呂勝

四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花617067

麻醉患者體溫變化對麻醉后蘇醒效果和拔管時間的影響

呂勝

四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科，四川攀枝花617067

目的探討麻醉患者體溫變化對麻醉后蘇醒和拔管時間的影響。方法選取攀枝花市中心醫(yī)院2011年9月～2013年9月間行全麻手術患者120例，隨機分為對照組和觀察組，對照組麻醉后常規(guī)手術處理，觀察組麻醉后給予保溫措施，觀察兩組患者麻醉過程中體溫變化情況、麻醉后蘇醒和拔管時間及不良反應發(fā)生情況。結果給予保溫措施的觀察組患者體溫高于對照組，患者蘇醒及拔管時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術中心率、血壓及寒顫異常等不良反應的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論麻醉患者體溫下降發(fā)生低體溫時可延長麻醉后蘇醒和拔管時間，對患者機體有較大危害，臨床需積極采取措施降低患者低體溫的發(fā)生。

麻醉；體溫；蘇醒；拔管時間

手術過程中由于麻醉劑、手術室環(huán)境、手術及患者自身等多種因素的影響，患者常發(fā)生低體溫現(xiàn)象，可增加出血，引起心血管異常、代謝異常的并發(fā)癥，嚴重影響到手術質量和治療效果。為進一步探討手術過程中體溫對患者麻醉后蘇醒效果和拔管時間的影響，尋找有效的防止低體溫發(fā)生的措施，本研究選取攀枝花市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年9月～2013年9月間收治的手術麻醉患者120例作為研究對象，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院收治的手術患者120例，按照美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級，所有患者均屬于ASAⅠ～Ⅱ級，心、肺、肝、腎等臟器功能均正常；排除近期發(fā)熱或感冒者、甲狀腺亢進或低下者及凝血功能異常者。120例患者中行闌尾切除術25例，甲狀腺切除術18例，腸梗阻手術30例，腹股溝疝氣手術14例，胰十二指腸切除術16例，其余17例。120例患者采用擲硬幣方法隨機分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組中男36例，女24例；年齡22～73歲，平均（47.5±10.2）歲；體重40～86 kg，平均（63.6±10.2）kg。對照組中男34例，女26例；年齡23～78歲，平均（46.9±10.7）歲；體重45～89 kg，平均（64.8±10.4）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

1.2 方法

對照組患者麻醉后給予常規(guī)手術處理，觀察組患者全麻后給予保溫手術處理。手術麻醉操作為：術前給予患者肌內注射0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥鈉，然后給予患者靜脈推注2～4 mL的氟芬（25∶1）合劑+ 2 mg/kg的異丙酚+0.1 mg/kg的萬可松，氣管插管后進行機械通氣，讓患者吸入安氟醚，保證呼出氣安氟醚的濃度在0.3%～0.5%之間。同時給予患者持續(xù)靜脈滴注萬可松液，以維持肌松，速度以沒有自主呼吸為度。術中依據(jù)患者的實際情況給予靜脈推注1～3次異丙酚，完成手術前1 h不再追加任何藥物。手術保溫措施：術前1 h將手術室溫度設置為26℃；在手術床上鋪循環(huán)水毯，消毒范圍外患者身體裸露部分覆蓋棉被或用棉墊包裹；使用電子加溫儀輸血及輸液；使用水溫浴箱將沖洗液加溫至37℃。手術過程中定期有效地測定兩組患者的鼻咽溫度，以低于正常體溫1～2℃為發(fā)生低體溫。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者清醒時間、手術拔管時間及術后不良反應發(fā)生情況。以患者恢復定向力，能夠對一些問題進行準確的回答，可完成抬頭、舉手等簡單的動作為清醒；手術拔管時間是指從完成手術到咳嗽反射、咽反射恢復的這段時間；手術過程中患者的主要不良反應包括血壓、心率、寒顫的異常等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻咽溫度、完全清醒時間和拔管時間比較

觀察組患者完全清醒時間和拔管時間明顯短于對照組，鼻咽溫度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

觀察組患者的心率和血壓均明顯優(yōu)于對照組，寒顫異常患者明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者鼻咽溫度、完全清醒時間和拔管時間比較（x±s）

表3 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較（x±s）

3 討論

3.1 麻醉手術中患者體溫降低的原因分析

低體溫現(xiàn)象是麻醉期間常見的并發(fā)癥，低溫會抑制患者的心臟活動，在極大程度上降低患者的血壓，對患者的氧氣消耗造成不良影響，延長藥物在血漿的半衰期，抑制患者的免疫功能，對患者的痊愈造成嚴重的阻礙。一些臨床研究表明，患者的器官組織代謝率會在低溫的情況下降低，雖然這在一定程度上可以保護器官組織，但是人類的健康會在低溫導致的凝血機制紊亂、免疫功能受到抑制等的情況下受到嚴重的威脅和危害，因此，應對麻醉和手術期間低溫對患者機體造成的不良影響給予高度的關注和重視。從本次研究結果來看，未進行保溫的手術患者平均體溫為34.9℃左右，低于人體正常溫度，說明在手術過程中，患者實施麻醉后身體各項功能受到抑制，體溫無法正常調節(jié)，加之手術過程中其他因素的影響，可造成手術過程中的體溫下降。通過分析，麻醉手術過程中引起患者體溫降低的因素有多種：①麻醉劑對體溫調節(jié)抑制作用：正常人大腦和下丘腦體溫調節(jié)中樞的調節(jié)作用和神經液的作用能夠使機體的產熱和散熱保持動態(tài)平衡，從而使機體溫度維持在一個相對恒定的狀態(tài)，但麻醉劑可損害中樞神經的調節(jié)作用，同時由于麻醉后阻斷了身體大部分的神經傳導，機體難以根據(jù)周圍環(huán)境的溫度對自身溫度進行調節(jié)，麻醉、肌肉松弛后機體具有較少的產熱量，體溫調節(jié)的防御反應受到了一定程度的抑制，正常體溫調節(jié)機制受到干擾，導致體溫會隨著周圍環(huán)境溫度的變化而變化[1]。②手術室溫度的影響：手術對于周圍環(huán)境的要求較高，為給手術提供適宜的環(huán)境，減少細菌繁殖，防止手術創(chuàng)口污染，一般手術室溫度會控制在20～25℃，對于需要裸露接受手術的患者來說，手術室溫度為相對的冷環(huán)境，同時為增強消毒的效果，保證清潔手術，手術室內常常采用快速空氣對流，而由于患者體溫調節(jié)機制受到麻醉劑的干擾，體溫會因周圍環(huán)境的影響而降低[2]。③低溫液體作用：手術過程中對患者靜脈輸注的低溫液體可引起患者體溫下降[3]。據(jù)有關資料顯示，成人靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下的液體中心體溫可下降0.25℃，同時隨著輸液量的增加體溫下降的幅度也會更加明顯。④手術暴露：患者的手術暴露時間較長，且具有較大的開腹創(chuàng)面，丟失的熱量多；手術過程中大量的生理鹽水反復沖洗，也可導致機體熱量的散失。⑤患者自身因素：手術引發(fā)的冷刺激可引起體溫下降，若患者自身的身體素質較差，對冷刺激較為敏感、抵抗力差，就會容易發(fā)生低溫現(xiàn)象[4]。

3.2 體溫變化對麻醉后蘇醒效果及拔管時間的影響

有關醫(yī)學研究報道，患者的記憶力會在機體溫度為34℃的情況下減退甚至消失，人體會在機體溫度為32℃的情況下產生嗜睡反應，且具有麻醉作用。兒茶酚胺的產生會在低溫的情況下減少，降低機體對外界刺激的應激反應，從而使患者的清醒時間和拔管時間得到一定程度的延長。此外，患者的肝臟代謝率也會在低溫的情況下降低，抑制肝功能，進而延遲肌松藥和靜脈麻醉藥的作用，導致機體極大減少對麻醉藥的需求，如果用藥量得不到及時有效的調整，患者的心率就極易失常，同時心血管也會受到極大的抑制，從而延長患者的蘇醒期[5-6]。本研究中，觀察組患者術中基本保持正常的體溫（36.3℃），對照組患者體溫下降到34.9℃；從研究結果來看，觀察組患者麻醉后完全清醒時間及拔管時間明顯短于對照組，表明麻醉中體溫降低可延長患者清醒時間和拔管時間，與目前的研究觀點一致。

3.3 麻醉患者體溫降低對機體的影響及危害

有關醫(yī)學研究表明，患者的血漿去甲腎上腺素濃度會在體溫較低的情況下升高，但是腎上腺素和可的松濃度卻不會在體溫較低的情況下發(fā)生顯著的變化，因此認為甲腎上腺素的變化直接而深刻地影響著低體溫時患者的血壓?；颊叩难吼こ矶葧跍\低溫的情況下升高，使外周循環(huán)阻力增加，最終提升患者的血壓[7-8]。患者的耗氧量會在寒顫、躁動發(fā)生時增加，從而加快心率?；颊叩难“鍞?shù)量會在低體溫的情況下減少，抑制其功能，恢復正常體溫后4 h內仍然無法恢復正常。低體溫會降低患者的代謝率，但是臟器的氧耗量并不會隨著代謝功能的降低而降低，人體的代謝會在肝臟耗氧量中等降低的情況下顯著降低。由于肝臟是大部分肌松藥、麻醉藥的代謝場所，因此極易延長患者的清醒時間，抑制患者的呼吸，引發(fā)嘔吐、誤吸等不良反應[9]。體溫中樞控制產熱中樞的能力會被低體溫抑制，冷敏神經元也會在低體溫時興奮，這時患者的體溫平衡只靠肌肉顫動產生的熱量維持。氧離曲線會在低溫的情況下向右移動，增加CO2的溶解，提升PaCO2，從而引發(fā)酸中毒。此外，可逆性血小板功能也會在麻醉和手術期間低溫的作用下發(fā)生障礙，降低凝血功能，進而引發(fā)患者發(fā)生出血[10]。另外，寒顫也會在低體溫的作用下發(fā)生。

本研究結果表明，觀察組患者完全清醒時間和拔管時間明顯比對照組短，心率和血壓均明顯優(yōu)于對照組，寒顫的發(fā)生率明顯比對照組低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），充分說明了低溫可對患者造成各種不良影響，說明術中體溫的正常對于患者的康復和治療有著重大意義，應當引起醫(yī)護人員的高度重視。

3.4 預防麻醉及手術過程中低體溫發(fā)生的措施

患者麻醉及手術過程中發(fā)生低體溫現(xiàn)象有著很大的危害，可延長患者麻醉后蘇醒及拔管時間，嚴重低體溫還可直接抑制竇房結，抑制心肌傳導系統(tǒng)，降低心排血量，使心肌細胞缺血，致顫閾值下降，從而引發(fā)室性心律失常，嚴重者還可引起心室纖顫，危及患者生命，因此必須在圍術期對麻醉患者加強保溫工作，采取措施降低麻醉患者低體溫的發(fā)生率[11]。從本研究結果來看，觀察組患者在保溫手術的作用下保持著正常的體溫36.3℃，而對照組患者由于沒有接受保溫手術體溫明顯下降只有34.9℃，表明保溫手術有利于幫助患者維持正常體溫，值得臨床推廣應用。通過對我院保溫措施的總結，可知在臨床實踐中，術前可先使用電熱毯、熱水袋等對手術床進行預熱，使用電熱毯時應注意防止漏電；對于全麻患者可使用具有適度濕化、有效加溫和過濾功能的人工鼻，以保持患者呼吸道內恒定溫度和濕度；在靜脈輸注液體時，對輸注液體進行預熱，使其達到36～37℃，以防止由于輸注溫度過低的液體而造成熱量丟失、體溫下降[12-13]；實施麻醉及手術時，不需要暴露的部位應采用保暖性能好的被服或手術巾覆蓋，在使用生理鹽水沖洗時注意使用溫鹽水，以減少皮膚和體腔熱散失。此外，術后也應當做好熱量補充、體溫監(jiān)測等保溫工作，以恰當?shù)乃俣葘Φ蜏鼗颊哌M行升溫[14-16]。

綜上所述，患者的心臟做功及氧耗會在術后低溫的作用下增加，使患者的心臟負擔加重，嚴重限制患者的心臟儲備能力，進而引發(fā)諸多不良反應。而患者的術后滲血會在術中低溫的作用下增多，極大延長患者的蘇醒時間，提高患者的術后不良反應發(fā)生率。術中保溫能夠將低溫的發(fā)生率降低到最低限度，因此在手術過程中，應該給予患者正常體溫的維持以充分的重視，將溫液體輸入到患者體內，定期監(jiān)測患者的體溫，有效保持手術室合適的溫度等，最終使低溫的發(fā)生率得到極大程度的降低。

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Effect of body temperature on anesthetized recovery time and extubation time

LU Sheng
Department of Anesthetic,Central Hospital of Panzhihua City,Sichuan Province,Panzhihua617067,China

Objective To investigate the effect of changes in body temperature on the patients anesthetized recover and extubation time.Methods 120 patients for operation from September 2011 to September 2013 in Central Hospital of Panzhihua City were selected and divided into control group underwent conventional surgical treatment,and observation group given insulation measure.The body temperature changes during anesthesia,anesthetized recovery time,extubation time and occurrence of adverse reactione in the two groups were observed.Results The body temperature of patients in observation group given insulation measure were higher than control group,time of patients recovery and extubation in observation group were shorter than the control group(P＜0.05).The occurrence of adverse reaction including heart rate,blood pressure and shivering in the observation group was lower than the control group(P＜0.05).Conclusion Anesthesia patients with hypothermia can prolong recovery and extubation time,which is harmful to patients,the clinical need to take active measures to reduce the occurrence of low body temperature.

Anesthesia;Body temperature;Recovery;Extubation time

R614

A

1673-7210（2014）09（a）-0067-04

2014-04-15本文編輯：程銘）