陳桂英

魚骨圖分析法在提高急性尿潴留導(dǎo)尿成功率中的應(yīng)用

陳桂英①

目的：探討魚骨圖分析法在導(dǎo)尿中的應(yīng)用。方法：選取2012年2-12月急性尿潴留患者104例作為對照組，使用常規(guī)方法導(dǎo)尿；另選取2013年2-12月急性尿潴留患者117例作為觀察組，采用魚骨圖分析法進(jìn)行導(dǎo)尿。觀察比較兩組的導(dǎo)尿成功率。結(jié)果：對照組有95例導(dǎo)尿成功，成功率91.35%；觀察組中114例導(dǎo)尿成功，成功率97.44%，觀察組的導(dǎo)尿成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=3.98，P＜0.05）。結(jié)論：魚骨圖分析法能直觀反映出急性尿潴留患者導(dǎo)尿失敗原因，是提高導(dǎo)尿成功率的有效手段。

魚骨圖； 急性尿潴留； 導(dǎo)尿

急性尿潴留是指膀胱內(nèi)大量尿液未能自主排出，是較常見的急癥，需行導(dǎo)尿解決。導(dǎo)尿是臨床上常用基本操作，一般情況下均能成功完成，但在實(shí)際工作中會出現(xiàn)導(dǎo)尿管不能順利插入膀胱而致導(dǎo)尿失敗。本科采用魚骨圖分析法對急性尿潴留患者導(dǎo)尿失敗的原因進(jìn)行全面分析，并有針對性地制訂出綜合改良措施，在提高導(dǎo)尿成功率中取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2-12月本院門診、急診收治的急性尿潴留患者104例作為對照組，其中男99例，女5例，年齡37～95歲，平均66.5歲；排尿異常病程12 h～36個月，平均18.4個月；文化程度：小學(xué)及以下學(xué)歷82例、中學(xué)14例、中專及以上8例。另選取2013年2-12月本院門診、急診就診急性尿潴留患者117例作為觀察組，選擇改良后的方式導(dǎo)尿，其中男111例，女6例，年齡39～96歲，平均68.2歲；排尿異常病程13 h～35個月，平均20.4個月；文化程度：小學(xué)及以下學(xué)歷91例、中學(xué)16例、中專及以上10例。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)方法導(dǎo)尿。具體如下：選擇備有雙腔氣囊導(dǎo)尿管的一次性導(dǎo)尿包，嚴(yán)格無菌操作。戴無菌手套，使用合適的消毒劑消毒尿道口及其周圍皮膚，每只棉球只用一次，不能重復(fù)使用。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口及尿管，導(dǎo)尿前先連接氣囊導(dǎo)尿管與集尿袋，然后再進(jìn)行導(dǎo)尿，以最大限度避免導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染[1]。導(dǎo)尿管上涂擦滑潤劑，右手用鑷子持尿管插入尿道，當(dāng)尿管插至尿道狹窄處時，囑患者做深呼吸、會陰部放松，并稍用力通過狹窄，盡量在患者呼氣時完成尿管插入動作，妥善固定氣囊尿管[2-3]。

1.2.2 觀察組 觀察組使用綜合改良方式進(jìn)行導(dǎo)尿。具體方法如下：在急診科主任指導(dǎo)下，護(hù)士長組織全科護(hù)士（安排有急診科醫(yī)生參加），對常規(guī)導(dǎo)尿方法進(jìn)行討論，對導(dǎo)尿失敗的原因進(jìn)行查找，使用魚骨圖分析法對導(dǎo)尿失敗的原因進(jìn)行充分分析，見圖1。在首次討論之后，全科醫(yī)護(hù)人員針對問題去分別查閱文獻(xiàn)（使用期刊全文數(shù)據(jù)庫，如中國知網(wǎng)、萬方或維普進(jìn)行檢索），約一周后再次組織討論，旨在制訂出為急性尿潴留患者導(dǎo)尿的綜合性的改良措施，以期提高導(dǎo)尿成功率。通過討論，重點(diǎn)在以下幾個方面進(jìn)行改良：（1）對全科護(hù)士有必要安排一次導(dǎo)尿相關(guān)知識培訓(xùn)，要求熟練掌握正常男、女性尿道解剖知識，并要充分考慮到在實(shí)際操作中還有可能存在解剖變異的情況；（2）導(dǎo)尿前應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，既往排尿情況，盡可能了解引起急性尿潴留的不同的原因，如前列腺增生、尿道結(jié)石等，有助于判斷導(dǎo)尿困難程度，并根據(jù)病情選擇相應(yīng)型號的尿管；（3）急診科統(tǒng)一配備不同型號、不同規(guī)格、不同質(zhì)地的各種導(dǎo)尿管，以利于在導(dǎo)尿時選擇；（4）要求操作者熟練使用滑潤劑、了解尿道黏膜麻醉劑的正確使用方法[4]；（5）在實(shí)施導(dǎo)尿操作前充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，布置好患者及家屬較為滿意的導(dǎo)尿環(huán)境；（6）遇到患者不能很好配合或受到各種干擾時，導(dǎo)尿的護(hù)士心態(tài)要平靜，學(xué)會自我減輕心理壓力，從容鎮(zhèn)定進(jìn)行操作。

圖1 急性尿潴留常規(guī)導(dǎo)尿失敗影響因素魚骨圖分析

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組的導(dǎo)尿成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組有95例導(dǎo)尿成功，成功率91.35%（95/104）；觀察組中114例導(dǎo)尿成功，成功率97.44%（114/117），觀察組的導(dǎo)尿成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=3.98，P＜0.05）。

3 討論

魚骨圖（fishbone diagram）又名特性因素圖，因形如魚骨而得名，是日本東京大學(xué)的ISHIKAWA教授設(shè)計的一種找出問題原因的方法。魚骨圖可清晰明了地表達(dá)相對問題的各種原因，并以此作為依據(jù)，制訂出相應(yīng)的解決問題的有效方法[5]。利用魚骨圖對急性尿潴留患者采用常規(guī)的導(dǎo)尿方法而出現(xiàn)導(dǎo)尿失敗的影響因素進(jìn)行分析，一方面可充分發(fā)揮科室每位護(hù)士的聰明才智，調(diào)動一切積極因素，以團(tuán)隊的優(yōu)勢全面查找原因，為制訂綜合改良措施找到可靠的依據(jù)，同時還有助于急診科每位護(hù)士進(jìn)一步明確氣囊尿管留置的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以利于持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，而護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)則有利于導(dǎo)尿管置管成功率的提高[6]。另一方面，制訂的綜合改良措施又由每位護(hù)士在為患者導(dǎo)尿的實(shí)際操作中去落實(shí)，對于實(shí)際操作中存在的護(hù)理問題能及時處理并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，因此對提高急性尿潴留患者導(dǎo)尿成功率具有十分積極的作用。

男性患者尿道有3個狹窄、3個膨大和2個生理彎曲，導(dǎo)尿護(hù)士必須熟練掌握男性尿道的解剖特點(diǎn)，尤其在導(dǎo)尿時對尿道的恥骨前彎曲的糾正。在為男性患者導(dǎo)尿時，左手握拳式握住陰莖，龜頭恰好暴露在虎口外。左手握住陰莖后充分拉直，與腹壁成60°，右手持導(dǎo)尿管，輕柔緩慢地插入尿道[7]。老年女性由于肌肉和結(jié)締組織萎縮，會陰肌肉松弛，萎縮的陰道牽拉尿道口，使之陷于陰道前壁之中，同時又因陰道黏膜缺乏雌激素作用而顯得蒼白、光滑，陰道口也變小，這類患者的尿道口顯露困難[8-9]。此時可在消毒好會陰后戴好無菌手套，左手示指、中指并攏，伸入陰道2 cm，屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，使陰道前壁拉緊外翻，并調(diào)整手指位置，可以見到陰道前壁的所有黏膜，即可找到尿道口，便于插管[10]。當(dāng)尿道外口位置不能確定時，應(yīng)請經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或醫(yī)師幫助辨別，尤其是未婚女性患者，要做到有的放矢，不可誤入陰道。在整個操作過程中，動作要輕柔，不可粗暴。下尿路有器質(zhì)性病變者，如前列腺增生、尿道狹窄均會造成尿道狹長迂曲，導(dǎo)尿管不易通過，導(dǎo)致導(dǎo)尿失敗。導(dǎo)尿前應(yīng)詢問患者有無前列腺和尿道疾病病史。此類患者一般尿管插入的難度較大，根據(jù)情況可直接選擇較小型號的尿管，如12～14號尿管，潤滑劑除直接用于涂搽在尿管上外，還可用注射器由尿道口向尿道內(nèi)注入或向插入尿道的尿管內(nèi)注入潤滑劑；對疼痛敏感的患者可將2%利多卡因10 mL注入尿道內(nèi)[11]。必要時可用1根手指伸入肛門，在會陰部托起導(dǎo)尿管的前端，繼續(xù)插入，可順利通過尿道[12]。當(dāng)見到尿液自尿管流出后，不可立即往氣囊內(nèi)注水，男性患者導(dǎo)尿最好是把尿管插入到分叉處，女性患者應(yīng)當(dāng)將尿管再插入6 cm左右，使氣囊完全進(jìn)入膀胱后再向氣囊內(nèi)注水原因如意識障礙不能配合、股骨骨折、屈，以避免造成尿道黏膜的損傷[13-14]。有的患者因各種髖畸形等導(dǎo)致體位受限，導(dǎo)尿時應(yīng)該有助手或患者家人協(xié)助。有的患者由于對導(dǎo)尿恐懼，引起尿道痙攣，增加插管困難，導(dǎo)尿前應(yīng)安慰患者并向家屬做好溝通工作。有些患者羞于暴露會陰部，操作者一定要注意布置好適合、安靜及相對封閉的導(dǎo)尿環(huán)境。在患者不能很好配合時，導(dǎo)尿護(hù)士要保持好平靜心態(tài)，學(xué)會自我減壓，從容鎮(zhèn)定地進(jìn)行操作。

目前普遍使用的是一次性的導(dǎo)尿包，導(dǎo)尿包中備用的導(dǎo)尿管通常為一根，在導(dǎo)尿時沒有選擇的余地。導(dǎo)尿管的規(guī)格、型號、質(zhì)地、口徑大小等方面的選擇有時是決定導(dǎo)尿成功與否的關(guān)鍵。所以，急診科必須常規(guī)準(zhǔn)備好各種不同的規(guī)格、型號、質(zhì)地、口徑大小的導(dǎo)尿管，以利導(dǎo)尿時的選擇。成人一般選擇18～20號尿管為宜；老年女性尿道松弛，可適當(dāng)選擇稍粗點(diǎn)的尿管，如20～22號尿管，以防尿液外滲；但對前列腺肥大、尿道狹窄者應(yīng)選型號相對小的尿管，對初次留置尿管者，不宜選過粗導(dǎo)尿管。需要注意的是，對于某些前列腺增生、尿道狹窄的患者，在插尿管時可能遇到很大的阻力，若強(qiáng)行把尿管插入后尿道，受阻的尿管可能會在尿道內(nèi)迂曲折疊，雖然表曲看來尿管進(jìn)入尿道的長度足夠，但尿管內(nèi)仍不流尿，待松手后，尿管則自然退出，即表明尿管在尿道內(nèi)盤曲[15]。此時若往氣囊內(nèi)注水，則可感受到強(qiáng)大壓力而難以成功，提示尿管并未進(jìn)入膀胱，因此切忌強(qiáng)行往氣囊內(nèi)注水，否則可引起尿道黏膜損傷。當(dāng)尿管插入困難時，可選擇較小型號的尿管，但切勿使用暴力，勿反復(fù)試插。如插管兩次失敗，則應(yīng)果斷停止插管，以免損傷尿道，此時應(yīng)請醫(yī)生指導(dǎo)插管或幫助分析原因，必要時請泌尿外科?？漆t(yī)師會診插管。

導(dǎo)尿術(shù)雖然是臨床上比較普遍的護(hù)理基本操作，但也應(yīng)引起護(hù)理人員重視。操作中要求護(hù)士必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，動作要輕柔，操作要熟練，要注意不同年齡、性別患者的生理、心理及尿道解剖特點(diǎn)，正確掌握導(dǎo)尿管插入的深度，選擇粗細(xì)合適、質(zhì)量良好的導(dǎo)尿管等。良好的潤滑及鎮(zhèn)痛，有利于導(dǎo)尿成功。護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，減少尿路感染及尿道損傷發(fā)生的機(jī)會。工作中要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，要有一定預(yù)見性思維，遇到問題要多思考、多總結(jié)、多改進(jìn)，從而不斷地提高急性尿潴留的導(dǎo)尿成功率。

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The AppIication of Fishbone Diagram AnaIysis in Improving the Success Rate of Catheterization for Acute Urinary Retention

/CHEN Gui-ying.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：077-079

Objective：To investigate the application of fishbone diagram analysis in catheterization.Method：104 patients with acute urinary retention from February 2012 to December 2012 were selected as the control group，which were given the conventional catheterization，and 117 patients with acute urinary retention from February 2013 to December 2013 were selected as the observation group，they were given the fishbone diagram analysis method for urethral catheterization.The success rate of catheterization between the two groups were observed and compared.ResuIt：There were 95 cases in the control group achieved success in catheterization，the success rate was 91.35%.While there were 114 cases succeeded in the observation group，the success rate was 97.44%.The success rate of catheterization was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（ χ2=3.98，P＜0.05）.ConcIusion：Fishbone diagram can directly reflect the reasons of failure to perform urethral catheterization in patients with acute urinary retention.It is an effective means to improve the success rate of urethral catheterization.

Fishbone diagram； Acute urinary retention； Catheterization

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.026

2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

①武漢市漢口醫(yī)院 湖北 武漢 430012

陳桂英

First-author’s address：Hankou HospitaI of Wuhan City，Wuhan 430012，China