李磊 雷長江 王衛(wèi)星 龍浩成 陳春洲

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北武漢430060；2.武漢市第五醫(yī)院普外科，湖北武漢430050

3Dmax補(bǔ)片在腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中不同固定方法的臨床療效

李磊1雷長江2王衛(wèi)星1龍浩成2陳春洲2

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北武漢430060；2.武漢市第五醫(yī)院普外科，湖北武漢430050

目的探究3Dmax補(bǔ)片在全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）中不同固定方法的臨床療效。方法選取武漢市第五醫(yī)院2011年9月～2013年9月收治的150例腹股溝疝行TEP術(shù)患者，根據(jù)3Dmax補(bǔ)片固定方法不同分為釘合器固定組、Prolene縫線固定組、生物膠固定組，各50例，觀察比較各組臨床療效。結(jié)果生物膠固定組與Prolene縫線固組、釘合器固定組手術(shù)時(shí)間分別為（1.52±0.11）、（2.01±0.22）、（2.92±0.42）h，術(shù)中出血量分別為（12.5±7.2）、（24.5±8.6）、（34.2±12.2）mL，患者住院總費(fèi)用分別（625.8±75.2）、（7125.2±98.2）、（8253.6±125.3）元，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分分別為（1.1±0.5）、（1.8±0.9）、（2.5±1.1）分。與釘合器固定組比較，生物膠固定組及Prolene縫線固定組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，住院費(fèi)用更低，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且生物膠固定組較Prolene縫線固定組效果更好（均P＜0.05）。三組術(shù)后住院時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中3Dmax補(bǔ)片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對(duì)比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

3Dmax補(bǔ)片；腹股溝疝；固定

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用己有上百年歷史，但患者術(shù)后傳多伴有血腫、頑固性疼痛等并發(fā)癥，且容易再復(fù)發(fā)，因此需要加強(qiáng)技術(shù)改進(jìn)[1-3]。本研究對(duì)150例腹股溝疝行全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），觀察3Dmax補(bǔ)片在TEP中不同固定方法的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢市第五醫(yī)院2011年9月～2013年9月收治的腹股溝疝行TEP術(shù)患者共150例，根據(jù)TEP中3DMax補(bǔ)片固定方法分為釘合器固定組、Prolene縫線固定組、生物膠固定組，各50例。釘合器固定組：男30例，女20例；年齡24～66歲，平均（48.4± 10.5）歲；病程2～4年，平均（2.9±0.5）年。Prolene縫線固定組：男31例，女19例；年齡21～69歲，平均（48.3±10.4）歲；病程2～4年，平均（2.8±0.4）年。生物膠固定組：男31例，女19例；年齡20～66歲，平均（48.4±10.5）歲；病程2～3年，平均（2.5±0.1）年。三組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

本組研究納入研究對(duì)象在入院時(shí)積極行疾病相關(guān)輔助檢查，爭取早期明確診斷，制訂患者個(gè)性化治療計(jì)劃。于臍下做1 cm縱行切口，逐層進(jìn)入腹膜前間隙，放置套管后充入氣體CO2，采用“鏡推法”置入腹腔鏡設(shè)備，在直視下建立腹膜前間隙。再分別于臍和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)做兩個(gè)5 mm套管針穿刺作操作孔后置入補(bǔ)片。在恥骨梳韌帶和腹直肌外側(cè)緣上固定補(bǔ)片，展開后覆蓋全部恥骨肌孔，務(wù)必鋪平補(bǔ)片，最后將疝囊置于補(bǔ)片下方關(guān)氣退鏡。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床計(jì)量指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后住院時(shí)間；④住院總費(fèi)用；⑤第1次下床活動(dòng)時(shí)間；⑥拔除尿管時(shí)間；⑦術(shù)后第1天疼痛評(píng)分：疼痛評(píng)分采用視覺模擬疼痛量表（visal analogue scale，VAS）；⑧術(shù)后生活滿意度。

1.3.2 臨床計(jì)數(shù)指標(biāo)記錄三組出現(xiàn)并發(fā)癥（腹膜前血腫、尿潴留、補(bǔ)片排異、腹股溝區(qū)麻木、切口積液、感染、復(fù)發(fā)等）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)中情況比較

生物膠固定組及Prolene縫線固定組均比釘合器固定組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。生物膠固定組且較Prolene縫線固定組效果更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者術(shù)中情況比較（x±s）

2.2 三組患者術(shù)后情況比比較

生物膠固定組及Prolene縫線固定組均比釘合器固定組住院費(fèi)用低，術(shù)后第1天疼痛輕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。生物膠固定組較Prolene縫線固定組效果更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。三組術(shù)后住院時(shí)間、拔除尿管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后情況比較（x±s）

2.3 三組患者滿意度及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

三組患者滿意度、術(shù)后并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

目前國外很多醫(yī)療中心對(duì)經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和TEP進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[4-6]，早期的臨床試驗(yàn)重點(diǎn)在于比較腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在療效和并發(fā)癥方面的差異，研究表明開放手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用高，但患者損傷輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效亦優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，但開放手術(shù)與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較，其復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來，研究熱點(diǎn)在于TAPP和TEP兩種主流手術(shù)方式療效的對(duì)比，以及是否需要對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行固定，用什么材料和方式固定，但2003年Cochrane圖書館發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚不能對(duì)兩者最終療效做出結(jié)論[7-10]。近年多個(gè)獨(dú)立的RCT研究提示：網(wǎng)片釘合并不能降低疝的復(fù)發(fā)，且能增加手術(shù)費(fèi)用，并伴有潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最新研究表明采用蛋白膠取代金屬釘作為固定材料，可以取得較好的療效，這為腹腔鏡治療腹股溝病提供了新的方向。

3Dmax聚丙烯補(bǔ)片是目前最優(yōu)的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的補(bǔ)片，它無需裁剪，具有記憶恢復(fù)形貌特性，該補(bǔ)片周圍緣較硬不起褶，其與腹股溝區(qū)生理弧度方向基本一致，故術(shù)中易展平，與腹股溝區(qū)能夠最大限度接觸并能完全覆蓋在腹股溝區(qū)的肌恥孔上，補(bǔ)片在關(guān)閉腹膜過程中仍保持準(zhǔn)確的位置。采用3Dmax補(bǔ)片行TAPP修補(bǔ)術(shù)具有以下特點(diǎn)：手術(shù)過程安全，療效確切；術(shù)后并發(fā)癥少；治療費(fèi)用低，美觀。在大多數(shù)應(yīng)用中，3Dmax補(bǔ)片無需固定，操作簡單，醫(yī)生不再擔(dān)心釘槍下面是否有重要組織[11-12]。

對(duì)于補(bǔ)片在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中是否需要固定目前仍存在較大爭議。疝手術(shù)防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要的是要固定補(bǔ)片。然而有學(xué)者指出補(bǔ)片植入體內(nèi)后，人體組織的纖維細(xì)胞和膠原2周后就可長入其中并且實(shí)現(xiàn)永久有效的固定，故術(shù)中固定補(bǔ)片只是暫時(shí)性的。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在推廣采用人工補(bǔ)片材料的無張力疝修補(bǔ)術(shù)后，人工補(bǔ)片成為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的重要組成，采用無張力的人工補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)后，切口疝的復(fù)發(fā)率降低了27%左右[13]。澳大利亞的一項(xiàng)樣本為502例患者的結(jié)果顯示[14]：腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)手術(shù)時(shí)間的長短、戳孔疝的形成、慢性疼痛或神經(jīng)痛的發(fā)生及疝復(fù)發(fā)率的影響，在術(shù)中補(bǔ)片固定與不固定之間無顯著差異。也有學(xué)者研究不同固定方法對(duì)減少術(shù)后疼痛的影響，如采用纖維蛋白膠或無損傷固定材料對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定。對(duì)600例患者分析后得出的結(jié)論是術(shù)中應(yīng)用纖維蛋白膠固定較螺旋釘、錨釘、釘槍固定的患者術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)正常工作時(shí)間明顯縮短。而且，血清腫明顯低于錨釘固定組。目前認(rèn)為患者術(shù)后慢性疼痛不適的原因可能是補(bǔ)片釘合部位，如腹膜、筋膜、肌肉等部位與相對(duì)移動(dòng)的腹壁之間產(chǎn)生牽拉痛及釘合時(shí)引起神經(jīng)損傷、血腫、粘連等有關(guān)[15]。這些研究提示TAPP中補(bǔ)片的有創(chuàng)固定增加患者術(shù)后疼痛程度。鄒云東等[16]通過無張力疝修補(bǔ)術(shù)130例臨床治療體會(huì)得出，在TEP中如果腹股溝區(qū)缺損小、補(bǔ)片足夠大可不需要固定，這樣并不增加疝近期復(fù)發(fā)率。有人提出是在術(shù)中采用高超的縫合手法和技巧是可以盡量避免疝復(fù)發(fā)率[17]，但另一方面有人指出在經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)中固定補(bǔ)片也是疝外科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)。因?yàn)殡m然補(bǔ)片不釘合固定縮短了疝外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，但是會(huì)使他們?nèi)狈︶敽辖?jīng)驗(yàn)，這樣就會(huì)讓他們?cè)卺敽瞎潭ㄑa(bǔ)片時(shí)不能正確釘合或過度地使用釘合而浪費(fèi)資源，甚至導(dǎo)致脫落的釘子引起腸梗阻、腸穿孔[18]。

結(jié)合本組研究：生物膠固定組比Prolene縫線固組、釘合器固定組手術(shù)時(shí)間短，患者住院總費(fèi)用低，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分輕（P＜0.05）。Prolene縫線固組比釘合器固定組手術(shù)時(shí)間長，費(fèi)用低，患者住院總費(fèi)用低，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分輕（P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率、生活滿意度調(diào)查、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后拔除尿管時(shí)間四組差異不明顯（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中3Dmax補(bǔ)片釘合器固定、Prolene縫線固定與生物膠固定的對(duì)比研究中，生物膠固定模式為最優(yōu)選擇方法。

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Clinical effect of 3Dmax patch in laparoscopic full extraperitoneal inguinal hernia repair with different fixation methods

LI Lei1LEI Changjiang2WANG Weixing1LONG Haocheng2CHEN Chunzhou2
1.Department of Hepatobiliary Endoscopic Surgery,People's Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060,China;2.Department of General Surgery,the Fifth Hospital of Wuhan City,Hubei Province,Wuhan430050, China

Objective To study the clinical effects of 3Dmax patch in totally extraperitoneal prosthesis(TEP)of different fixation methods.Methods 150 patients with inguinal hernia taking TEP admitted to the Fifth Hospital of Wuhan City from September 2011 to September 2013 were chosen and divided into stapling devices group,Prolene suture fixation group,biological glue fixation group according to different fixation methods of 3Dmax patch,with 50 cases in each group.The clinical effects of all groups were observed and compared.Results In the biological glue fixation group,Prolene suture fixation group,stapling devices group,the operative time were(1.52±0.11),(2.01±0.22),(2.92±0.42)h respectively,intraoperative blood loss were(12.5±7.2),(24.5±8.6),(34.2±12.2)mL respectively,the hospitalization total cost were(625.8±75.2),(7125.2±98.2),(8253.6±125.3)yuan respectively,one day postoperative pain scores were(1.1± 0.5),(1.8±0.9),(2.5±1.1)points respectively.Compared with stapling devices group,the biological glue fixation group and Prolene suture fixation group had shorter operation time,less intraoperative blood loss,lower hospitalization total cost, lower one day postoperative pain scores,the differences were all statistically significant(P＜0.05),and the biological glue fixation group was much better than Prolene suture fixation group(P＜0.05);there were no significant differences in the postoperative hospitalization days,time of catheter removal,the satisfaction of patients and incidence of complications among the three groups(P＞0.05).Conclusion Among comparative study of laparoscopic inguinal hernia repair 3Dmax patch with stapling devices,Prolene suture fixation and biological glue fixation,the mode of biological glue fixation is the optimal selection method.

3Dmax patch;Inguinal hernia;Fixation

R656.21

A

1673-7210（2014）09（a）-0047-04

2014-04-09本文編輯：張瑜杰）

湖北省武漢市科技局應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目（編號(hào)2013062301010823）。

李磊，男，武漢大學(xué)人民醫(yī)院2011級(jí)肝膽腔鏡外科專業(yè)在讀碩士；研究方向：疝和腹壁外科的微創(chuàng)治療。

王衛(wèi)星，博士，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：腹腔鏡的臨床應(yīng)用。