茅麗娟 陳 良 吳毅明 張曉燕 顏霞婷 孫浩思

上海市公共衛(wèi)生臨床中心教育科，上海，201508

云南省地處我國西南邊陲，鼠疫、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核等老傳染病尚未有效控制且有明顯回升的態(tài)勢，近年HIV感染者和發(fā)病者人數(shù)始終處于全國前列；不明原因疾病時有暴發(fā)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)量居高不下；自然災(zāi)害頻繁，災(zāi)后防病任務(wù)繁重；境外疾病輸入的危險隨時存在。由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，醫(yī)療衛(wèi)生整體基礎(chǔ)薄弱，相鄰國家經(jīng)濟(jì)較落后，傳染病控制能力軟弱，傳染病預(yù)防和控制工作在充滿機(jī)遇的同時也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。云南省目前有9萬名醫(yī)護(hù)人員，要承擔(dān)4500萬人的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作，缺醫(yī)少藥現(xiàn)象較為突出?；鶎訂挝粋魅究品植疾痪?，各地傳染科開設(shè)和管理模式不同，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、職稱、基本技能、臨床能力等各方面參差不齊，培訓(xùn)師資力量匱乏，培訓(xùn)效果低下、成本投入與產(chǎn)出效益比不佳[1]，醫(yī)護(hù)人員傳染病專業(yè)知識系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)十分必要。2006年起，在云南省衛(wèi)生廳、上海市衛(wèi)生局的高度重視和直接推動下，上海市公共衛(wèi)生臨床中心與云南省衛(wèi)生廳開展滬滇合作項目，每年接收40-50名來自對口幫扶地區(qū)基層醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培養(yǎng)。為了進(jìn)一步深化滬滇合作項目，讓學(xué)員在強(qiáng)化傳染病臨床診療能力的同時提升應(yīng)用性科學(xué)研究的能力，2012年起，上海市公共衛(wèi)生臨床中心(以下簡稱“中心”)增設(shè)了云南省傳染病醫(yī)師高級研修班，就如何將專業(yè)知識培訓(xùn)和科學(xué)技能的傳授有機(jī)結(jié)合進(jìn)行了探索，對培養(yǎng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、形成良好科研思維進(jìn)行了有益的嘗試和探索。

1 研修對象和目的

為保證研修班的培訓(xùn)質(zhì)量和效果，要求傳染病醫(yī)師高級研修班學(xué)員須具備以下條件：高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，從事傳染病專業(yè)工作10年以上、具備主治醫(yī)師以上職稱，作風(fēng)正派，工作積極，遵守紀(jì)律，身體健康。

研修目的：強(qiáng)化學(xué)員傳染病臨床診療能力，著重提升學(xué)員應(yīng)用性科學(xué)研究能力，通過研修學(xué)習(xí)和臨床實踐，將學(xué)員培養(yǎng)成為具有較高專業(yè)水平的傳染病專科醫(yī)師，并為晉升高一級別技術(shù)職稱打好基礎(chǔ)。

2 培訓(xùn)模式和方法

研修班設(shè)定的總培訓(xùn)目標(biāo)為：了解重大傳染病與新發(fā)突發(fā)傳染病的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀和進(jìn)展，提高本專業(yè)臨床診治的科學(xué)思維能力，掌握傳染科疑難重癥的處理，了解與本專業(yè)有關(guān)的實驗新技術(shù)，提高科研思維能力與臨床應(yīng)用型課題申報及論文撰寫水平。

2.1 培訓(xùn)模式

為了保證培訓(xùn)的質(zhì)量，實行小班化管理的模式，將學(xué)員人數(shù)控制在15人以下，使每一位學(xué)員充分享受教學(xué)資源。第一期云南省傳染病高級研修班共招收學(xué)員10名，學(xué)習(xí)期限3個月。學(xué)員可自主按照病種選擇上海市公共衛(wèi)生臨床中心傳染病某一亞?？瓶剖疫M(jìn)行研修。根據(jù)需求，安排2周的檢驗、影像或病理科的輪轉(zhuǎn)以及2周的科研中心科研實驗?zāi)芰Φ膶ｎ}培訓(xùn)。

2.2 培訓(xùn)方法

2.2.1 實行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。為達(dá)到強(qiáng)化研修班學(xué)員科研能力的目的，為每位傳染病高級醫(yī)師研修班學(xué)員配備一名副高以上具有碩士生導(dǎo)師資格的人員為導(dǎo)師，進(jìn)行一對一的臨床和科研指導(dǎo)，解決學(xué)員在臨床和科研工作中遇到的具體問題。

2.2.2 制定個性化帶教方案。10名學(xué)員分別來自云南省不同級別的醫(yī)院，所在醫(yī)院水平不同，個人基礎(chǔ)、興趣和發(fā)展方向也不盡相同，這就決定了其進(jìn)修培養(yǎng)模式應(yīng)該力求個性化。因此，在教學(xué)培養(yǎng)上，由導(dǎo)師和學(xué)員依據(jù)設(shè)定的培訓(xùn)目標(biāo)一對一協(xié)商研修的內(nèi)容，共同制訂切實可行的個性化培訓(xùn)方案。①制定教學(xué)計劃前，導(dǎo)師和科室充分征求學(xué)員的學(xué)習(xí)意愿，做到學(xué)員的學(xué)習(xí)意愿與教學(xué)計劃的制定相結(jié)合。②導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員的個體素質(zhì)實施教學(xué)，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度，真正做到教學(xué)個體化，發(fā)揮導(dǎo)師負(fù)責(zé)制優(yōu)勢，使學(xué)員能學(xué)有所獲。

2.2.3 采取多元化的教學(xué)手段。每兩周開展一次專題活動，包括傳染病學(xué)各亞專科診治現(xiàn)狀與進(jìn)展專題講座、臨床常見問題雙向交流討論會、操作演示，各種基金課題資助方向及申請注意事項、基金申請書撰寫技巧、SCI論文撰寫技巧專題講座等。邀請上海市感染病學(xué)、肝病學(xué)、病毒學(xué)、免疫學(xué)領(lǐng)域基礎(chǔ)和臨床知名專家為研修班進(jìn)行專題授課。

集中討論與個別答疑相結(jié)合。按?？漆t(yī)師要求，結(jié)合學(xué)員個人興趣和原單位實際工作需要，由各病區(qū)和科室指定熟悉相關(guān)專題的中級以上職稱人員進(jìn)行帶教，為學(xué)員答疑解惑。安排學(xué)員參加病區(qū)各級教學(xué)查房及病歷討論，并利用讀片會和日常疑難病例討論會的病例資料，統(tǒng)一組織學(xué)員進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，提高疑難病例的分析、診斷和治療能力。

組織參加中心內(nèi)外學(xué)術(shù)活動。中心內(nèi)外有較多的學(xué)術(shù)會議、講座和繼續(xù)教育項目，這些都是學(xué)員進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識，全面提高知識水平的良好機(jī)會。為確保在有限的時間內(nèi)盡快學(xué)習(xí)到傳染病診治相關(guān)知識的精髓，掌握有關(guān)領(lǐng)域的前沿知識，中心與科室為學(xué)員積極創(chuàng)造條件，安排學(xué)員參加各種相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會議。

為學(xué)員搭建展示舞臺。在學(xué)員中開展學(xué)術(shù)交流活動，講授各自學(xué)習(xí)的心得和體會。舉辦論文交流會，由學(xué)員匯報研修期間的科研成果，由帶教導(dǎo)師對每位學(xué)員的論文作詳細(xì)點評。

2.2.4 科研能力強(qiáng)化訓(xùn)練。為了強(qiáng)化學(xué)員的科研能力訓(xùn)練，除了開設(shè)科研專題輔導(dǎo)講座外，學(xué)員還可以加入相對感興趣的研究團(tuán)隊，學(xué)習(xí)凝練科研問題、課題設(shè)計與申報、論文撰寫等。同時結(jié)合中心是傳染病學(xué)及其相關(guān)學(xué)科碩士、博士學(xué)位授予點的有利條件，組織學(xué)員參加相關(guān)科室開展的碩士、博士讀書報告、開題、中期評估。而對于學(xué)員科研能力的培養(yǎng)則從導(dǎo)師指導(dǎo)研修班學(xué)員撰寫醫(yī)學(xué)論文開始。研修班規(guī)定，學(xué)員在研修期間撰寫、發(fā)表科研論文作為結(jié)業(yè)時的一項重要成績和評選優(yōu)秀學(xué)員的重要指標(biāo)，這為學(xué)員提供了明確目標(biāo)和有效的激勵。在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，學(xué)員搜集相關(guān)臨床信息和統(tǒng)計資料，主動查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，確定科學(xué)研究主題，學(xué)會提出問題和分析問題，提高醫(yī)學(xué)論文寫作能力。

2.2.5 實時評價培訓(xùn)效果。除了配備豐厚的師資力量、尊重和愛護(hù)學(xué)員外，平時注重通過與學(xué)員溝通，收集對教學(xué)的意見和建議，及時發(fā)現(xiàn)不足并加以改進(jìn)，不斷修改教學(xué)計劃，完善教學(xué)內(nèi)容，滿足學(xué)員對帶教的需求，不斷提高教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量。同時聽取導(dǎo)師和科室的反饋，適時調(diào)整培養(yǎng)方案。

3 培訓(xùn)成效

研修班結(jié)束時分別組織了帶教老師和學(xué)員進(jìn)行了座談交流。此外，為了解學(xué)員的回云南后的情況及進(jìn)一步了解教學(xué)效果，在研修班結(jié)束3個月后，向10名學(xué)員寄發(fā)了調(diào)查問卷，有效回訪7人。從導(dǎo)師和學(xué)員反饋的結(jié)果來看，研修班取得了一定成效，主要體現(xiàn)在以下方面。

3.1 學(xué)員的專業(yè)理論知識得到提升

導(dǎo)師的反饋結(jié)果表明，學(xué)員剛來的時候，亞?？频闹R不夠全面，有的僅知道個大概和皮毛，對于專業(yè)相關(guān)知識的認(rèn)知程度也不夠深入。通過主任查房和病例討論等教學(xué)活動，導(dǎo)師反復(fù)灌輸相關(guān)疾病的診療規(guī)范以及相關(guān)專業(yè)知識的新進(jìn)展，學(xué)員的專業(yè)理論知識得到了較大的提升，導(dǎo)師普遍反映學(xué)員在研修后期病例討論和教學(xué)查房時回答和解決問題能力有了明顯提高，57.14%的學(xué)員也認(rèn)為自己的醫(yī)學(xué)理論知識得到大幅提升。

3.2 學(xué)員的臨床思維能力得到提升

由于云南和上海傳染病病種不同，學(xué)員在研修期間見識到了之前沒有機(jī)會見到的病種，拓寬了診斷視野。另外，帶教科室的各級醫(yī)師均有比較強(qiáng)的教學(xué)觀念，無論是主任查房還是病例討論會，隨時把臨床工作經(jīng)驗無私地傳授研修班學(xué)員，培養(yǎng)他們的臨床思維能力。為了給學(xué)員提供更多認(rèn)癥辯征機(jī)會，帶教科室還定期舉行典型疑難復(fù)雜病例討論會，提高其解決疑難問題的能力。對10位學(xué)員的回訪結(jié)果顯示，大部分學(xué)員認(rèn)為經(jīng)過研修班學(xué)習(xí)，不但豐富了專業(yè)知識，還明顯提高了臨床工作能力，尤其在臨床推理(71.43%)和臨床決策(57.14%)方面得到了提升。

3.3 學(xué)員的科研能力得到提升

學(xué)員的反饋結(jié)果顯示，科研教學(xué)部分對其幫助很大，科研能力和科研素養(yǎng)得到提升，主要體現(xiàn)在科研思路(57.14%)和發(fā)表論文(42.86%)方面。有3名學(xué)員反饋回院后共發(fā)表了4篇核心期刊論文。在以往的進(jìn)修教育培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，許多進(jìn)修生不注意資料收集和論文撰寫，給職稱提升帶來困難，職業(yè)規(guī)劃難于實現(xiàn)。此次研修班前期摸底調(diào)研也顯示，多數(shù)學(xué)員在研修學(xué)習(xí)前缺乏規(guī)范的科研訓(xùn)練，沒有科研經(jīng)歷，不會選題和進(jìn)行科研設(shè)計，不熟悉醫(yī)學(xué)論文的寫作技巧和論文格式，無法將科研數(shù)據(jù)或臨床資料轉(zhuǎn)化成研究論文。通過與學(xué)員的座談交流獲知，每位學(xué)員通過研修班的系列科研強(qiáng)化訓(xùn)練后，均較入學(xué)前均有不同程度的進(jìn)步，從不會設(shè)計科研課題，到初步掌握科研課題的立題和設(shè)計；從不會進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，到能初步使用不同的統(tǒng)計方法分析資料和挖掘數(shù)據(jù)。實踐證明，學(xué)員在學(xué)習(xí)期間和結(jié)業(yè)后發(fā)表了多篇文章，自身的臨床科研能力得到了很大提高。

4 體會和思考

4.1 采取小班化管理的模式和導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，有利于保證培訓(xùn)質(zhì)量

實行小班教學(xué)能夠切實做到一對一帶教，有助于互動教學(xué)的開展。與以往進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)和帶教模式不同，對研修班學(xué)員首次引入了導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，因材施教，使學(xué)員明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和重點，從而積極、主動地完成自己的進(jìn)修任務(wù)。導(dǎo)師對學(xué)員的業(yè)務(wù)能力進(jìn)行綜合指導(dǎo)和全程把關(guān)，能夠充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，增強(qiáng)學(xué)員歸屬感[2]。從學(xué)員的反饋中可以看出，導(dǎo)師制的帶教方式受到普遍歡迎。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制也使得導(dǎo)師的教學(xué)意識和責(zé)任感大大增強(qiáng)，達(dá)到教與學(xué)雙贏的效果，是一種行之有效的進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)模式[3]。在實施過程中，我們也深刻認(rèn)識到導(dǎo)師的自身素質(zhì)、臨床能力和科研思維是保證培養(yǎng)的質(zhì)量的核心。為保障進(jìn)修培養(yǎng)質(zhì)量，應(yīng)摸索建立適宜的導(dǎo)師遴選制度，并參照研究生導(dǎo)師管理方法，實行導(dǎo)師動態(tài)管理，即從年度的任期考評、民主測評等途徑了解、掌握導(dǎo)師的德行表現(xiàn)情況，從學(xué)員評教、同行評議等途徑了解、掌握導(dǎo)師的帶教水平和帶教態(tài)度，從所從事課題數(shù)量和級別、完成質(zhì)量等途徑了解、掌握導(dǎo)師科研思維和科研水平，建立導(dǎo)師績效評價系統(tǒng)，從中遴選出優(yōu)秀導(dǎo)師[4]。

4.2 個性化培訓(xùn)方案和多元化的教學(xué)方法，有利于學(xué)員業(yè)務(wù)水平和科研能力的再提高

第一期云南省高級醫(yī)師研修班對培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、授課形式進(jìn)行了精心規(guī)劃，時間安排緊湊，有效的培訓(xùn)方式能提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)員的知識面，學(xué)員普遍反映此次進(jìn)修對于他們在理論和實踐方面都有很大幫助。為期3個月的培訓(xùn)既有利于傳染科醫(yī)師的綜合能力的提升，也有利于送出單位人才資源的培養(yǎng)和積累，必然對云南傳染病事業(yè)的發(fā)展起到推進(jìn)作用。

但是通過研修班的教學(xué)實踐，亦反映出一些問題。①學(xué)員大多來自云南偏遠(yuǎn)地區(qū)，原先設(shè)計的專題講座內(nèi)容較深，無法令學(xué)員全部接受和消化，個別學(xué)員存在語言溝通不暢等問題。②進(jìn)修培訓(xùn)是一項雙贏的工作，一方面可以逐步提高進(jìn)修醫(yī)師的整體素質(zhì)，提升基層醫(yī)療水平；另一方面通過教學(xué)也可以提升學(xué)科乃至醫(yī)院的學(xué)術(shù)影響力，吸引更多的人員來中心學(xué)習(xí)，從而達(dá)到以學(xué)促教，教學(xué)相長的效果。當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)進(jìn)修作為攝取新知識、獲取新技術(shù)的手段，已成為提高醫(yī)務(wù)人員自身綜合素質(zhì)的學(xué)習(xí)模式[5]。因此，如何保證進(jìn)修醫(yī)師教育的質(zhì)量，已成為進(jìn)修教育發(fā)展的關(guān)鍵問題。今后，要結(jié)合具體實際情況，做好摸底調(diào)研工作，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，調(diào)整某些課程的設(shè)置，不斷改進(jìn)培養(yǎng)方式方法，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)氛圍，提高進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量，使其更適合傳染病衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。

4.3 進(jìn)一步優(yōu)勢互補(bǔ)、揚長避短，開展科研協(xié)作

云南是我國傳染病病種最多的省份之一，具有豐富的傳染病臨床案例和研究資源，但診療能力和科研力量相對薄弱；而上海市公共衛(wèi)生臨床中心具有良好的專科優(yōu)勢、科研條件和實驗平臺等，但病種資源相對缺乏、病人數(shù)量相對有限，兩者相互之間正好形成優(yōu)勢互補(bǔ)。因此，今后滬滇兩地的合作，除了繼續(xù)輸送云南年輕業(yè)務(wù)骨干到上海培養(yǎng)外，還可以在臨床和科研方面開展更加深入的合作。例如，建立滬滇兩地臨床和科研協(xié)作體系，建立滬滇共享傳染病病例資料信息庫、生物信息樣本庫，進(jìn)一步幫助研修醫(yī)師培養(yǎng)科研創(chuàng)新團(tuán)隊、凝練研究方向、掌握研究方法，提高其科研管理、科研實施能力，促進(jìn)當(dāng)?shù)乜蒲械陌l(fā)展和學(xué)術(shù)進(jìn)步，打造一支技術(shù)優(yōu)良、素質(zhì)優(yōu)秀的傳染病防控和救治的人才隊伍。

[1]陸林，袁新華，程春.云南省傳染病歷史、現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009(8)：17-20.

[2]孫宏，李君.進(jìn)修醫(yī)師管理工作中“教與學(xué)”長效機(jī)制建設(shè)和改革嘗試[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27(6)：4-6.

[3]張志永，王銳穎，于春華，等. 麻醉科進(jìn)修醫(yī)生導(dǎo)師制的建立與探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2013，12(6)：597-599.

[4]王毅超,王云貴,黃繼東. 完善導(dǎo)師遴選機(jī)制明確導(dǎo)師使命職責(zé)八年一貫式培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(8):3-4.

[5]洪濤，馮若蕾，寧紅英，等.進(jìn)修醫(yī)生“一條龍”教學(xué)質(zhì)量平臺的建立與實踐[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2011，17(18):29-31.