姚禮+王勇+嚴(yán)軼群+包巴特爾

摘 要 目的：觀察B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）在高齡急性重癥膽管炎中的治療效果。方法：對(duì)我院收治的106例高齡急性重癥膽管炎患者行PTCD，觀察臨床治療效果。結(jié)果：106例均穿刺置管成功，全部獲得有效膽管引流，引流24～48 h后腹痛減輕，體溫逐漸降至正常。術(shù)后膽道出血2例，膽漏1例，導(dǎo)管脫落1例，導(dǎo)管堵塞2例，無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥及死亡病例。結(jié)論：對(duì)難以耐受手術(shù)的高齡急性重癥膽管炎患者，PTCD是一種安全、可靠、微創(chuàng)、有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 急性重癥膽管炎 高齡 穿刺 引流術(shù)

中圖分類號(hào)：R657.45 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）02-0035-03

Observation of treatment effect of percutaneous transhepatic

biliary drainage on acute severe cholangitis in 106 elderly patients

YAO Li， WANG Yong， YAN Yiqun， BAOBA Teer

（Department of Surgery of Punan Hospital of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To observe the treatment effect of percutaneous transhepatic cholangio drainage （PTCD） on acute severe cholangitis in the elderly patients under guidance of B-ultrasound. Methods： In our hospital， 106 cases of elderly patients with acute severe cholangitis were treated with PTCD and their clinical treatment results were analyzed. Results： All the cases succeeded in puncture and catheterization， and got effective biliary drainage. After 24 to 48 hours all of the abdominal pain was relieved， and all of the body temperature gradually returned to normal. Among them， 2 cases were biliary tract hemorrhage， 1 case was bile leakage， catheter was fallen off in 1 case， and catheter blockage in 2 cases. There were no pneumothorax， hemothorax， other complication and no deaths. Conclusion： PTCD is a safe， reliable， minimally invasive and effective treatment method for the elderly patients with acute severe cholangitis who were difficult to tolerate any operations.

KEY WORDS acute severe cholangitis； elderly； puncture； drainage

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type， ACST）是一種嚴(yán)重的膽道感染性疾病，臨床較常見(jiàn)，具有發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)、易并發(fā)中毒性休克和多臟器功能衰竭的特點(diǎn)，死亡率高達(dá)27%左右，特別是高齡患者，故必須重視[1]。急性重癥膽管炎治療的關(guān)鍵是充分抗休克和有效抗感染的同時(shí)，盡早引流膽道減壓[2]。高齡患者全身各臟器常存在嚴(yán)重合并癥，全身情況差，術(shù)后恢復(fù)較困難，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)中、術(shù)后病死率高。我院收治的患者大多為老年、高齡患者。2008年4月至2013年2月，我院在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage， PTCD）治療高齡急性重癥膽管炎106例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年4月至2013年2月我院收治的106例高齡急性重癥膽管炎患者，其中男74例，女32例；年齡70～96歲，平均年齡（78.0±4.3）歲；膽總管結(jié)石95例，膽總管癌2例，膽道蛔蟲(chóng)癥2例，胰頭癌4例，膽囊癌1例，肝癌侵犯膽管2例；發(fā)病后住院時(shí)間，12 h以內(nèi)者22例，13～24 h者44例，25～48 h者33例，49～72 h者5例，>72 h者2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

上述所有患者，除具有右上腹痛、發(fā)熱、黃疸、右上腹壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的部分表現(xiàn)外，尚出現(xiàn)休克或具有以下2項(xiàng)以上癥狀：①精神癥狀；②脈搏>120次/min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L；④體溫>39℃或<36℃；⑤膽汁為膿性伴有膽管壓力明顯升高；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性[3]。

1.3 臨床表現(xiàn)

右上腹痛106例，寒戰(zhàn)且體溫≥39℃ 76例，體溫<36℃ 5例，血清總膽紅素>40 μmol/L 85例，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg 49例（46.2%），有煩躁、譫妄、嗜睡等精神癥狀62例，脈搏>120 次/min者82例，白細(xì)胞>20×109/L 57例，引流膿性膽汁者45例，血培養(yǎng)陽(yáng)性35例。

1.4 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)

患者取平臥位，B超確定肝內(nèi)膽管擴(kuò)張部位，選擇最佳穿刺部位，確定進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?。原則上是選擇擴(kuò)張明顯和（或）膽管比較集中、同時(shí)距體表最近處的膽管為進(jìn)針部位，以盡可能縮短穿刺針道，減少肝損傷，進(jìn)針?lè)较虮M可能避開(kāi)血管。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，在B超穿刺探頭和高分辨率實(shí)時(shí)超聲儀定位的引導(dǎo)下，18 G針穿入預(yù)定膽管，退針芯，可見(jiàn)膿性膽汁溢出，作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，插入導(dǎo)絲，退針，順導(dǎo)絲插入8F“S”引流管后，接引流袋，退導(dǎo)絲及金屬鞘，固定引流管。如穿刺未進(jìn)入膽管，可再次穿刺，但穿刺不宜超過(guò)3次。

2 結(jié)果

106例均穿刺置管成功，全部獲得有效膽管引流，引流24～48 h后腹痛減輕，體溫逐漸降至正常。術(shù)后膽道出血2例，經(jīng)使用止血藥物后出血停止；膽漏1例，給予充分引流后恢復(fù)；導(dǎo)管脫落1例，1天后再次進(jìn)行穿刺引流；導(dǎo)管堵塞2例，使用含慶大霉素的生理鹽水沖洗導(dǎo)管后恢復(fù)暢通；無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥及死亡病例。105例患者在行PTCD，同時(shí)給予抗休克、抗感染等治療后，14 d內(nèi)主要癥狀及體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。1例因肝癌侵犯膽管患者，穿刺引流后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未能恢復(fù)正常。

3 討論

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)是Glenn于1962年在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影（PTC）基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)[4]，是目前較常用的治療方法，目的在于解除梗阻以上膽管內(nèi)高壓，降低血清膽紅素，控制膽道急性感染，改善肝功能和患者一般情況[5]，其作為深度阻塞性黃疸患者擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；對(duì)不能切除的膽管惡性腫瘤做姑息治療，降低膽道手術(shù)膽漏的發(fā)生與膽漏時(shí)旁路的引流；作為膽道炎性狹窄及膽道術(shù)后殘余結(jié)石的診斷和補(bǔ)充治療。ACST時(shí)梗阻以上的肝內(nèi)膽管呈病理性擴(kuò)張狀態(tài)，在B超引導(dǎo)下便于尋找梗阻以上擴(kuò)張的膽管，一次性穿刺成功率高，且操作簡(jiǎn)單，具有嚴(yán)重并發(fā)癥少及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)[6]。因此國(guó)內(nèi)外PTCD較多應(yīng)用于膽道外科臨床，成功地用于ACST的救治，既能減壓引流，又能控制感染，搶救休克，病情穩(wěn)定后經(jīng)膽道造影檢查，明確病變性質(zhì)、部位，為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，從而降低了緊急手術(shù)的病死率和再次手術(shù)率。

對(duì)于高齡急性重癥膽管炎患者，因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、死亡率高，絕大部分患者家屬都放棄開(kāi)放手術(shù)治療。但是從我院收治的高齡ACST患者來(lái)看，施行PTCD的優(yōu)點(diǎn)有：①手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全；②穿刺成功率高；③療效好；④年老體弱多病的患者一般可耐受；⑤對(duì)于腫瘤患者可延緩其生命；⑥大大降低緊急手術(shù)的病死率；⑦為擇期手術(shù)創(chuàng)造必要條件。但穿刺也存在一些并發(fā)癥：①膽道出血 膽道出血發(fā)生率約為6.8%[7]。②膽漏 主要原因是反復(fù)穿刺導(dǎo)致膽管穿刺孔增多；③導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管堵塞 是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因?？傊?，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)是治療高齡急性重癥膽管炎的一種很好、可行的方法，其臨床療效可靠、確切，尤其對(duì)于高齡患者是一種最佳的治療途徑。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2013-06-04）