宇.社區(qū)居民對(duì)實(shí)施基本藥物制度的認(rèn)知和信賴(lài)情況調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(8)：576-577.

[4]陳紅，鈞王玲.新形勢(shì)下關(guān)于國(guó)家基本藥物制度的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(5):69-71.

[5]楊銳.普通百姓也應(yīng)了解國(guó)家基本藥物制度[J].癌癥康復(fù)，2011(1)：16-18.

[6]李穎.基本藥物制度先驅(qū)——肯尼亞基本藥物制度[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011，11(6):55-57.

[7]楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償模式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(8)：37-39.