□郝文君，李 杰

（1.廣州醫(yī)科大學 衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510182；2.玉林師范學院 思政部，廣西 玉林 537000）

生命倫理學中的自主與信任

□郝文君1，李 杰2

（1.廣州醫(yī)科大學 衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510182；2.玉林師范學院 思政部，廣西 玉林 537000）

針對當前醫(yī)患信任危機的一種典型的解決方案來自于生命倫理學中所提出的尊重自主原則，知情同意是其在制度上的表現。但在醫(yī)療實踐中，制度化知情同意的實施本身就面臨著理論和實踐上的困難，在利益沖突的情況下，這些困難都可能轉變?yōu)獒t(yī)患信任的破壞力量，因此，我們必須在更加積極的意義上理解病人的自主，把它看作倫理規(guī)范，而不僅僅是法律條文，只有這樣才能增進醫(yī)患信任。

尊重自主；知情同意；最佳利益；醫(yī)患信任

安提·貝爾（Annette Baier）曾指出，當代道德哲學關注的是道德上對稱的關系，關注的是那些被認為有大致相同的權力去確定規(guī)則，并對違反規(guī)則的人進行懲罰的那些人之間的相當冷酷的關系所具有的道德性。那么，也就不會讓人覺得奇怪，為什么所關注的任何信任的主要形式都是對政府或黨派根據他們自愿達成的協(xié)議去做他們同意去做的事的信任。也就是說，在當代道德哲學中，只有這種強調理性導向的，出于自愿而被接受的對稱的信任關系才是道德的、穩(wěn)定的。結合這一觀點去反觀我國從傳統(tǒng)到現代醫(yī)患關系所發(fā)生的變化：在我國的傳統(tǒng)中，“醫(yī)乃仁術”強調醫(yī)生為病人的最佳利益服務，但這不是從外面強加給醫(yī)生的，而是要從個人的道德修養(yǎng)上下功夫，再加上傳統(tǒng)診斷方法使醫(yī)生可以和病人有密切的接觸，所以中國傳統(tǒng)醫(yī)患關系是建立在德性基礎之上的、親密的信任關系。到了近代，醫(yī)療技術的發(fā)展使醫(yī)患關系趨于物化，又有科層和制度的安排把醫(yī)生和病人聯系在一起，這些都使得傳統(tǒng)醫(yī)生所具有的德性的力量不能得到很好的釋放，而加入利益的考慮后，傳統(tǒng)形成的人格美德維系的醫(yī)患信任關系也就從根本上被動搖了。因此，在當代，信任的一個更加充分的條件是要求病人與醫(yī)生站在一個更加平等的起點上，按照貝爾所指出的那種觀點，這將建立起一種理性導向的，自愿接受的對稱的信任（這里的對稱主要指的是權利的對稱，而不是醫(yī)生與患者地位及所掌握知識的對稱），在這個意義上，尊重自主可以被看作是建立醫(yī)患信任的前提條件，知情同意是其在制度上的表現，它意味著病人的知情權和決定權將得到保護。但在臨床實踐中，醫(yī)生和病人畢竟不是霍布斯或洛克式的有平等協(xié)議力量的自由行動者，那么尊重自主原則與醫(yī)患信任的之間關系就值得我們進一步思考。

一、生命倫理學中的自主與尊重

“自主”源于希臘字autos與nomos，具有自我管理的含義。當代學者對自主的論述眾說紛紜，不過大多數都承認自己的研究與某些啟蒙思想家，尤其是康德的探索有相似之處，而生命倫理學領域的有些學者也會通過康德的理論為尊重病人自主的原則進行辯護。因此從康德的自主入手，是我們了解生命倫理學中自主概念的一個很好的開端。

康德的道德哲學旨在確立起具有普遍必然性的道德法則，但這樣的法則不是來自于宗教或生活和歷史的傳統(tǒng)，而是來自于一個具有意志自主的存在者的自我立法?？档略凇兜赖滦味蠈W之基礎》中，清除掉一切感性和經驗的成分，首先考察了一種純粹的意志，即善良意志。他認為善良意志具有內在的善，其它任何事物只能依賴善良意志才能成為善的。那么善良意志是怎么來的呢?康德認為，理性被作為實踐能力，即作為應當影響意志的能力被分配給我們，它的目的并不是為了幸福，而真正的使命必然是產生一個決非作為其他目的的手段，這就是其自身即善的意志。[1]p13康德認為本能的目標是追求幸福，理性是在本能之上主宰我們意志的能力。在這里，善良意志不外乎就是實踐理性。

緊接著，康德又通過義務的概念說明善良意志是通過“出于義務而行動”的行為突顯出來的，在他看來，出于義務的行動排除了道德主體的任何偏好、興趣和利益欲求的影響，因而才具有道德價值。這里義務這個概念已經預設了道德法則，出于義務行動也是出于對道德法則的“敬畏”的一個行為之必然性?？档抡J為只有法則本身才是敬畏的對象，并且也是一項命令，這項命令不能存在于經驗中，否則它就是有條件的，而義務應該有無條件的必然性，它適用于一切有理性者，也是所有人類意志的一項法則，因此我們只能完全先天地探究一項定言令式的可能性，他用絕對命令來說明這一定言令式：

道德法則的第一種表述形式，即可普遍化公式：僅依據你能同時意愿它成為一項普遍法則的那項格律而行動。這條令式也可以表述為：如此行動，仿佛你的行為的格律會因你的意志而成為普遍的自然法則。之后，康德通過預設一切有理性的行動都是有目的的行動又提出了道德法則的另一種表述。他認為意志所做的一切自我決定都要有一個目的作為其客觀根據，接著他區(qū)分了主觀目的和客觀目的。他認為主觀目的的價值依賴于人的欲求，只有相對的價值，因此并不對每個有理性者都有效，因此，主觀目的只是假言令式的根據。那么定言令式的根據只能是對每個有理性者同樣有效的目的，這樣的目的就是客觀目的。由此看來，客觀目的本身應該具有無條件的價值，否則它仍然“無法提供對一切有理性者、而且也對每個意欲均有效且必然的普遍法則，亦即實踐法則?！盵1]p51那么這個作為實踐法則的根據的、具有絕對價值的客觀目的是什么呢？康德說：“人及——總而言之——每個有理性者均作為目的自身，不僅作為供某個意志隨意使用的工具而存在；而在其一切行為（無論它們系針對自己，還是針對其他有理性者）中，他必須始終同時被視為目的。”[1]p51這就提出了絕對命令的又一種表述，人性公式：如此行動，即無論在你的人格還是在其他每個人的人格中的人，你始終同時當作目的，決不只當作工具來使用。

康德提出的可普遍化公式指出在客觀方面，一切實踐法則制定的根據在于使規(guī)則成為一項法則（必要時為自然法則）的普遍性的形式；人性化公式指出在主觀方面，其根據在于理性存在者本身這一目的。這里有一個矛盾，每一個有理性者在遵守可普遍化公式的時候是把自己當作工具的，那又怎么才能把他自身當作目的來實現呢？康德的解決辦法是訴諸“意志自律”，即作為一個制定普遍法則的意志的每個有理性者的意志。在這里，人不僅是守法者，也是立法者。與此相反，如果一項命令來自于社會主流的意見、宗教信仰或我們自己欲望，這在康德看來就是他律。

至此，我們可以對比一下：康德所說的自主指的是意志的自主，它不能簡單地理解成自我決定和自我控制，而主要指理性的“自我立法”，并且與道德有必然聯系，同時，一切作為動機的興趣之混雜是排除于立法的權威之外的。在康德看來，決定一切價值的立法本身必然具有一項尊嚴，亦即無條件的、無可比擬的價值；唯有“敬畏”一詞可恰當地表達一個有理性者對這項尊嚴必須作的評價。因此，自律是人類及每個有理性者的尊嚴之根據。[1]p61

生命倫理學中所說的自主與康德的自主概念相去甚遠，首先我們不可能要求病人的選擇構成道德上普遍的道德法則，另外，康德在探求具有普遍必然性的道德法則時，堅決反對把快樂、幸福作為意志的動力，強調要排除感性的利益雜質。但在生命倫理學中，病人的自主決定恰恰是根據這些因素做出的，它強調的只是選擇必須真正是病人自己的，他必須不是因為受到操縱、恐嚇、洗腦或限制才作出這些選擇的?？档沦x予道德的本質是尊嚴，由這種尊嚴帶來的是主觀上的崇敬之心。生命倫理學中對病人自主的“尊重”指的是對病人自我決定權或他的選擇權的尊重。認為他們有權利根據自己的利益、偏好、價值觀以及生活計劃等做出理性的選擇。

二、尊重自主原則的制度保證所面臨的困境

從我國醫(yī)療法律法規(guī)的相關規(guī)定來看，其中對尊重自主原則應用的最重要的一個措施是知情同意制度的確立。從理論上來說這可以為那些冒信任風險的病人提供一種支持和保證，也為違反信任的醫(yī)生設置障礙，并通過懲罰對實際上違反病人信任的醫(yī)生的行為進行糾正。但是，這一制度應用到實際的醫(yī)療情境中會如何呢？下面我們具體來分析一下這一制度的實施面臨的困境，以及對醫(yī)患信任產生的影響，并力圖提出解決問題的幾點建議。

首先，我們來看一下知情同意在理論和實踐中面臨的困境：關于知情同意要件的分析有一些不同的形式，但是這些對我們最終的討論來說沒有實質性的影響，我們在此采用比徹姆和丘卓斯的理解，比徹姆和丘卓斯把知情同意分為信息和同意兩個關鍵部份。（一）知情同意中信息的部分包括信息的提供以及病人對信息的理解。信息的提供是指應該提供任何有理性的人認為對做出判斷的過程來說是重要的信息，比如關于手術的程序，可選擇的程序，以及它們各自的風險等信息。剩余的信息應該在詢問病人想要知道其它什么信息的過程中提供給病人，并且要真實的回答病人所問的任何問題；病人對信息的理解是指病人能合理、充分地理解相關的醫(yī)療信息。（二）知情同意中同意的部分指自愿的同意與同意的能力。這就要求病人有選擇自己目標的能力，如果提供的選擇范圍比較寬，要能夠基于合理的理由在幾種目標之間進行選擇，或有贊同的理性能力，而不受其他人和機構的過分影響或壓迫。[2]p235從上述比徹姆和丘卓斯對知情同意的說明來看，它的實現會對醫(yī)生和患者雙方都提出很高的要求，比如，對于具有不同特點的病人來說到底哪些信息是重要的信息？作為不具備專業(yè)知識的病人在與醫(yī)生交談的過程中，是否真正知道他想要的信息對他的決定是否有幫助？基于個人不同的年齡、知識背景和受教育程度，能力的標準的界限定在哪里？在醫(yī)療實踐中，一方面由于醫(yī)學本身所具有的不確定性，另一方面因為醫(yī)學涉及到人的生死，所以人們，特別是病人家屬，不僅關心醫(yī)生的品質的好壞與行為的正確性，而且往往根據治療后果去判斷最后的決策是否正確，如果他們覺得據后果來看他們做了錯誤的決定，知情同意書很難維持他們對醫(yī)生的信任，他們可能會認為是醫(yī)生沒有做到充分的告知，或忽視了病人缺乏專業(yè)知識，所以本來就不應該讓病人自己做決定。

對于這些困難，奧尼爾的觀點很具有說服力，他認為，從理論上來看，知情同意總是要先由醫(yī)生給出治療建議的一種或另外一種描述，所以對于病人的同意來說，它只是一種命題態(tài)度，它的對象不是現實中的程序或治療。所以，同意就象其它的認知態(tài)度一樣，把命題作為它們的對象，它是不透明的。其中一種情況是，同意一個命題，可能不會看到比這個命題所包含的特殊描述更多的東西。這樣就不會把自己看作是對與被同意命題同等的其它命題或密切相關的命題的同意；另一種情況是，病人也不會認識到所同意命題的標準和可預見的后果。在第一種情況中，我可能同意以委婉的方式得以描述的醫(yī)療程序，但是并不認為自己會對同一種醫(yī)療程序的更加直率的描述方式表示同意。在第二種情況中，我可能同意化療，但是當結果發(fā)現化療會使人更加虛弱的時候，可能才會真正宣稱我從來不同意任何產生這種效果的治療——即使是那種效果被當作治療的正常反應被仔細的描述過了。奧尼爾把這種情況稱作指示不明（referential opacity）和沒有領會后果（failure to grasp the consequences）。除此之外，知情同意還有實踐上的局限，這種局限即使是病人有著成熟的能力也是不可避免的。這是由醫(yī)療信息的復雜性和專家時間的短缺，或者因為我們大多數人在生病的時候并不能完全的理解并吸收信息造成的。實際上就算是正常人也存在理性不及的現象。在奧尼爾看來，知情同意的要求對病人和醫(yī)生來說都是相當高的。[3]p43-44

知情同意所面臨的理論和實踐上的困難對醫(yī)患信任的影響是至關重要的，在制度化的情況下，它們其中的每一個環(huán)節(jié)都會在一定的條件下轉化為種種破壞信任的力量，特別是在加入利益沖突之后，病人對醫(yī)生執(zhí)行知情同意的動機便會產生懷疑。比如，在知情同意的實踐操作中可能出現的情況是：知情的過程只是一紙文書，對于醫(yī)生來說它的目的并不在于真正尊重病人的自主，而只是醫(yī)生用來逃避法律責任的方式?；蛘?，由于病人的期望過高，當期望達不到滿意效果的時候，就認為醫(yī)生告知不充分，這種情況反而加深了醫(yī)生對病人的不信任，導致醫(yī)生夸大治療過程中可能出現的不良后果，給病人帶來過重的心理負擔，轉而又增加病人對醫(yī)生的不信任。

可能有人會說，在大多數情況下，知情同意的制度確實保證了患者對醫(yī)生的信任，因為它可以讓病人預先了解自己的權利，從而不受他人的控制來確定自己的預期，盡管如此，也不能忽視單純在制度的框架下，人們對醫(yī)生的信任會發(fā)生觀念上的變化，如果說這種變化不一定是患者不信任醫(yī)生，那么也是患者對醫(yī)生的信任已經沒有了道德的內容，只是對他們的行為的一種理性的預期，比如人們普遍認為醫(yī)生在制度的束縛下是不會在沒有簽字的情況下給病人進行手術的。而本文認為這種沒有道德內容的信任從長遠來看是危險的，這就意味著在沒有獲得病人同意的情況下，如果醫(yī)生不本著“生命第一”的原則去搶救病人，也被看作是正常的，他們會認為這種事情的發(fā)生雖然是悲劇，但也是制度下的無可奈何，因為就制度的設置來說是好的，它應對的普遍情況，不是特殊情況。這種觀點在某種程度上是對的，然而本文認為，這種信任降低了對醫(yī)生的道德要求，這與醫(yī)學治病救人的目標相違背，從長遠來看，它不利于醫(yī)生道德行為的發(fā)展，反而可能為不道德的行為留有空間。當然，因為醫(yī)療的不確定性，醫(yī)生也不敢保證最終會有什么樣的后果，如果手術后沒有達到預期的效果，醫(yī)生仍然可能得不到家屬的理解。所以主要解決辦法，還在于對現有制度情況下的知情同意的實施進行反思，推動制度的完善，建立責任的分擔機制，并讓醫(yī)生的德性有生長的空間。

制度化本身所帶來的問題使我們不得不重新對尊重自主原則進行審視，因此我們需要進一步論證尊重自主原則的合理性，并把它看作是倫理規(guī)范，而不是法律條文，詳細考查在什么樣的意義上尊重自主原則可以增進醫(yī)患信任，這同時也回答了期望醫(yī)生如何關心病人的利益是合理的。

三、尊重自主原則的再思考

我們現在把尊重病人自主原則放在醫(yī)患關系的現象中來加以理解，看如果要達到醫(yī)患信任，從中能夠得出倫理上的什么要求。

一般認為，尊重自主原則在醫(yī)學內部所面臨的最一般的困境是在臨床實踐中，它可能會與醫(yī)生對病人最佳利益服務的義務相沖突，而如果在二者沖突的時候，醫(yī)生為病人最佳利益服務的義務應該具有優(yōu)先性，這就使得搞清楚這兩個問題非常必要：（一）何謂病人的最佳利益；（二）醫(yī)生有沒有能力得到關于病人的最佳利益的知識。

關于病人最佳利益是什么一直沒有得到清楚界定，本文認為從醫(yī)生的角度來說，這個問題大多是取決于醫(yī)生對健康與疾病的看法，如果按照世界衛(wèi)生組織對健康的定義，認為健康不僅沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，那么醫(yī)生對病人最佳利益關注的范圍就要寬泛的多。如今這個問題顯得更加復雜，正如詹姆斯·瑞奇爾（James Rachels）提出人的生命有三個層次，一是生物生命，指一個人在生物學或醫(yī)學上的生命；二是傳記生命，由于人有智性與精神生活，因此人的生命，在其過程與內容方面，擁有超越生物的層面，我們經常會在這個層面上去討論人的生命是否有意義，或是否有價值。我們對人生的許多關切、評價與喜怒哀樂，也與傳記生命的內容直接相關；三是延伸的生命，是指一個人之生命在軀體外或死后之延伸。[4]p20現代的生物科技日益發(fā)達，從某種程度上來說，醫(yī)生可以通過基因的延伸干預到人生命的第三個層次。不過我們最起碼要在前兩個層面上關注人的生命，而病人對自己最佳利益的考慮無疑不會忽視他的第二個層次。

在西方醫(yī)學倫理學中，為病人的利益服務是自希伯克拉底以來的傳統(tǒng)，而我國的“醫(yī)乃仁術”也是以為病人的利益服務為宗旨的。同時，不管是在西方傳統(tǒng)的醫(yī)療家長主義還是我國傳統(tǒng)中病人及其病人家屬對醫(yī)生的習慣性服從都默認了關于病人的利益存在一種客觀標準的觀念。這種觀念之所以能在長時間內一直指導我們的醫(yī)療實踐，一方面是因為受當時的醫(yī)療水平所限，病人沒有那么多的選擇；二是因為我們都生活在某種特定的文化和道德共同體中，共享同一套價值觀是可能的。由此看來，傳統(tǒng)中為病人最佳利益服務的觀點也不是蘊含著一個人的生活過的好壞與他本人的觀點毫無關系，而是醫(yī)生在長期的醫(yī)學實踐以及生活中形成了以患者的生命和健康為基本出發(fā)點的倫理準則，而這些倫理準則一般都為病人所接受，它是醫(yī)生的專業(yè)知識和生活經驗的結合。但是，當醫(yī)療科技的發(fā)展為病人提供了多種選擇，而在價值多元化的社會，醫(yī)生的生活經驗也受到了很大的局限，如何確定患者最佳利益的問題比歷史上任何一個時期都要復雜。如果還持有傳統(tǒng)的觀點，就會導致家長主義的后果。如果病人的病發(fā)的很急，醫(yī)生不知道病人持有什么樣的價值觀及信念體系，也許她有某種特殊的宗教信仰使她不能接受某種治療，也許她還沒有來得及對自己的未來做出安排。在這種情況下，醫(yī)生也有可能根據醫(yī)療價值確定對病人有利的是什么，但是如果考慮到病人的整體福利，那么是不可能找到可應用的病人最佳利益的客觀標準的。這就又為我們提出了病人最佳利益的主觀標準：即病人的最佳利益要根據患者自身的價值觀和判斷做出決定，因為只有她自己知道她的最佳利益是什么（如果病人處于無意識狀態(tài)，那么家屬或病人之前指定的代理人是最有可能為病人的最佳利益作出決定的，所以在這種情況下要尊重病人家屬或其代理人的自主）。有些學者認為自主原則所默認的正是這種標準，實際上，在這種觀點背后，是認為事實與價值有嚴格的區(qū)分。因此，把醫(yī)生的角色限定為信息的提供者，這時所構成的醫(yī)患關系的模式，羅伯特·威奇（Robert Vetch）把它叫做工程師的模式，伊曼努爾（Emanuel）叫做提供信息的模式，在這種模式中，醫(yī)生給病人提供關于病人的所有相關信息，包括他的病情，可能的診斷及治療的本質、與治療有關的風險以及利益的本質和可能性、知識的任何不確定性，病人根據這些信息選擇他想要的治療，然后再由醫(yī)生執(zhí)行病人所選擇的治療。在這種模式中，醫(yī)生的義務就不是傳統(tǒng)所說的根據病人的最佳利益行動，而是為病人提供所有能得到的事實，醫(yī)生在這里只是技術專業(yè)的提供者，他們的價值觀不起作用。[5]p78

提供信息的醫(yī)患關系模式作為對醫(yī)學實踐的一個粗略的指導，在病人有自主能力的時候，或者雖然病人沒有自主能力，但是代理人可以表達病人最佳利益的時候可以產生好的醫(yī)療決定。但是出于以下考慮，情況往往不會這么簡單：即，在病人的自主與不自主之間沒有清晰的界限。

提供信息的模式忽視了在臨床中是很難將有自主能力和沒有自主能力的病人截然區(qū)分開的，因為不同病人的能力有程度上的不同，另外，有些病人在這件事情上有自主決定的能力，但在另一件事上卻不一定有，完全的自主只是一個理想，在現實生活中（更不用說在臨床實踐中）很少人能夠真正達到，只是在大多數情況下，我們認為人們還是能夠達到一定程度的自主并用來指導他們的生活，否則會導致一種決定論。在醫(yī)學實踐的情景中，病人的自主會受到多種因素，如身體上的、認知上的、情感上的以及社會上的限制。很多情況下，病人所做出的決定并不是真正自主的決定。自主是個程度的概念，病人一般是處于完全自主與完全沒有自主之間的。[5]p78

即使我們在這里認為多數病人的自主不會受到多大影響，可以把他們當作正常人一樣看待，認為只有病人知道自己的最佳利益是什么也仍然是一種極端的主觀主義的看法。對此，丹·布洛克（Dan W.Brock）的討論對我們很有啟發(fā)，他考察了哲學文獻中經常討論的兩種價值理論：[6]p120-125（一）關于好的生活的幸福主義的理論；（二）偏好滿足理論。

主觀主義觀點的一個致命的后果就是判斷不可能出錯，布洛克認為幸福理論和偏好滿足理論都沒有保證在做出決定時，病人的觀點是不可錯的。首先對于幸福主觀主義者來說，每個人都毫無例外的追求快樂、避免痛苦，但是人們經常對什么會給他們帶來快樂或使他們感到幸福出錯，而其他人經常能更好的為之做出決定。偏好滿足理論，可以簡單地表述為：一個人的福祉取決于他的偏好和欲望的滿足。但是我們在生活中形成的各種偏好和欲望有許多可能是建立在錯誤的信息，不謹慎的推理、偏見和缺乏經驗之上的。比如一個病人對某種特殊治療的偏好，可能是建立在對他的醫(yī)療狀況的錯誤信念的基礎之上的，在這種情況下，相關偏好和欲望的滿足不僅不能促進福利，反而會造成災難。在這兩種情況下，病人的價值觀都是可以出錯的，那我們還能證明尊重自主原則的存在是合理的嗎？布洛克提出了第三種理論，即關于一個人的善的理想的理論。他認為與一個人的完整的生活計劃有關的主要功能是好的生活的客觀的組成部分，這些功能是生物功能，如運轉良好的器官；身體的功能，如可移動性；精神上的功能，如不同的推理和情感能力；社會的功能，如交流的能力。這些功能之間沒有嚴格的界限，并且它們可以以不同的方式進一步具體化。這些功能的價值不依賴于個別人的心理特征和偏好。除了這些功能，布洛克還提出了主體-特殊（agent-specific）層次的功能，這些功能是針對具體行動者的特殊的生活計劃而言，它們還可以進一步細化。這些功能的相對價值在人與人之間是不同的，這要取決于具體的人所選擇的特殊的生活計劃。這樣，越具體的功能主觀性越強，布洛克就為我們提供了一個主觀-客觀的連續(xù)。當病人的價值觀與選擇與他的客觀善有明顯沖突時，醫(yī)生就越支持理想的功能，并尋求確保病人的價值觀和選擇是不是在事實上真的與他們相沖突。這就是說，醫(yī)生有責任去和病人一起對價值觀進行反思。

綜上所述，我們可以得出期望醫(yī)生獲得關于病人的整體利益的知識是不合理的，所以建立在這種期望的基礎上的信任也是不合理的信任，但我們也必須提出對尊重自主原則的更加積極的理解，把它看作倫理規(guī)范而不是法律條文，這樣醫(yī)生才能做到不僅在消極意義上尊重病人的自主，而且還會在積極的意義上尊重病人的自主，即利用自己掌握的專業(yè)知識去和病人一起對價值觀進行反思，爭取達到對病人最佳利益的考慮，當然這只能在雙方溝通交流的過程中完成，醫(yī)患之間的信任也在這一過程中得以建立。[7]最后，也不能排除特殊情況的發(fā)生，即當病人或及家屬的自主決定損害到病人的醫(yī)療利益時應進行審慎的評估，必要的時候訴諸法律。而在緊急情況下醫(yī)生只能把病人的醫(yī)療價值作為病人最佳利益的判斷根據。 ■

[1][德]康德著.李明輝譯.道德底形上學之基礎[M].臺北:聯經出版社，1990：13，51，51，61.

[2]James A. Marcum. Humanizing Modern Medicine: An Introductory Philosophy of Medicine[M]. Springer,2008:235.

[3]Onora O’Neill. Autonomy and Trust in Bioethics [M]. Cambridge University Press,2002:43-44.

[4]顏厥安.鼠肝與蟲臂的管制：法理學與生命倫理探究[M].北京：北京大學出版社，2006：20.

[5]郝文君，李倫.臨床生命倫理視域中的自主[J].倫理學研究，2011，(1)：78.

[6]Dan W. Brock. Facts and Values in the Physician-Patient Relationship[M]//Edmund D. Pellegrino, Robert M. Veatch, John P. Langan. Ethics, Trust, and The Professions: Philosophical and Cultural Aapects. Georgetown University Press. 1991:120-125

[7]李曄，苗青．倫理規(guī)范：制度性事實與應該——對倫理規(guī)范作為制度性事實的批判性反思［J］．廣西師范大學學報：哲學社會科學版，2013，49（1）：94-98.

【責任編輯 謝明俊】

Independent and Trust in Bioethics

HAO Wen-jun1，LI Jie2
（1.School of Health Management, Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong 510182; 2.Department of Ideology, Polotics and Theory Teaching, Yulin Normal University, Yulin, Guangxi 537000）

In bioethics, the principle of respect for autonomy is taken as a typical solution for current crisis of doctor-patient trust; informed consent is its institutional representation. In medial practice, the implementation of informed consent will face difficulties not only in theory but also in practice. In the case of conflict of interest, these difficulties are likely to turn into a destructive force of doctor-patient trust. So, we must understand patient autonomy in a more positive sense and regard it as ethical norms rather than the law. Only in this way can the doctor-patient trust be enhanced.

respect autonomy; informed consent; the best interest; doctor-patient trust

R-02

A

1004-4671（2014）03-0056-06

2014-02-16

2012年度廣東高校優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才培養(yǎng)計劃項目（育苗工程項目）“醫(yī)患信任危機的當代闡釋與回應”，項目編號：2012WYM－0112；2012年度廣州市屬高校社科類青年項目“當代醫(yī)患信任問題研究”，項目編號：2012B032；2013年度廣西高等學?？茖W研究一般資助項目“生命倫理視域中的醫(yī)療資源分配之公平性研究”，項目編號：SK13YB191。

郝文君（1983～），女，山西大同人，廣州醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院講師、博士。研究方向：西方規(guī)范倫理學、生命倫理學。