朱嘉龍 黎 夏 方鵬騫

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢，430060；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，是關(guān)系到國家民生的重大問題，因此成為世界各國研究和關(guān)注的重點(diǎn)問題。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，人均期望壽命的延長，隨之而來的醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)療服務(wù)需求膨脹等問題也凸顯出來。因此，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建安全、有效的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，緩解醫(yī)療資源的有限性和人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的無限性之間的矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系等迫在眉睫。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革各個環(huán)節(jié)之間聯(lián)系緊密，環(huán)環(huán)相扣，而其中最關(guān)鍵的一環(huán)是公立醫(yī)院改革。本文通過分析英國、德國、日本等具有代表性的國家公立醫(yī)院改制模式，為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供經(jīng)驗。

1 英國模式

英國政府在1948年將全國95%的醫(yī)院收歸國有，對其實(shí)行計劃管理，對醫(yī)院按人頭、床位撥款。因此，在英國只有5%的醫(yī)院為非公立醫(yī)院，不需要政府撥款。政府的財政負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重，公立醫(yī)院自身也缺乏有效的競爭和激勵約束機(jī)制[1]。醫(yī)務(wù)人員所領(lǐng)取的是政府支付的固定工資，與所付出的勞動量無關(guān)，導(dǎo)致人浮于事，效率低下。因此，英國不得不進(jìn)行公立醫(yī)院改革。英國政府改變過去高度壟斷的單一醫(yī)療體制，采取了“調(diào)控式市場”的改革辦法，即將市場機(jī)制引入衛(wèi)生服務(wù)體系，適當(dāng)放權(quán)，給予醫(yī)院在人事管理、資金籌措、設(shè)備投入等方面相應(yīng)的自主權(quán)利，并提高醫(yī)院的競爭意識。在這種情況下，政府的財政支出方向不是為居民提供醫(yī)療服務(wù)，而是作為其代表，向醫(yī)院購買服務(wù)，政府的財政負(fù)擔(dān)大大減輕，而公立醫(yī)院自身管理方式更加靈活，效率得到提高。

由于公益性是公立醫(yī)院最重要的性質(zhì)，英國政府在保障其公益性時采取了一系列措施，其中最典型、最具代表性的就是建立了一套NHS系統(tǒng)，該系統(tǒng)的宗旨是“根據(jù)病人的需求提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)”。在提高效率方面，英國政府將多家公立醫(yī)院整合起來，形成醫(yī)院托拉斯。托拉斯最早產(chǎn)生于19世紀(jì)70年代的企業(yè)，通過企業(yè)間的收購、托管等形式，由一家公司兼并大量同行業(yè)企業(yè)來實(shí)現(xiàn)壟斷，形成競爭優(yōu)勢，以此賺取高額的壟斷利潤。英國醫(yī)院托拉斯的建立與之有異曲同工之處，其目的是為了在市場競爭中占據(jù)主導(dǎo)地位，但要受到政府監(jiān)管。

醫(yī)院托拉斯最高管理機(jī)構(gòu)為董事會，其監(jiān)督管理工作和非政治化的經(jīng)營決策等工作受董事會負(fù)責(zé)，政府的衛(wèi)生管理部門在董事會內(nèi)部有一定的發(fā)言權(quán)，參與有關(guān)工作的決策和開展，其目的是保證各相關(guān)利益集團(tuán)都有自己的一席之地，并保證政府的主導(dǎo)地位。醫(yī)院托拉斯在完善醫(yī)院經(jīng)營管理，提高效率等方面所采取的措施是完善法人治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)管和運(yùn)作集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)資源共享、技術(shù)交流、成本控制等策略，從而達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)效率的目的[2]。政府管辦職能分離開來，不再同時充當(dāng)“守門員”和“運(yùn)動員”的雙重角色。政府的主要精力不再集中于醫(yī)院的具體經(jīng)營，而是相關(guān)政策的研究、制度的制定、醫(yī)院的評價等，并集中精力關(guān)注居民的健康狀況，而醫(yī)院托拉斯則可以大膽進(jìn)行提高效率的工作，并在政府的監(jiān)管下提高質(zhì)量。

2 德國模式

德國以其醫(yī)療技術(shù)水平高超、醫(yī)療保障制度完善、醫(yī)療資源豐富等特點(diǎn)在全世界范圍內(nèi)享有盛譽(yù)。例如，全德有醫(yī)院2000多家，術(shù)后康復(fù)醫(yī)院1000多家，護(hù)理醫(yī)院9000多家等，每千人口擁有床位數(shù)7張左右，擁有醫(yī)生近5人，形成了一個非常健全和完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。這種健康的醫(yī)療服務(wù)體系的形成并不是一蹴而就的，德國政府為此做了大量的工作。

在改革之前，德國公立醫(yī)院面臨著資源浪費(fèi)、效率低下、經(jīng)營管理水平差、財政負(fù)擔(dān)重等大量的問題。德國公立醫(yī)院從1997年開始，由于醫(yī)院經(jīng)營管理不善，普遍出現(xiàn)財政赤字的問題，再加上醫(yī)院管理層及醫(yī)務(wù)人員都缺乏責(zé)任感，對醫(yī)院的運(yùn)營情況漠不關(guān)心，沒有人試圖采取措施改變這個問題，所以到1999年時，全國公立醫(yī)院財政負(fù)債已高達(dá)2.27億。為了解決這個問題，德國政府采取了一系列措施進(jìn)行改革，改革重點(diǎn)是實(shí)行醫(yī)院自治，并在公司化管理基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的措施[3]?？偟膩碚f，就是將私營企業(yè)的管理方式引進(jìn)到公立醫(yī)院的經(jīng)營管理上來，將公立醫(yī)院按照公司的組織結(jié)構(gòu)重新組建，成為一個獨(dú)立的法人實(shí)體，將醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者分離開來，給予醫(yī)院服務(wù)提供、人才引進(jìn)、財務(wù)制度、管理體制、保留經(jīng)營利潤或盈余等方面充分的自主權(quán)力，并實(shí)行雙重籌資機(jī)制。

在對公立醫(yī)院改革的探索方面，德國柏林市的改革方式受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。轉(zhuǎn)制的成功和政府的努力是分不開的，其具體做法是把10家公立醫(yī)院合并轉(zhuǎn)制為一家有限責(zé)任公司，由政府持有100%的股份。在轉(zhuǎn)制之前，他們做了大量的準(zhǔn)備工作，尤其注重團(tuán)隊合作精神，特別是與醫(yī)院的高層管理人員及雇員合作，具體內(nèi)容包括新公司成立后的會計稅收政策的制定、相關(guān)法律法規(guī)文件的規(guī)范等，多次開展專題研究和召開研討會。例如，柏林市政府專門成立了5個專題研究小組，專門負(fù)責(zé)具體的實(shí)施工作，并進(jìn)行成本與行為分析、戰(zhàn)略決策、人力資源管理與發(fā)展、醫(yī)院功能和管理系統(tǒng)等方面的研究[3]，使日常工作做到“專而精”。由一個協(xié)調(diào)小組專門負(fù)責(zé)指導(dǎo)專題研究小組的工作，促使工作順利開展。來自于不同領(lǐng)域的專家或醫(yī)院的股東組成的專題研究小組和協(xié)調(diào)小組共180名成員為整個研究做了大量的貢獻(xiàn)[3]。2001年1月初，公司表決通過，10家醫(yī)院合并轉(zhuǎn)制為一家有限責(zé)任公司，標(biāo)志著柏林市公立醫(yī)院改革的成功。新公司改之前分權(quán)的管理體制為集權(quán)制，由董事會任命一名首席執(zhí)行官全權(quán)負(fù)責(zé)公司的運(yùn)營。在董事會的所有成員當(dāng)中，50%以上的成員由政府提名產(chǎn)生，且均來自衛(wèi)生部和財政部。因此，改革后政府在權(quán)力、決策、運(yùn)營管理等方面仍然占絕對的主導(dǎo)地位。也就是說，改制后，政府并未失去管理公司運(yùn)營的權(quán)力，只是在具體事務(wù)管理等方面的負(fù)擔(dān)減輕。就公立醫(yī)院自身來說，由于擁有充分經(jīng)營管理自主權(quán)，醫(yī)院可以把全部的重心放在提高自身的經(jīng)營和發(fā)展水平上來，是醫(yī)院和政府共同發(fā)展的雙贏選擇。

3 日本模式

日本的醫(yī)療法規(guī)定，醫(yī)院是指擁有能夠接納20人以上患者住院的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[4]。按照所有權(quán)劃分，可以分為國立醫(yī)院、厚生勞動省、國立醫(yī)院機(jī)構(gòu)、國立大學(xué)法人、濟(jì)生會等25種；而按照醫(yī)院的服務(wù)類型進(jìn)行劃分，則可以分為精神科醫(yī)院、結(jié)核療養(yǎng)所和一般綜合醫(yī)院3種[4]?？偟膩碚f，可以區(qū)分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院2大類，二者的主要區(qū)別在于是否由各地方政府、省政府或直轄市政府建立，并獲得一定的財政補(bǔ)貼(主要來源于地方政府的財政津貼、中央政府的補(bǔ)貼等)和享受免稅政策。盡管如此，在日本私立醫(yī)院還是占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位，約占醫(yī)院總數(shù)的80%，再加上公立醫(yī)院經(jīng)營管理體制不合理，運(yùn)營不善，導(dǎo)致一半以上的公立醫(yī)院財政赤字，周轉(zhuǎn)困難。此外，日本是世界上人口老齡化問題最嚴(yán)重的國家之一，有學(xué)者研究指出2012年日本老齡人口已達(dá)3000多萬，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用的比例不斷上升等問題的存在導(dǎo)致日本醫(yī)療費(fèi)用上漲迅速。

日本的公立醫(yī)院改革從2008年初開始實(shí)行，并向全國各地市縣全面推進(jìn)，以維護(hù)公益性、提高服務(wù)效率。改革主要從以下3個方面進(jìn)行。

3.1 提高醫(yī)院經(jīng)營管理效率

公立醫(yī)院的公益性質(zhì)決定了其必須為居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，所以需要從財務(wù)狀況、經(jīng)費(fèi)消減等具體指標(biāo)上面開源節(jié)流，使醫(yī)院的經(jīng)營管理效率化。

3.2 對醫(yī)院進(jìn)行重組，并在各醫(yī)院之間進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)營

由于日本有將近一半以上的公立醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難，日本不得不將這些醫(yī)院通過合并重組的方式幫助其生存和發(fā)展。而重組的方式要么是成為核心、骨干醫(yī)院，為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)；要么是形成接受骨干醫(yī)院各種形式的幫助的醫(yī)院或診療所。這兩類醫(yī)院實(shí)行人、財、物、信息、技術(shù)、管理方式等方面的信息共享，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)營[5-6]。

3.3 借鑒其他醫(yī)院經(jīng)營模式，促進(jìn)醫(yī)院多元化經(jīng)營

可賦予醫(yī)院獨(dú)立的法人地位。將民營醫(yī)院的管理體制引入公立醫(yī)院，實(shí)行管辦分離，提高醫(yī)院管理層人事權(quán)、財政權(quán)等相應(yīng)的權(quán)力。

縱觀日本公立醫(yī)院改革與發(fā)展的進(jìn)程，筆者認(rèn)為對于日后我國進(jìn)行公立醫(yī)院改革，尤其在解決公立醫(yī)院經(jīng)營效率低下問題上來說，具有參考借鑒意義的幾個方面主要體現(xiàn)在重組公立醫(yī)院、建立分級醫(yī)療體系、實(shí)施臨床路徑幾個方面。通過重組，全日的病床總數(shù)顯著下降，經(jīng)營效率提高，明確了公立醫(yī)院職責(zé)，提高了服務(wù)質(zhì)量；通過建立合理轉(zhuǎn)診和分級診療機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價格顯著降低，這與我國目前提倡的雙向轉(zhuǎn)診和分級診療模式遙相呼應(yīng)；通過臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，極大地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，醫(yī)務(wù)人員的積極性得到較大提高，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)管理者的成本意識。

綜上，國外不同國家公立醫(yī)院的改革尚處于探索的階段，其最終效果還有待于接受實(shí)踐的檢驗。但不管哪個國家進(jìn)行改革，其初衷都是一致的，那就是提高醫(yī)院的經(jīng)營管理效率，明確公立醫(yī)院的職責(zé)，體現(xiàn)其公益性，為人民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)?，F(xiàn)在是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革攻堅克難的關(guān)鍵階段，我們需要借鑒相關(guān)國家公立醫(yī)院改制的經(jīng)驗，但是也要注意不能照搬其他國家經(jīng)驗，我國的公立醫(yī)院改革最根本的還是立足于我國國情。

[1]王曉明，姚永浮.英國的公立醫(yī)院管理制度改革及啟示[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2008(8)：49-50.

[2]韓洪迅.德國、英國、新加坡公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗與啟示[J].中國醫(yī)藥指南，2007(8)：10-13.

[3]侯建林，劉金峰，雷海潮，等.德國公立醫(yī)院近期改革動態(tài)及對我國的啟示[J].中國醫(yī)院，2002，6(3):57-59.

[4]郝志梅，田煒，曹伊，等.日本公立醫(yī)院的現(xiàn)狀與改革[J].中國醫(yī)院管理.2009，29(8)：66-67.

[5]尹勇鐵，王澤林，楊宏敏.日本公立醫(yī)院改革的最新進(jìn)展與啟示[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2010，24(2):121-124.

[6]Busse R， Riesberg A.Gesundheitssysteme im Wandel： Deutschland[M]. Germany：Kopenhagen，2005.