張魯英，梁家立，張 倩，姜冠華，盧金峰

·臨床研究·

兩種不同超濾技術在二尖瓣置換術中影響輸血量的研究

張魯英，梁家立，張 倩，姜冠華，盧金峰

目的探討完全型改良超濾技術在二尖瓣置換術中節(jié)約用血的臨床應用價值。方法60例接受二尖瓣置換術患者。隨機分為A、B兩組。A組為對照組，采用常規(guī)超濾；B組為實驗組，采用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術回輸全部剩余機血。監(jiān)測兩組患者術前、超濾前、超濾后紅細胞比容（Hct）、血漿膠體滲透壓（COP）、超濾液量、術后24 h胸腔引流量、用庫血量和血漿量等指標。結果兩組患者均無手術死亡或與體外循環(huán)（ECC）和超濾有關的并發(fā)癥。術前Hct、COP無顯著性差異；超濾后Hct、COP兩組比較有顯著性差異，實驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。實驗組超濾液量顯著多于對照組（P＜0.05），而輸入庫血及血漿量、術后24 h胸腔引流量明顯低于對照組（P＜0.05）。結論與常規(guī)超濾相比，應用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術回輸全部剩余機血，可減少庫血用量，達到節(jié)約用血之目的，并有利于患者血流動力學穩(wěn)定。

改良超濾；體外循環(huán)；自體輸血；節(jié)約用血

在心臟體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）手術中，輸血是一項常用的醫(yī)療救治措施，但由于異體輸血可能帶來的風險以及血源緊張等問題，使如何減少心臟手術圍術期輸血成為當前臨床工作研究的熱點之一。2011年1月至2012年6月，筆者對60例二尖瓣置換術患者采用兩種不同超濾技術，對比分析輸血情況，以達到節(jié)約用血且有利于血流動力學穩(wěn)定之目的?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全部選取二尖瓣置換術患者共60例，隨機分為A組（對照組）、B組（實驗組），每組30例。A組采用常規(guī)超濾。B組采用常規(guī)超濾＋完全型改良超濾技術回輸全部機血?；颊咭话闱闆r見表1。

1.2 ECC技術 患者均采用靜脈復合麻醉。應用Medtronic肝素涂層膜肺。預充液采用醋酸林格液、萬汶和白蛋白。ECC采用淺低溫技術。超濾采用CAPLOX超濾器。常規(guī)超濾：血流方向從主動脈供血管經超濾泵到超濾器再回流至膜肺。在ECC復溫期間進行。完全型改良超濾：血流方向從主動脈供血管經超濾泵到超濾器，再連接到內徑3.2 mm管道可回輸至右心房。完全型改良超濾在停ECC后即刻進行，流量8～12 ml／（min·kg）。體內水分被快速大量濾出，貯血室內液面將盡時，加入1 500 ml乳酸林格液繼續(xù)進行超濾，并經主泵控制回輸機血補充機體血容量，以達到填充膜肺氧合室及ECC管道內血液之目的。完全型改良超濾時間為15 min左右。停超濾后注入魚精蛋白時，再緩慢輸入主動脈供血管內的殘余機血，最終將剩余機血全部回輸至患者體內。完全型改良超濾管道連接示意見圖1。

圖1 完全型改良超濾管道連接圖

1.3 監(jiān)測指標 分別監(jiān)測兩組患者ECC前、ECC 30 min、停機時、停機后1 h和術后24 h的紅細胞比容（Hct）、血漿膠體滲透壓（COP）、以及超濾液量、術后24 h胸腔引流量、輸庫血量和輸血漿量等指標。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，對組間數(shù)據(jù)進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者均無手術死亡或與ECC和超濾有關的并發(fā)癥。術前Hct、COP兩組無顯著性差異，超濾后Hct、COP兩組有顯著性差異，實驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

術后超濾液量、輸庫血量和血漿量、術后24 h胸腔引流量均存在顯著性差異。實驗組超濾液量明顯高于對照組（P＜0.01），而輸庫血及血漿量、術后24 h胸腔引流量低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

心臟手術失血和輸血量較多，英美等西方國家10%～20%的血液用于心臟手術［1－2］。ECC與輸血有關的因素包含多個方面。其中ECC停止后，存留在機器的殘余機血成人可達1 000 ml左右。應用完全型改良超濾技術將這部分寶貴的血液全部加以利用，與單純進行常規(guī)超濾相比，顯著減少了心臟手術輸血量，且有利于患者血流動力學穩(wěn)定。

完全型改良超濾技術：即在膜肺貯血室血液回輸將盡時，加入1 500 ml左右乳酸林格液，以達到填充膜肺氧合室、動脈微栓過濾器及體外循環(huán)管道繼續(xù)回輸血液之目的，最終將殘余機血全部回輸至患者體內。完全型改良超濾在快速濾出體內大量水分的同時可將成人約1 000 ml左右的全部殘余機血在15 min左右輸入體內，較快提高患者Hct及COP，顯著減少了庫血和血漿的輸注量。本研究實驗組30例中1例術前Hct為0.31的患者輸入庫血400 ml，1例術后二次開胸患者輸入庫血600 ml，其余的28例均未用庫血；對照組全部需輸入庫血500～1 400 ml。大量輸入庫血可引起患者體內電解質紊亂，特別是低鈣，干擾正常的凝血機制。另有研究結果表明異體紅細胞的輸入可能增加心臟手術患者的圍術期死亡率，增加術后低心排出量綜合征的發(fā)生率［3－4］。

表1 兩組病例一般資料（n＝30，±s）

表1 兩組病例一般資料（n＝30，±s）

組別 性別（男／女） 年齡（歲） 體重（kg） ECC時間（min） 阻斷升主動脈時間（min）A組 16／14 58.1±5.8 60.2±7.7 75.2±21.5 45.7±8.0 B組 19／11 56.2±5.6 62.1±8.0 70.1±24.3 44.2±9.4

表2 兩組病例Hct及COP變化（n＝30，±s）

表2 兩組病例Hct及COP變化（n＝30，±s）

注：與對照組比較?Ｐ ＜０.０５。

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表3 兩組病例超濾液量、出血量及輸血情況對比表（n＝30，±s）

注：?1例術前Hct 0.31；1例術后二次開胸。

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本組重癥二尖瓣置換患者術前存在不同程度的心功能不全、水鈉潴留，ECC引起的血液稀釋和炎癥反應，激活補體系統(tǒng)，造成毛細血管通透性增高，加劇組織水腫，使術后患者全身間質液量明顯增加，患者過多的水負荷在術后可能會損害肺呼吸功能和心肌順應性及收縮力，造成術后各種并發(fā)癥。術中常規(guī)超濾受ECC時間和濾出液量的限制，而完全型改良超濾與常規(guī)超濾不同，無需增加ECC時間，可控制超濾時間及超濾液總量。筆者應用完全型改良超濾技術，不僅可將組織間液的水分濾出，減輕術后炎癥反應，重要的是可減少術后出血和輸血量，以達到節(jié)約用血的目的［5－6］。完全型改良超濾能夠快速提高血壓，改善血流動力學，利于術后早期心肺功能的恢復。

應用完全型改良超濾能明顯減少術后出血。實驗組術后出血量明顯減少，分析認為與以下因素有關：①改良超濾后Hct接近術前水平，血小板及凝血因子濃度明顯提高，術后凝血功能改善，創(chuàng)面滲血減少；② 改良超濾結束，殘余機血全部回輸完畢后進行中和，魚精蛋白足量、快速；③ 采用淺低溫技術，ECC中維持鼻咽溫32～34℃，從而避免了術中低體溫引起的凝血功能障礙和術后傷口嚴重滲血。

應用完全型改良超濾時需注意：①改良超濾前注意徹底排出管道內的氣體；②改良超濾的流量應控制于8～12 ml／（min·kg），若≥20 ml／（min·kg）造成左向右分流過多，影響心輸出量及腦供血量；③注意血壓、中心靜脈壓變化。若血容量不足，及時從主動脈供血管補充血容量，以維持血流動力學穩(wěn)定；④注意電解質的變化，特別是鉀離子濃度；⑤改良超濾期間變溫水箱水溫調整至38.5℃左右持續(xù)復溫，以防止體溫下降；⑥ 短時間大量體內液體被濾出，是否對腎功能有影響，尚待臨床進一步觀察。

在ECC心臟手術中，完全型改良超濾技術作為自體輸血的一部分，應與其他措施綜合應用（如提高麻醉質量、降低機體應急應激、控制性降壓；加強外科止血，減少圍術期失血；嚴格掌握輸血指征；纖溶酶等藥物及血漿代用品的使用等），才能最大限度地減少庫血的輸入。

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A comparative study of two different ultrafiltration techniques on the impact of blood transfusion in mitral valve replacement surgery

Zhang Lu－ying，Liang Jia－li，Jiang Guan－h(huán)ua，Lu Jin－feng
Department of cardiovascular surgery，General hospital of Jinan military district，Jinan 250031，China

Liang Jia－li，Email：liangjiali826＠163.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the modified ultrafiltration technology on blood conservation in mitral valve replacement surgery.Methods60 patients who accepted mitral valve replacement operation were randomly divided into two groups：group A（control group）and group B（experimental group）.Conventional ultufiltration technique was applied in group A，while in group B，both conventional ultufiltration and modified ultrafiltration technique to reinfusion all remaining machine blood was used.Indicators were detected such as hematocrit（Hct）and plasma colloid osmotic pressure（PCOP）before operation，before and af?ter ultrafiltration，also the ultrafiltrate volume，chest drainage volume in 24 hours after operation，usage volume of banked blood and plasma were recorded.ResultsAll patients of both groups had no operative mortality or complication related to cardiopulmonary by?pass or ultrafiltration.There was no significant difference between group A and group B in Hct and PCOP before operation.There was a significant difference between group A and group B（P＜0.05）in postoperative Hct and PCOP.And the ultrafiltrate volume of experi?mental group was significantly more than that of the control group（P＜0.05）.Chest drainage volume in 24 hours after operation and usage volume of banked blood and plasma were significantly lower in experimental group than the control group（P＜0.05）.Conclu?sion Compared with conventional ultrafiltration，conventional ultrafiltration joint the completely－type modified ultrafiltration technique can reinfusion all the remaining machine blood and reduce the amount of banked blood，therefore can achieve the purpose of blood con?servation and promote the patient＇s hemodynamic stability.

Modified ultrafiltration；Extracorporeal circulation；Autologous blood transfusion；Blood conservation

2013?04?11）

2013?11?26）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.08

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題（06MA100）

250031濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院心外科（張魯英、梁家立、姜冠華、盧金峰）；260011青島，青島市立醫(yī)院東院區(qū)麻醉科（張 倩）

梁家立，Email：liangjiali826＠163.com