葉曼 方瑩 饒海英 李曉璐

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科，浙江溫州325027

疼痛護(hù)理在小兒漏斗胸Nuss術(shù)后的應(yīng)用

葉曼 方瑩 饒海英 李曉璐

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科，浙江溫州325027

目的探討疼痛護(hù)理在小兒漏斗胸Nuss術(shù)后的應(yīng)用效果。方法分析2011年1月～2013年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的小兒漏斗胸實(shí)施Nuss術(shù)69例病例臨床資料，依據(jù)是否實(shí)施疼痛護(hù)理進(jìn)行分組，對照組（未進(jìn)行疼痛護(hù)理組）33例和觀察組（疼痛護(hù)理組）36例。觀察兩組患兒術(shù)后3 d呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)情況。結(jié)果觀察組術(shù)后第1天呼叫疼痛次數(shù)、哭鬧人數(shù)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.15，χ2=4.01，均P＜0.05），觀察組術(shù)后第2、3天，疼痛評分、呼叫疼痛次數(shù)、呼叫疼痛人數(shù)、哭鬧及軀體僵硬人數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第2天：t=3.05、2.55，χ2=5.01、4.48、4.21；第3天：t=2.77、6.45，χ2=5.52、6.01、4.41，均P＜0.05），有效咳嗽及下床活動(dòng)人數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（第2天：χ2=4.32、6.64；第3天：χ2=6.78、5.89，均P＜0.05）。結(jié)論疼痛護(hù)理干預(yù)在小兒漏斗胸Nuss術(shù)后疼痛各階段，均可輔助緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

疼痛護(hù)理干預(yù)；小兒；漏斗胸；Nuss術(shù)

漏斗胸屬于先天性的胸壁畸形，其主要是由于胸骨、肋軟骨和肋骨向著背側(cè)發(fā)生凹陷生長的一種畸形，屬于兒童常見的胸壁畸形，發(fā)生率為千分之一，男性比較多，男女比例為4∶1，臨床表現(xiàn)不盡相同，嚴(yán)重者危及生命安全[1-2]。Nuss手術(shù)是常用的治療漏斗胸的方式，但是患兒年齡相對較小，術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛，影響患兒的術(shù)后療效和功能恢復(fù)[3-4]。選擇合適的疼痛護(hù)理措施成為臨床胸外科研究的重點(diǎn)問題。本研究通過對溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科（以下簡稱“我科”）小兒漏斗胸Nuss術(shù)疼痛護(hù)理情況進(jìn)行觀察，擬探討疼痛護(hù)理對于漏斗胸患兒術(shù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011年1月～2013年8月收治的小兒漏斗胸實(shí)施Nuss術(shù)69例病例的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)是否實(shí)施疼痛護(hù)理進(jìn)行分組，對照組（未進(jìn)行疼痛護(hù)理組）33例，男26例，女7例；年齡2～16歲，平均（8.14±5.12）歲；分度情況：中度20例，重度13例；Park分型：對稱型5例，不對稱型28例。觀察組（疼痛護(hù)理組）36例，男28例，女8例；年齡3～16歲，平均（8.35±5.42）歲；分度情況：中度24例，重度12例；Park分型：對稱型9例，不對稱型27例。兩組漏斗胸患兒性別構(gòu)成比例、年齡分布、分度、Park分型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒性別構(gòu)成比例、年齡分布、分度、Park分型情況（例）

1.2 方法

兩組漏斗胸患兒均給予Nuss手術(shù)治療。對照組給予小兒漏斗胸實(shí)施Nuss術(shù)的常規(guī)性護(hù)理，主要包括生命體征的監(jiān)測、輸液護(hù)理、護(hù)理巡視等常規(guī)性的護(hù)理措施，患兒根據(jù)臨床特點(diǎn)針對性地使用鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予疼痛護(hù)理：①保持適宜的治療環(huán)境：適宜的治療環(huán)境可以改善患兒對于病房的陌生感，提高病房的熟悉程度，緩解不良情緒，提高治療依從性。②舒適的體位護(hù)理：漏斗胸Nuss手術(shù)后患兒可能因?yàn)樘弁锤淖凅w位或者因?yàn)轶w位不正確加重了并發(fā)癥的發(fā)生，通過舒適體位護(hù)理可以盡最大可能地減少疼痛感覺，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。③呼吸道的舒適護(hù)理：漏斗胸Nuss手術(shù)后患兒可能由于咳嗽咳痰，促使胸部發(fā)生運(yùn)動(dòng)，增加了創(chuàng)面和胸骨的疼痛感，如果呼吸道清理不暢還會(huì)造成肺炎的發(fā)生。④轉(zhuǎn)移患兒的注意力以緩解疼痛：通過觀看電視、電腦節(jié)目和閱讀的方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，多媒體的視頻可以針對性地改善患兒的情緒，提高戰(zhàn)勝病情的自信心和決心，另外可以適當(dāng)?shù)赝嬉恍┗純焊信d趣的游戲來起到鎮(zhèn)痛的效果。⑤在護(hù)理過程中如果是年齡較小的患兒，可以輕柔地對其頭部、四肢進(jìn)行按摩，緩解患兒的哭鬧，使其保持安靜狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患兒術(shù)后3 d疼痛評分與呼叫疼痛次數(shù)情況：疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分），其中0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.2 觀察兩組患兒術(shù)后3 d呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后3 d疼痛評分與呼叫疼痛次數(shù)情況

觀察組術(shù)后第1天疼痛次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.15，P＜0.05），觀察組術(shù)后第2、3天，疼痛評分、呼叫疼痛次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后3 d疼痛評分與呼叫疼痛次數(shù)情況（x±s）

2.2 兩組患兒術(shù)后第1天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)情況

觀察組術(shù)后第1天哭鬧人數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后第1天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)統(tǒng)計(jì)（例）

2.3 兩組患兒術(shù)后第2天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)情況

觀察組術(shù)后第2天，呼叫疼痛人數(shù)、哭鬧及軀體僵硬人數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.05、2.55，χ2=5.01、4.48、4.21，均P＜0.05）；觀察組有效咳嗽及下床活動(dòng)人數(shù)均高于于對照組（χ2=4.32、6.64，均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后第2天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)統(tǒng)計(jì)（例）

2.4 兩組患兒術(shù)后第3天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)情況

觀察組術(shù)后第3天，呼叫疼痛人數(shù)、哭鬧及軀體僵硬人數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.77、6.45，χ2=5.52、6.01、4.41，均P＜0.05）；觀察組有效咳嗽及下床活動(dòng)人數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.78、5.89，均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)后第3天呼叫疼痛、哭鬧、軀體僵硬、有效咳嗽、下床活動(dòng)人數(shù)統(tǒng)計(jì)（例）

3 討論

漏斗胸就是胸壁出現(xiàn)先天性的發(fā)育異常，從而在胸壁外形和解剖結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)改變，胸骨的中下部分有向后的凹陷畸形，從而以胸骨劍突根部作為最深的部位，附著在凹陷部位的胸骨兩側(cè)的肋軟骨大部分的漏斗胸地胸骨是從第2個(gè)或者是第3個(gè)肋骨水平開始逐步的發(fā)生下陷彎曲，進(jìn)而形成畸形的兩側(cè)壁，從而呈現(xiàn)漏斗狀的背側(cè)到劍突上，形成了漏斗形狀的畸形，屬于家族性的疾病，男性發(fā)病率較高[5-6]。

Nuss手術(shù)是治療先天性漏斗胸常用的方法，為使患兒的前胸壁逐步增加一定的延展力，從而為胸廓的再次成型奠定基礎(chǔ)，利用前胸壁良好的彈性和延展性，將彎曲凸起的鋼板放置在胸骨下，從而更好地矯正先天性漏斗胸的畸形癥狀[7-8]。由于Nuss術(shù)要在胸腔兩側(cè)的肋間隙放置矯形鋼板，一方面由于手術(shù)創(chuàng)傷，另外一方面鋼板對胸骨有一定的作用力，患兒的肋間神經(jīng)對刺激的敏感性較高，會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛，疼痛程度可以和開胸手術(shù)的疼痛接近，對患兒造成了嚴(yán)重的影響[9-10]。過于劇烈的疼痛會(huì)影響患兒的術(shù)后活動(dòng)、睡眠狀態(tài)，甚至減少因咳嗽咳痰帶來的疼痛，患兒可能出現(xiàn)肺炎，嚴(yán)重者形成脊柱側(cè)彎，對患兒的生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重的影響。因而術(shù)后疼痛護(hù)理顯得尤為重要[11-12]。疼痛是手術(shù)和創(chuàng)傷刺激引起的機(jī)體的一種防御性反應(yīng)，也是主觀上不愉快的反應(yīng)，其是體溫、呼吸、心跳、血壓四大生命體征以外的第五位的生命體征[13-14]。手術(shù)病例往往在麻醉清醒后2～4 h疼痛的程度最為劇烈，在24～72 h疼痛會(huì)逐漸緩解，疼痛會(huì)引起患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、急躁、術(shù)后恢復(fù)效率低下等一系列不良反應(yīng)及并發(fā)癥，影響患兒身心健康[15-16]。胸部肋間神經(jīng)末梢較豐富，感覺相對靈敏，手術(shù)創(chuàng)傷加上鋼板矯正的壓力會(huì)增加患兒的疼痛感，同時(shí)患兒年齡較小，心理承受能力較低，可能出現(xiàn)緊張、恐懼感，從而提高了對疼痛的敏感程度，進(jìn)而形成一種疼痛的惡性循環(huán)[17-18]。疼痛過程中，人體會(huì)釋放5-羥色胺等物質(zhì)，增強(qiáng)了縮血管效果，進(jìn)而對機(jī)體血液循環(huán)造成影響，不利于術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)[19-20]。研究表明，小兒Nuss手術(shù)的疼痛不僅僅是客觀手術(shù)創(chuàng)傷引起的，同時(shí)也受到患兒主觀的性格、注意力、精神狀態(tài)、心理情緒、心理暗示等多種因素的影響[21-22]。

護(hù)理人員保證患兒病房干凈整潔、適宜的濕度和溫度，在不影響患兒治療的情況下，依據(jù)患兒的個(gè)人喜好將病房的布局與患兒家中的布局接近，從而讓患兒充分感覺到家庭的氣氛，擺放患兒習(xí)慣的物品、植物和鮮花、小玩具等[23-24]?；純涸诼樽頉]有清醒時(shí)，頭向一側(cè)，去掉枕頭保持平臥位，要選擇硬板床，注意被子的厚度，盡可能輕便，減少胸部負(fù)重感，患兒保持呼吸道通暢，嚴(yán)禁患兒翻身側(cè)臥，平臥過程中，為患兒做好受壓部位的皮膚護(hù)理?；純涸谧粫r(shí)，要平托其后背，從而保持胸背部處于挺直的狀態(tài)，防止脊柱畸形的發(fā)生[25-27]。護(hù)理人員注意對吸入氧氣的溫度和濕度進(jìn)行調(diào)整和觀察，減少患兒因咳嗽引起的疼痛感。觀看電視、電腦和書籍等視聽資料是有效分散患兒注意力，緩解疼痛的方法。通過選擇性的觀察節(jié)目和讀物，可以改善患兒和護(hù)理人員的關(guān)系，提高護(hù)患信任感，通過榜樣人物的鼓勵(lì)作用可以提高患兒的士氣，精神上鼓勵(lì)患兒戰(zhàn)勝疼痛，改善不良的心理情緒。利用他們熟知的卡通形象“奧特曼”“天線寶寶”等進(jìn)行積極的引導(dǎo)，同時(shí)發(fā)放小獎(jiǎng)狀、貼花進(jìn)行患兒非藥物鎮(zhèn)痛的引導(dǎo)。一方面可以有目的地提升患兒的意志力量，建立抵抗疼痛的自信心，同時(shí)改善患兒的心理情緒，排解病情帶來的消極感和焦慮感，進(jìn)而促進(jìn)其盡快康復(fù)。通過觀察節(jié)目和閱讀，可以促進(jìn)患兒不由自主地和作品的情節(jié)之間產(chǎn)生共鳴，在一定程度上激發(fā)患兒的崇高性情感，放松患兒的情緒，愉悅身心，提高士氣，振奮精神，從而以良好的情緒和態(tài)度面對手術(shù)的疼痛感。另外通過玩電腦游戲的方式，通過色彩豐富逼真的畫面，靈敏的反應(yīng)，簡便的操作，提高了患兒的興趣，增加了患兒的互動(dòng)性。患兒在進(jìn)行游戲時(shí)期高度集中的注意力，對于外界關(guān)注度明顯降低，緩解了緊張焦慮的情緒，在一定程度上發(fā)揮了近似鎮(zhèn)靜劑的效果。另外有資料顯示，術(shù)后在早期通過裝有鹽酸曲馬多+0.9%氯化鈉溶液的靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患兒體重和全身狀況，持續(xù)泵入也可以有很好的鎮(zhèn)痛作用，可以維持36～48 h，克服手術(shù)疼痛和深呼吸帶來的疼痛，同時(shí)還可以防止肺部感染的發(fā)生。

本研究通過分析小兒漏斗胸實(shí)施Nuss術(shù)69例病例臨床資料，結(jié)果表明，術(shù)后第1天疼痛次數(shù)、哭鬧人數(shù)觀察組顯著低于對照組，術(shù)后第2、3天，疼痛評分、呼叫疼痛次數(shù)、呼叫疼痛人數(shù)、哭鬧及軀體僵硬人數(shù)觀察組均低于對照組，有效咳嗽及下床活動(dòng)人數(shù)觀察組均高于對照組，提示疼痛護(hù)理干預(yù)在小兒漏斗胸Nuss術(shù)后疼痛各階段，均可輔助緩解疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Application of pain nursing intervention in children with funnel chest Nuss

YE ManFANG YingRAO HaiyingLI Xiaolu
Department of Thoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang Province, Wenzhou325027,China

Objective To explore the application of pain nursing intervention in children with funnel chest Nuss. Methods Clinical data of 69 children with funnel chest Nuss form January 2011 to August 2013 in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were analyzed,which were divided into two groups of control group(no pain nursing care group)for 33 cases and detection group(pain nursing care group)for 36 cases.Postoperative 3 days calling pain,crying,the body stiffness,effective number of cough,ambulation of two groups were observed.Results The times of calling pain,crying number after operation 1 day of detection group were lower than control group(t=2.15, χ2=4.01,all P＜0.05),pain score,times of calling pain,number of people who calling pain,crying and body stiffness after operation 2-3 days of detection group were lower than control group,the differences were significantly different(the second day:t=3.05,2.55,χ2=5.01,4.48,4.21;the third day:t=2.77,6.45,χ2=5.52,6.01,4.41,all P＜0.05),effective cough and number of bed activities of detection group were higher than control group,the differences were significantly different(the second day:χ2=4.32,6.64;the third day:χ2=6.78,5.89,all P＜0.05).Conclusion The pain nursing intervention is used in different stages of the pain of children with funnel chest Nuss,which is auxiliary eased pain,and worthy of clinical application.

Pain nursing intervention;Children;Funnel chest;Nuss

R473.72

B

1673-7210（2014）09（a）-0115-04

2014-05-19本文編輯：衛(wèi)軻）