朱 賢，吉冰洋，孫燕華，王古巖，劉晉萍，龍 村

·臨床研究·

應(yīng)用零平衡超濾對患者圍術(shù)期影響的薈萃分析

朱 賢，吉冰洋，孫燕華，王古巖，劉晉萍，龍 村

目的希望能夠通過系統(tǒng)評價的方式對零平衡超濾（Z－BUF）隨機對照研究進行臨床效果分析。方法 由三人廣泛檢索成人和小兒Z－BUF相關(guān)隨機對照研究，檢索了英文數(shù)據(jù)庫（PubMed，Embase，the Cochrane Library，Google scholar）和中文數(shù)據(jù)庫（中國知網(wǎng)、萬方、維普）。采用RevMan5.1軟件進行Meta分析，對不能合并的研究進行描述性分析。結(jié)果一共入選6項研究。成人組中，Z－BUF組和非超濾組在機械通氣時間和ICU時間上并無統(tǒng)計學(xué)差異。小兒組中僅入選一篇文獻，顯示Z－BUF組可以減少機械通氣時間和ICU時間。入選的6篇文獻中1篇文獻報道有1例死亡病例。結(jié)論分析結(jié)果認(rèn)為Z－BUF臨床應(yīng)用的優(yōu)勢并不明顯，仍需要進一步研究。

超濾；體外循環(huán)；心臟外科；系統(tǒng)評價

一直以來，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）技術(shù)和心臟外科的發(fā)展相隨相生，互相促進。但是，CPB是一種非生理過程，不可避免會產(chǎn)生一系列相關(guān)并發(fā)癥，而炎癥反應(yīng)是其中重要因素之一。在CPB過程中血液與非生理性管道接觸可以觸發(fā)補體激活，而補體激活可以進一步促使各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生、血小板和白細(xì)胞聚集、血管通透性和全身血管阻力增加等［1］。

1996年Journois等首次提出零平衡超濾（zerobalance ultrafiltration，Z－BUF）的概念［2］，此后，國內(nèi)外學(xué)者針對Z－BUF做了很多基礎(chǔ)和臨床方面的研究，但是至今關(guān)于Z－BUF的實際臨床效果仍未達成共識。2011年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會血液保護臨床實踐指南中將Z－BUF定為IIb（a）類證據(jù)，即：該種超濾方式目前并沒有明確的證據(jù)來證明其有效性，其目前的臨床研究中可能存在較大的爭議［3］。本篇文章旨在通過對既往相關(guān)的研究工作進行薈萃分析，以評估目前Z－BUF的應(yīng)用研究對臨床預(yù)后的影響。

1 文獻搜集與篩選

1.1 檢索范圍 檢索選定的語言包括中文和英文，時間為 1996年 ～2011年。查閱英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、Cochrane library和Google scholar；檢索詞包括：Balance ultrafiltration、Ultrafiltration、Cardiopulmonary bypass、Excorporeal circulation、Car?diac surgery和Extracorporeal circulation。查閱中文數(shù)據(jù)庫：萬方、維普和中國知網(wǎng)；檢索詞包括：體外循環(huán)、心肺轉(zhuǎn)流、超濾、零平衡超濾和平衡超濾。

1.2 文獻入選和篩選標(biāo)準(zhǔn) 篩選標(biāo)準(zhǔn)：① 成人和小兒隨機對照試驗；②Z－BUF方式規(guī)定為：濾除液體的同時加入等量液體以保持液體出入平衡，ZBUF開始時機沒有特定標(biāo)準(zhǔn)；③ 分組標(biāo)準(zhǔn)：由于常規(guī)超濾和改良超濾目前意義較為明確，為避免對ZBUF的結(jié)果產(chǎn)生影響，故在分組方式上僅入選無超濾組和Z－BUF組。

1.3 臨床評價指標(biāo) 過去的研究認(rèn)為Z－BUF可以減輕CPB過程中的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，故本文選取術(shù)后ICU時間、住院時間、死亡率、呼吸機時間和術(shù)后胸腔引流量5個指標(biāo)作為對Z－BUF的評價指標(biāo)。

1.4 文獻篩選步驟（見圖1） 有4篇文獻與本文入選標(biāo)準(zhǔn)不符［4－7］，將其剔除。最終符合條件成人隨機對照研究5篇［8－12］，小兒1篇［13］。表 1為所有納入研究一般特征，所有數(shù)據(jù)均出自原始文獻。

1.5 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)采用JADAD評分量表［14］，所有入選文獻研究均采用隨機對照研究，均無失訪及患者退出情況發(fā)生，其中1項研究采用盲法。

1.6 統(tǒng)計分析方法 入選文獻分為成人組和小兒組，使用RevMan5.1進行分析，進行分析的數(shù)據(jù)均為連續(xù)性變量，分析時保證變量數(shù)據(jù)單位相同，由于入選文獻在Z－BUF應(yīng)用方式、患者手術(shù)術(shù)式方面有較大差異，且文獻質(zhì)量評分不高，故采用隨機效應(yīng)模式進行分析，效應(yīng)量采用權(quán)重平均數(shù)（WMD）的95%可信區(qū)間進行表示，合并效應(yīng)量異質(zhì)性采用I2和卡方值進行表示。當(dāng)I2＞50%及P＜0.1表明組間異質(zhì)性較大，所得統(tǒng)計結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

2 結(jié) 果

2.1 成人組

2.1.1 機械通氣時間 最終共入選文獻5篇［8－12］，納入180例患者，Meta分析結(jié)果為：－2.77，95%CI＝（－6.26，0.72），I2＝71%，P＝0.12。根據(jù)合并分析的結(jié)果，Z－BUF組和對照組在機械通氣時間上并無統(tǒng)計學(xué)差異，合并分析結(jié)果存在較大異質(zhì)性。

2.1.2 入住ICU時間 最終共入選文獻3篇［9－11］，納入80例患者。在錄入原始數(shù)據(jù)時，一篇文獻的ICU時間［8］與其他文獻相比有較大差距，筆者用Email咨詢相關(guān)作者，未收到回信，故分析時剔除該項數(shù)據(jù)。另一篇文獻［10］數(shù)據(jù)單位與其他文獻不同，進行單位換算（1 d＝24 h），meta分析結(jié)果為：MD＝－4.13；95%CI＝（－10.09，1.84），I2＝77%，Z＝1.36，P＝0.17。Z－BUF組和對照組在ICU時間上無統(tǒng)計學(xué)差異，分析結(jié)果差異性較大。

表1 文獻納入研究一般特征（±s）

表1 文獻納入研究一般特征（±s）

注：?為小兒組

作者 年份 例數(shù) 超濾型號 Z－BUF開始時間 超濾量 Jadad評分De Baar M［8］2003 60 Minntech CPB開始后 40 ml／（min·m2） 2 Tallman RD［9］2002 30 Minntech CPB開始后15 min 3L／m23李剛［10］2009 45 Terumo CPB開始后 300～400 ml／min 2李玉梅［11］2008 20 Terumo 主動脈阻斷后 50 ml／kg 2鄭民［12］2006 40 Terumo 主動脈阻斷后 60 ml／kg 2孫躍東［13］?2006 20 German CPB開始后 10 ml／（min·kg） 2

2.1.3 胸腔引流量 沒有文獻涉及胸腔引流量的數(shù)據(jù)，無法進行比較。

2.1.4 住院時間 僅有一篇文獻報道了住院時間，Tallman等所報道數(shù)據(jù)（P＝0.407）無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1.5 死亡率 De Baar M［8］等在文獻中報道對照組有1例死亡，死亡原因為術(shù)后心肌梗死，其他納入研究中未有死亡病例報道。由于病例數(shù)較少，無法客觀反映Z－BUF對于術(shù)后死亡率的影響情況。

2.2 小兒組

僅有一篇文獻［13］入選，無法進行合并分析。根據(jù)文獻中的數(shù)據(jù)，Z－BUF組減少患兒術(shù)后機械通氣時間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），減少患兒術(shù)后ICU時間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無死亡病例報道，胸腔引流量，住院時間均無數(shù)據(jù)報道。

3 討 論

目前臨床上三種常用的超濾方式主要有：常規(guī)超濾，改良超濾，Z－BUF。已有大量相關(guān)研究證明了常規(guī)超濾和改良超濾的有效性［15－16］。Z－BUF是在濾除液體的同時加入等量液體以保持液體出入平衡，其目的在于濾除機體內(nèi)的炎性介質(zhì)，以減輕機體的炎癥反應(yīng)。有研究證明Z－BUF可有效清除CPB中的炎性介質(zhì)包括抑炎因子［2，6］，降低術(shù)后血清炎性介質(zhì)濃度［2］，這些研究均有效的驗證了Z－BUF在濾除炎性介質(zhì)方面的作用，也為Z－BUF的臨床應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)，然而Z－BUF是否真正有效目前仍缺乏相應(yīng)的臨床依據(jù)。

本篇系統(tǒng)評價從成人和小兒兩個亞組對Z－BUF進行了分析。成人組中，Z－BUF在各項臨床預(yù)后指標(biāo)上與無超濾組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，且納入文獻之間異質(zhì)性較大，異質(zhì)性的原因主要有：① Z－BUF的應(yīng)用方式存在差異，主要表現(xiàn)為平衡超濾的液體量、起始時間、持續(xù)時間、超濾器品牌等方面；② 不同研究中入選的病例在年齡、性別、病種等方面存在差異。住院時間由于入選文獻過少，無法合并分析，但入選的文獻數(shù)據(jù)表明Z－BUF組在這兩項指標(biāo)上優(yōu)于無超濾組。胸腔引流量和死亡率由于樣本量較少，無法對Z－BUF的效應(yīng)進行判斷。小兒組中僅入選一篇文獻，雖然在機械通氣時間和ICU時間方面Z－BUF組均有所改善，但缺少其他相關(guān)資料的驗證，其真正的臨床效果還有待斟酌。目前很多研究傾向于將各種超濾方式聯(lián)合使用［4，17－19］。多種超濾方式的聯(lián)合應(yīng)用有利于患者的術(shù)后恢復(fù)［17－19］。由于本文的目的在于評價單純Z－BUF對預(yù)后的影響，為排除其他超濾方式的影響，故沒有對聯(lián)合超濾進行分析。

局限性：①納入研究的文獻數(shù)量較少；②入選文獻質(zhì)量評分不高；③本文的入選文獻僅包括中文和英文，可能存在語言偏倚；④目前Z－BUF的臨床應(yīng)用并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，造成數(shù)據(jù)間的異質(zhì)性較大，影響了評價結(jié)果的可信度；⑤本文中僅入選單純應(yīng)用Z－BUF的實驗組，并不包括各種超濾方式的聯(lián)合應(yīng)用，而Z－BUF的缺點在于只能濾過炎性因子，而不能濾過多余的水分，這可能會弱化Z－BUF應(yīng)用的優(yōu)勢；⑥近年來有學(xué)者提出Z－BUF濾液量的多少可能與術(shù)后臨床效果相關(guān)，但是目前缺乏相關(guān)研究證據(jù)。本篇系統(tǒng)評價納入的研究中，超濾量的單位并不相同，由于缺乏研究的原始資料，可能無法對單位進行標(biāo)準(zhǔn)換算，也無法進行更進一步的比較。

綜上所述，本文并未發(fā)現(xiàn)Z－BUF可以有效改善臨床預(yù)后的證據(jù)，另一方面本文所納入的研究數(shù)量較少，數(shù)據(jù)之間異質(zhì)性較大，同時系統(tǒng)評價本身也存在有一定局限性。Z－BUF是否能真正通過減少炎癥反應(yīng)來促進患者術(shù)后恢復(fù)還需要進一步驗證。

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The effects of zero－balance ultrafiltration on postoperative recovery after car?diopulmonary bypass：a systematic review

Zhu Xian，Ji Bing－yang，Sun Yan－h(huán)ua，Wang Gu－yan，Liu Jin－ping，Long Cun
Department of Cardiopulmonary Bypass，Cardiovascular Institute＆Fuwai Heart Hospital，Beijing 100037，China

Ji Bing－yang，Email：dr.ji.cpb＠gmail.com

ObjectiveTo conduct a meta－analysis to evaluate clinical effect of zero－balance ultrfiltration（Z－BUF）by screen?ing all relevant randomized clinical trial（RCTs）published.MethodsComprehensive search was conducted to screen all randomized controlled trials of Z－BUF for adults and children.Three trained investigators searched database including PubMed，Embase，the Co?chrane Library，Google scholar，and Chinese literature databases（CNKI，WanFang，WeiPu）.The RCTs that compared Z－BUF with non－ultrafiltration were included.RevMan5.1 was used to analysis all statistical data.Studies that could not be combined were analyzed descriptively.ResultsA total of 6 studies accorded with included criteria and were divided into adult group and pediatric group.Ran?dom effects model was used to calculate weighted mean difference with 95%confidence intervals.In adult group，benefits of Z－BUF in duration of ventilation and the length of ICU were not apparent with significant heterogeneity existing in statistical results.The rest of clinical parameters could not be evaluated due to the lack of enough data.In pediatric group，only one study was included and revealed reduction of ventilation time and the length of ICU.ConclusionThe benefits of Z－BUF are not apparent according to the reports.Fur?ther studies involving combined ultrafiltration are expected to provide the best ultrafiltration way during CPB.

Ultrafiltration；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery；Systematic review

2013?4?16）

2013?5?28）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.09

基金課題：國家高技術(shù)研究發(fā)展863計劃（2012AA021009）

100037北京，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科（朱 賢、吉冰洋、孫燕華、劉晉萍、龍 村），麻醉科（王古巖）

吉冰洋，Email：dr.ji.cpb＠gmail.com