郭 震，徐凌峰，常 昕，李 欣

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

Stanford－A型主動(dòng)脈夾層外科治療的動(dòng)脈插管策略及評(píng)價(jià)
——附85例報(bào)道

郭 震，徐凌峰，常 昕，李 欣

目的 回顧上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院Stanford－A型主動(dòng)脈夾層外科治療的動(dòng)脈插管策略、并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸，分析插管策略的選擇及相關(guān)并發(fā)癥的防治。方法2009年至2011年，共對(duì)85例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了直視手術(shù)治療，分析手術(shù)中經(jīng)由升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈直接插管和腋動(dòng)脈人造血管吻合插管建立體外循環(huán)的優(yōu)缺點(diǎn)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件、出血、臟器灌注不足等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。所有患者中升主動(dòng)脈置換32例，半弓替換28例，全弓加“象鼻”替換17例，升主動(dòng)脈替換加去分支技術(shù)8例。采用升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和右腋動(dòng)脈插管分別為22（25.9%）、35（41.2%）和28（32.9%）例，其中腋動(dòng)脈人造血管吻合插管11例。結(jié)果住院期間共13例（15.3%）患者死亡，死亡原因分別為無(wú)法控制的出血、低心排、腎功能衰竭、肺部感染、腦卒中。并發(fā)癥中插管部位出血和腦卒中的發(fā)生率最高，僅股動(dòng)脈插管患者有臟器灌注不足發(fā)生（3／35，8.5%）。結(jié)論根據(jù)病變范圍和術(shù)式及患者的個(gè)體化情況慎重選擇插管位置，股動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈均可成為可靠的插管部位，通過(guò)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估、術(shù)中仔細(xì)操作，并發(fā)癥發(fā)生率可控制在較低水平。

體外循環(huán)；插管；并發(fā)癥；主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層（Stanford A或De－BakeyⅠ、Ⅱ）是死亡率和并發(fā)癥率較高的心臟外科疾病，體外循環(huán)下手術(shù)治療是主要治療方式之一。因病變主要累及

升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，常無(wú)法使用常規(guī)的升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，因而股動(dòng)脈、腋（鎖骨下）動(dòng)脈成為常見(jiàn)的替代插管部位。這些插管部位各有其優(yōu)缺點(diǎn)，選擇策略常受到病變累及范圍、手術(shù)方式、外周血管病變等因素的影響。股動(dòng)脈是此類手術(shù)的經(jīng)典插管部位，但可能導(dǎo)致下肢缺血、臟器灌注不足、腦卒中等問(wèn)題［1］。而腋（鎖骨下）動(dòng)脈則可以避免這些問(wèn)題，最大可能保證真腔供血，便于實(shí)施順行選擇性腦灌注進(jìn)行腦保護(hù)［2］。本研究回顧了近三年上海市胸科醫(yī)院升主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤的插管策略及并發(fā)癥，分析了不同插管部位的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥的防治。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料 從2007年至2011年，共對(duì)85 例A型主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了外科修復(fù)，其中男性58例，女性27例，年齡32～66（46.3±16.7）歲。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5例，合并二尖瓣返流2例。全組患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、CT和（或）核磁共振明確診斷和病變程度。病變受累范圍、破口位置、手術(shù)方式及插管等情況詳見(jiàn)表1。

1.2 插管策略和方法 本組升主動(dòng)脈瘤未破裂形成夾層或夾層局限于半弓范圍之內(nèi)時(shí)首選股動(dòng)脈插管；夾層累及全弓甚至膈肌以遠(yuǎn)時(shí)首選右側(cè)腋動(dòng)脈插管；病變僅局限升主動(dòng)脈且有足夠插管空間，預(yù)計(jì)不會(huì)停循環(huán)時(shí)可首選升主動(dòng)脈或弓部插管，如Ben? tall或David術(shù)等。股（腋）動(dòng)脈插管選用17～21 Fr動(dòng)脈插管（Bio－Medicus?cannula，Medtronic，Mich，USA）。靜脈引流通過(guò)右房二級(jí)插管建立，如同時(shí)合并心內(nèi)操作可選用上、下腔分別插管，如瘤體巨大需要開(kāi)胸前建立體外循環(huán)則選用股靜脈插管，必要時(shí)開(kāi)胸后改為右房二級(jí)插管。手術(shù)臺(tái)上將供血管分為兩支，采用“單泵雙管法”進(jìn)行管理，以便在手術(shù)的不同階段進(jìn)行供血管位置的轉(zhuǎn)換和腦保護(hù)。

股動(dòng)脈插管時(shí)，在腹股溝下方做長(zhǎng)3～5 cm的縱切口并暴露股動(dòng)脈。股動(dòng)脈兩端套阻斷帶，肝素化后在股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端做橫切口插管，之后收緊兩端阻斷帶并妥善固定。右腋動(dòng)脈插管時(shí)，在右鎖骨下方約1～2 cm處做長(zhǎng)3～5 cm的橫切口并顯露腋動(dòng)脈。腋動(dòng)脈兩端套阻斷帶，肝素化后阻斷腋動(dòng)脈兩端，中間做一長(zhǎng)度約為血管周長(zhǎng)的1／2～2／3橫切口進(jìn)行插管，之后收緊兩端阻斷帶并妥善固定。操作中注意保護(hù)臂叢神經(jīng)。如動(dòng)脈較細(xì)或位置較深時(shí)，通過(guò)端側(cè)吻合8 mm的人造血管進(jìn)行插管。

插管后通過(guò)觀察是否有明確的回血，泵壓與患者血壓是否相近，通過(guò)泵入50～100 ml液體后泵壓有無(wú)明顯增高來(lái)確認(rèn)插管位置，排除插入夾層的可能。體外循環(huán)結(jié)束后動(dòng)脈直接插管的橫切口用5－0 Prolene線單層連續(xù)縫合關(guān)閉。端側(cè)吻合的人造血管則在吻合口遠(yuǎn)端5～10 mm處橫斷，5－0 Prolene線單層連續(xù)縫合關(guān)閉。

表1 病變范圍及手術(shù)技術(shù)情況［例（%）］

1.3 體外循環(huán)管理 體外循環(huán)采用膜式氧合器（泰爾茂或美敦力公司）及體外循環(huán)管道套包（祥盛，上海）。預(yù)充乳酸林格液和羥乙基淀粉（130／0.4），晶膠比例為2∶1。4∶1含血停搏液結(jié)合冠狀靜脈竇口逆行灌注和冠狀動(dòng)脈竇開(kāi)口直視灌注進(jìn)行心肌保護(hù)。深低溫停循環(huán)時(shí)，根據(jù)手術(shù)范圍和術(shù)式以及Willis環(huán)是否健全進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)選擇性腦灌注，灌注通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈直接插管，流量依據(jù)灌注方式、灌注部位以及灌注壓力維持在5～15 ml／（kg·min）。使用近紅外反射光譜（NIRS）技術(shù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦氧飽和度，停循環(huán)期間維持腦氧飽和度50%～70%。通過(guò)鼻咽部和膀胱監(jiān)測(cè)頭部溫度和中心體溫，停循環(huán)期間核心溫度維持在18～22℃，常規(guī)使用冰帽。復(fù)溫時(shí)鼻咽溫與水溫梯度不超過(guò)5℃，最高水溫不超過(guò)37.5℃。在雙側(cè)橈動(dòng)脈和單側(cè)足背動(dòng)脈（選取非股動(dòng)脈插管的一側(cè)）進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，通常維持灌注壓50～70 mm Hg。體外循環(huán)開(kāi)始后給予甲潑尼龍30 mg／kg，溫度降至28℃給利多卡因2 mg／kg，復(fù)溫＞26℃給甘露醇1 g／kg。體外循環(huán)中紅細(xì)胞比容維持于0.25，結(jié)束時(shí)大于0.30。全程使用α穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血?dú)夤芾怼?/p>

1.4 插管并發(fā)癥定義 動(dòng)脈插管相關(guān)并發(fā)癥主要包括插管部位出血、動(dòng)脈損傷、肢體缺血、假腔供血導(dǎo)致的臟器供血不良以及不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。動(dòng)脈損傷指需要外科修復(fù)或重建的情況。肢體缺血指出現(xiàn)功能障礙、壞死或筋膜間隔綜合征等，肢體蒼白和脈搏減弱不包括在內(nèi)。假腔供血導(dǎo)致的臟器供血不良發(fā)生在頭側(cè)通過(guò)雙側(cè)橈動(dòng)脈壓和腦氧飽和度的變化判斷，發(fā)生在膈肌下通過(guò)體外循環(huán)中尿量變化來(lái)判斷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥根據(jù)嚴(yán)重程度分為：①圍術(shù)期可恢復(fù)的短期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（包括意識(shí)淡漠、躁狂、譫妄等）；② 影像學(xué)資料證實(shí)的腦卒中；③ 嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，包括不同程度的截癱、偏癱和植物人。

2 結(jié) 果

全組共13例（15.3%）患者死亡，其中無(wú)法控制的出血3例，低心排2例，腎功能衰竭3例，肺部感染1例，腦卒中4例。出血、肢體缺血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等并發(fā)癥情況見(jiàn)表2。1例股動(dòng)脈插管患者，主動(dòng)脈阻斷后雙側(cè)橈動(dòng)脈血壓降至10～15 mm Hg，緊急改為腋動(dòng)脈插管后血壓恢復(fù)，因低血壓時(shí)間持續(xù)約20 min，導(dǎo)致術(shù)后植物人。

3 討 論

在急性Stanford－A型主動(dòng)脈夾層、胸主動(dòng)脈瘤、再次手術(shù)和機(jī)器人輔助等復(fù)雜和微創(chuàng)心臟直視手術(shù)，以及升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化和粥樣硬化的患者中，常常無(wú)法通過(guò)升主動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)。此時(shí)，股動(dòng)脈和腋（鎖骨下）動(dòng)脈成為最常見(jiàn)的替代位置，插管部位的選擇因適應(yīng)證的不同而異［3－5］。在主動(dòng)脈夾層的外科治療中，盡管診斷和外科技術(shù)不斷進(jìn)步，但圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，夾層所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟器官的灌注不足以及腦保護(hù)不理想是影響圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率的重要因素［6］。這些問(wèn)題很大程度上取決于插管方案的選擇。

表2 動(dòng)脈插管并發(fā)癥情況［n（%）］

選擇合適的動(dòng)脈插管策略是降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵因素之一。動(dòng)脈插管策略指插管位置的選擇和相適應(yīng)的腦灌方法。這主要根據(jù)主動(dòng)脈夾層的累及范圍和手術(shù)方式，以及不同插管部位的特點(diǎn)和并發(fā)癥而決定。股動(dòng)脈插管自上世紀(jì)50年代即用于體外循環(huán)，曾是主動(dòng)脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)插管部位，因插管技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單便捷得到廣泛使用［1］。但因其逆行灌注所致的臟器灌注不足和高發(fā)的腦卒中率而一直受到詬病，多項(xiàng)研究顯示股動(dòng)脈逆行灌注有如下的不足［1，3］：① 導(dǎo)致夾層逆行擴(kuò)大；② 產(chǎn)生“活瓣”效應(yīng)和假腔供血，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、上臂、腎和腹腔臟器灌注障礙；③ 假腔供血、逆行血流沖刷血管壁上粥樣硬化斑塊導(dǎo)致栓塞增加腦卒中發(fā)生率；④相比腋動(dòng)脈，更易被粥樣硬化和廣泛的夾層累及；⑤并發(fā)下肢缺血；⑥不便進(jìn)行順行選擇性腦灌注。本組中41.2%的患者使用了股動(dòng)脈插管，其臟器灌注障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥控制在15%之內(nèi)。為了減少股動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生，筆者將股動(dòng)脈插管僅用于病變累及升主動(dòng)脈或半弓的患者，此類患者通常只有一個(gè)位于升主動(dòng)脈或弓部的破口，臟器灌注不足發(fā)生率較低。也有學(xué)者報(bào)道通過(guò)術(shù)前對(duì)股動(dòng)脈的認(rèn)真評(píng)估和超聲的監(jiān)測(cè)來(lái)控制并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)前能通過(guò)影像學(xué)資料和雙側(cè)橈動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓來(lái)判斷股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈是否被粥樣硬化或夾層累及［5］，準(zhǔn)確判斷夾層累及范圍和破口的位置；股動(dòng)脈通過(guò)導(dǎo)引鋼絲插管，并經(jīng)食道超聲確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入真腔再插管，同時(shí)通過(guò)彩色多普勒判斷是否真腔供血，通過(guò)上述手段，股動(dòng)脈插管并發(fā)癥可以得到有效控制［1，3，5］。經(jīng)密切的監(jiān)測(cè)和慎重的選擇雖然可將并發(fā)癥控制在較低水平，但臟器灌注不足仍不可避免，且致死率較高。發(fā)生在脊髓、腸系膜、腎臟等部位的灌注不足往往臨床癥狀不顯著，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］。本組中3例患者出現(xiàn)明確證據(jù)證實(shí)的臟器灌注不足，2例患者體外循環(huán)中無(wú)尿提示腎灌注不良，1例患者體外循環(huán)開(kāi)始后雙側(cè)橈動(dòng)脈血壓驟降提示上半身灌注不佳，最終導(dǎo)致兩例死亡、1例植物人狀態(tài)。為了避免股動(dòng)脈插管的這些不足，在病變累及全弓、存在兩個(gè)以上破口或明確采用深低溫停循環(huán)技術(shù)的患者中優(yōu)先選用腋（鎖骨下）動(dòng)脈插管。從1995年開(kāi)始，腋（鎖骨下）動(dòng)脈插管作為股動(dòng)脈的替代部位應(yīng)用于A型主動(dòng)脈夾層患者［8］。多數(shù)研究認(rèn)為它可以最大程度保證真腔供血，避免內(nèi)臟器官的灌注不足，減少腦卒中的發(fā)生［2，9］。除此之外，腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈插管的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在［4，6，10］：① 頸肩部動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)豐富，不易發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血；② 不易被粥樣硬化和夾層累及；③避免逆行栓塞和夾層范圍的擴(kuò)大；④ 方便進(jìn)行選擇性腦灌注。但腋（鎖骨下）動(dòng)脈插管需要更加精細(xì)的操作和更長(zhǎng)的時(shí)間，容易損傷臂叢神經(jīng)造成右臂麻痹和部分功能喪失，在個(gè)別患者位置較深不易插管。Gulbins等認(rèn)為在深低溫停循環(huán)患者中，腋動(dòng)脈插管與股動(dòng)脈相比，可明顯降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［4］。順行選擇性腦灌被認(rèn)為是目前最理想的腦保護(hù)方法，而腋動(dòng)脈插管可以很方便與之配合的進(jìn)行腦保護(hù)，甚至在25℃也能取得良好的效果，這大大降低了深低溫帶來(lái)的副作用［11］。本組中32.9%的患者選用了腋動(dòng)脈插管，術(shù)中無(wú)一例患者出現(xiàn)可證實(shí)的臟器灌注不足。但由于腋動(dòng)脈主要用于需要深低溫停循環(huán)的患者，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥并不低于股動(dòng)脈插管。

升主動(dòng)脈插管已較少用于A型主動(dòng)脈夾層，本組僅在病變未累及弓部，確定不需要深低溫停循環(huán)或開(kāi)放探查遠(yuǎn)端病變，且有足夠范圍的正常動(dòng)脈壁用于插管的患者中使用升主動(dòng)脈插管。對(duì)于A型主動(dòng)脈夾層體外循環(huán)最佳插管位置的選擇一直存在爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)病變范圍和術(shù)式選擇最適合的插管位置，并通過(guò)精細(xì)的操作和密切的監(jiān)測(cè)控制插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［3－4，12］。腋動(dòng)脈的插管技術(shù)有直接插管和吻合人造血管插管兩類。人造血管吻合耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求較高，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體高灌注綜合征，全肝素化后吻合口針孔易出血，體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)不可忽視；但此方法不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血，拔管后處理相對(duì)便捷，且腦灌時(shí)可通過(guò)右側(cè)橈動(dòng)脈灌注壓評(píng)估灌注效果。本組研究中，腋動(dòng)脈插管部位出血是一個(gè)突出的并發(fā)癥，個(gè)別體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)的患者失血明顯，甚至影響了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，Ag組出血發(fā)生率尤為明顯（5／11，45.5%）。這與插管技術(shù)不熟練和人造血管吻合插管時(shí)吻口不佳相關(guān)，精細(xì)的人造血管吻合并在吻口周圍涂抹生物膠等止血材料尤為重要。本組中僅有3例患者出現(xiàn)右手麻痹癥狀，筆者認(rèn)為這與腋動(dòng)脈游離時(shí)臂叢神經(jīng)損傷相關(guān)，與插管方式無(wú)關(guān)。Sabik等認(rèn)為腋動(dòng)脈直接插管更易發(fā)生動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)損傷，且拔管后直接縫合動(dòng)脈切口容易導(dǎo)致狹窄，而通過(guò)吻合人造血管插管則可以避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，建議常規(guī)使用人造血管吻合插管［13］。Svensson等在1 336例大樣本復(fù)雜心臟外科手術(shù)的插管部位比較中也證實(shí)腋動(dòng)脈人造血管吻合插管并發(fā)癥最低，是值得推薦的插管方法［14］。本組病例中除出血在Ag組稍高外，兩種方式臂叢和動(dòng)脈損傷發(fā)生率均較低。得益于頸肩部側(cè)支循環(huán)豐富的解剖特點(diǎn)［2］，本組中兩種插管方式均無(wú)缺血并發(fā)癥發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在動(dòng)脈位置較深，直接插管困難時(shí)選擇人造血管吻合插管，以減少對(duì)動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)的損傷，拔管后處理便捷，無(wú)需修補(bǔ)插管切口，可避免狹窄的發(fā)生。

在主動(dòng)脈夾層術(shù)中，通常通過(guò)雙側(cè)橈動(dòng)脈和單側(cè)足背動(dòng)脈（選取非股動(dòng)脈插管的一側(cè)）三個(gè)部位進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。在體外循環(huán)開(kāi)始和主動(dòng)脈阻斷兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)控不同部位血壓的變化，同時(shí)結(jié)合體外循環(huán)期間的尿量來(lái)判斷臟器灌注不足及范圍。本組中1例股動(dòng)脈動(dòng)插管的A型夾層患者，主動(dòng)脈阻斷后雙側(cè)橈動(dòng)脈血壓降至10～15 mm Hg，雙側(cè)腦氧飽和度也相應(yīng)下降，足背動(dòng)脈血壓正常，此時(shí)主動(dòng)脈已切開(kāi)，無(wú)法恢復(fù)自身心臟灌注，緊急改為腋動(dòng)脈插管，但腋動(dòng)脈插管時(shí)間較長(zhǎng)，低血壓時(shí)間持續(xù)20 min，最終導(dǎo)致術(shù)后植物人狀態(tài)。在A型主動(dòng)脈夾層的外科治療中，上述三個(gè)部位的血壓監(jiān)測(cè)是重要而必須的。在體外循環(huán)開(kāi)始和主動(dòng)脈阻斷兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，原有的血流模式發(fā)生改變，最易發(fā)生假腔和真腔供血的相互轉(zhuǎn)變，此時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不同部位的血壓變化，沒(méi)有血壓的異常改變方可進(jìn)行進(jìn)一步操作。如壓力異常變化，可中斷體外循環(huán)或重新開(kāi)放主動(dòng)脈，恢復(fù)原有血流模式，重新選擇插管策略。此外，雙側(cè)橈動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)還可作為停循環(huán)期間順行選擇性腦灌流量調(diào)節(jié)的參考指標(biāo)。

除股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈之外，也有學(xué)者提出經(jīng)心尖升主動(dòng)脈插管或升主動(dòng)脈穿刺插管的方法。Wada等［15］通過(guò)左室心尖插入插管，在食道超聲的引導(dǎo)下插管經(jīng)主動(dòng)脈瓣直接插入升主動(dòng)脈（見(jiàn)圖1A），降至目標(biāo)溫度后拔除供血管，停循環(huán)完成遠(yuǎn)端吻口，之后通過(guò)人造血管側(cè)支插管完成剩余操作。升主動(dòng)脈穿刺插管通常利用經(jīng)皮血管穿刺（Seldinger）技術(shù)經(jīng)升主動(dòng)脈夾層未累及的動(dòng)脈壁區(qū)域穿刺進(jìn)行（見(jiàn)圖1B），體外循環(huán)建立降至目的溫度停循環(huán)后拔出插管，切除包括插管部位的病變動(dòng)脈，做好遠(yuǎn)端吻合口后供血管移至人造血管側(cè)路完成剩余操作［16］。上述方法可以避免外周插管及相關(guān)并發(fā)癥，在原有順行灌注模式的基礎(chǔ)上快速、便捷的建立體外循環(huán)，但有繼發(fā)夾層破裂或是繼發(fā)主動(dòng)脈瓣返流等問(wèn)題。另有學(xué)者提出升主動(dòng)脈切開(kāi)直接插管的方法，開(kāi)胸經(jīng)右房二級(jí)插管建立部分體外循環(huán)后，引流右房血液至儲(chǔ)血罐，直至動(dòng)脈壓＜30 mm Hg，直視下橫斷升主動(dòng)脈，辨明真腔后直接插入供血管建立體外循環(huán)。該方法簡(jiǎn)單而快捷，不增加外周插管的額外創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥，并保證順行真腔供血［17－18］。上述升主動(dòng)脈開(kāi)放或閉合穿刺的插管方法臨床應(yīng)用尚不廣泛，還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，僅建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急診A型動(dòng)脈夾層患者中使用［19］，可以快速、便捷的建立體外循環(huán)，并最大程度的避免臟器灌注不良。

圖1 插管示意圖

本文是回顧性的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在A型升主動(dòng)脈夾層的外科治療中，對(duì)不同病變范圍和術(shù)式中動(dòng)脈插管位置的選擇進(jìn)行回顧和分析，以供臨床參考。而不是對(duì)不同插管方式的隨機(jī)前瞻性研究，沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，沒(méi)有完善的遠(yuǎn)期隨訪資料，不能對(duì)插管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行確切論證。如要對(duì)A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中不同插管部位的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)分析，需要更大的樣本，根據(jù)不同病變范圍和術(shù)式科學(xué)的分組，對(duì)插管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確定義并排除術(shù)前因素的影響，進(jìn)行隨機(jī)前瞻性的研究。

結(jié)論，根據(jù)病變范圍和術(shù)式及患者的個(gè)體情況慎重選擇插管位置，通過(guò)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，術(shù)中精細(xì)的操作和密切的監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥發(fā)生率可控制在較低水平，股動(dòng)脈和腋（鎖骨下）動(dòng)脈均可成為可靠的插管部位。

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Strategy and evaluation of artery cannulation for repair of acute type A aortic dissection：clinical report and reviews of experience of 85 cases

Guo Zhen，Xu Ling－feng，Chang Xin，Li Xin
Department of Cardiopulmonary Bypass，Shanghai Chest Hospital，Shanghai JiaoTong University，Shanghai，200030，China

Li Xin，Email：lee21＠hotmail.com

ObjectiveTo review the cannulation strategies and associated complications in the treatment of acute type A aortic dissection（AAAD）in the Shanghai Chest Hospital，analyze the choice of cannulation site and investigate the etiology and preventive procedures for the complication.MethodsWe examined data of 85 patients with AAAD，cannulated through ascending aorta，axillary artery（with side graft or direct cannulation）or femoral artery between January 2009 and December 2011.Neurological event，bleeding and malperfusion related to the approach and technique were retrospectively analyzed.Extension of replacement include ascending aorta （with or without aortic valve replacement，n＝32），hemiarch（n＝28），total arch（with or without elephant trunk technique，n＝17）and ascending arota with debranch technique（n＝8）.Arterial access for cardiopulmonary bypass was usually via the ascending aorta in 25.9%（n＝22），femoral artery in 41.2%（n＝35）and axillary artery in 32.9%（n＝28），while the axillary artery cannulation was performed using the＇side graft technique＇in 21.9%（n＝11）.ResultsThe in－h(huán)ospital mortality rate was 15.3%（n＝13）and the cause of death were intractable haemorrhage，low cardiac output，renal failure，pulmonary infection and stroke.Bleeding and stroke were the most common complications associated with cannulation and malperfusion was occurred only in the patients cannulated by fem?oral artery（3／35，8.5%）.ConclusionAxillary and femoral artery are safe cannulation site，which are tailored to extend of dissec?tion，operative procedure and individual patients status.The perioperative complications can be well controlled by careful assessment and accurate cannulaplacement.

Cardiopulmonary bypass；Cannulation；Complication；Aortic dissection

2013?03?21）

2013?05?07）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.11

200030上海，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院體外循環(huán)室

李欣，Email：lee21＠hotmail.com