張燕鳳

（桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校，浙江 桐鄉(xiāng) 314500）

1 在外科護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)評(píng)判性思維的重要性

評(píng)判性思維指在復(fù)雜的環(huán)境下，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行解釋分析及推理，并最終給出合理的判斷和決策[1]。評(píng)判性思維指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維。評(píng)判性思維關(guān)注的核心問(wèn)題是邏輯知識(shí)與邏輯思維能力之間的關(guān)系，或者是知識(shí)和能力之間的關(guān)系。評(píng)判性思維有主動(dòng)性、獨(dú)立性、反思、全面審查及有說(shuō)服力的評(píng)判等特點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)在于能全面培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，并能將這種能力應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。

中職護(hù)生是我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的主要力量之一。在日益變化的臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員具備評(píng)判性思維，科學(xué)地進(jìn)行獨(dú)立判斷做出決策，為病人提供護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要。在外科，護(hù)士要表現(xiàn)出開(kāi)放思想，有一定的分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲和認(rèn)知成熟度。外科術(shù)前護(hù)理中要廣泛收集資料，對(duì)獲得的評(píng)估資料進(jìn)行綜合分析、反思推理整合，這一過(guò)程必須運(yùn)用到評(píng)判性思維，以采用合理的護(hù)理措施。例如，顱內(nèi)壓增高的病人出現(xiàn)煩躁不安，就要思考原因，可能的原因有顱內(nèi)壓持續(xù)增高、失血性休克、癲癇等。而不是使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制約束。每個(gè)病人是不同的個(gè)體，所患疾病也不是一個(gè)簡(jiǎn)單的、在書(shū)本中列舉到的，因此，護(hù)士要運(yùn)用評(píng)判性思維，理性地、審慎地思考，按照護(hù)理程序?yàn)椴∪酥贫?zhǔn)確的護(hù)理方案。

外科術(shù)后要從體位安置、飲食、病情觀察、術(shù)后活動(dòng)等方面進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)病人不同的麻醉方式給予不同的術(shù)后體位。病人的病情變化是復(fù)雜的，護(hù)士面對(duì)所要解決的問(wèn)題首先樹(shù)立綜合觀念，從整體把握個(gè)體，由局部想到全局。例如，有些病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，護(hù)士不應(yīng)簡(jiǎn)單地報(bào)告醫(yī)生做對(duì)癥處理，要運(yùn)用評(píng)判性思維仔細(xì)分析，除疾病原因外，考慮是否為痰液阻塞呼吸道，還是疼痛導(dǎo)致的不敢呼吸，或者是腹帶包扎過(guò)緊影響呼吸。護(hù)士要根據(jù)不同病人術(shù)后情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案，要關(guān)注問(wèn)題、分析問(wèn)題，評(píng)價(jià)解決問(wèn)題的過(guò)程和結(jié)果，創(chuàng)造性地解決問(wèn)題。術(shù)后護(hù)理不能教條化，要充分評(píng)估病人的實(shí)際情況。

2 外科護(hù)理教學(xué)方法改革與評(píng)判性思維培養(yǎng)

2.1 啟發(fā)式教學(xué)

湯根芬等的研究結(jié)果顯示[2]，有意識(shí)、有目的地采用各種教學(xué)方法，可以使邏輯推理、解釋及論述能力顯著提高，尤其是啟發(fā)式教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生積極思考、收集信息并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行推理和分析的能力。在外科護(hù)理教學(xué)中，將啟發(fā)式教學(xué)貫穿始終，鼓勵(lì)學(xué)生大膽創(chuàng)新和求異思維。

對(duì)教科書(shū)中存在的問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同討論。善于提出問(wèn)題是具有評(píng)判性思維的外在表現(xiàn)，要培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，就要鼓勵(lì)學(xué)生多提問(wèn)題，敢提問(wèn)題。如在腹外疝一節(jié)中，利用腹股溝管、腹股溝三角、股三角的圖示和解剖學(xué)動(dòng)畫(huà)，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)所學(xué)的解剖知識(shí)主動(dòng)思考，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并找出解決方法。

外科護(hù)理實(shí)訓(xùn)報(bào)告中的案例分析是臨床經(jīng)典案例，但是在臨床實(shí)際操作中，由于人與人之間的差別，護(hù)理方法不可能千篇一律。教師授課時(shí)啟發(fā)學(xué)生在掌握一定原則的基礎(chǔ)上，改革護(hù)理方案和操作步驟，對(duì)一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題與學(xué)生一起討論，鼓勵(lì)學(xué)生大膽創(chuàng)新。

啟發(fā)式教學(xué)沒(méi)有固定的模式，只要能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，使其能積極思考、開(kāi)發(fā)智力，均可謂啟發(fā)式教學(xué)。這樣學(xué)生在聽(tīng)教師講解時(shí)，不僅單純記憶教師講解的內(nèi)容，還要?jiǎng)佑么竽X獨(dú)立思考，培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、解決問(wèn)題的習(xí)慣和能力，從而使評(píng)判性思維能力逐步產(chǎn)生和提高。

2.2 情景模擬法

評(píng)判性思維是一個(gè)抽象的、概念性很強(qiáng)的復(fù)雜技能，需要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程、仔細(xì)觀察、親身實(shí)踐。在外科護(hù)理教學(xué)中將學(xué)生安排在模擬的工作情境中，設(shè)置一定的問(wèn)題，讓學(xué)生互為“病人”和“護(hù)士”，兩人為一對(duì)互相做，或3人為一組循環(huán)做。每次操作前，“護(hù)士”和“病人”根據(jù)教材實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和教師要求設(shè)計(jì)好場(chǎng)景，“護(hù)士”認(rèn)真評(píng)估“病人”狀況，扮演護(hù)士的學(xué)生除要給“病人”操作外，還要隨時(shí)與“病人”溝通，了解“病人”需求，并解答“病人”的疑問(wèn)。操作完后，互談感受，交換角色。團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)情景模擬式教學(xué)，把學(xué)習(xí)中遇到的困難或問(wèn)題帶到團(tuán)隊(duì)中共同進(jìn)行深度討論，互相激勵(lì)、互相幫助，共同提高評(píng)判性思維能力。在教學(xué)中對(duì)部分教學(xué)內(nèi)容提出假設(shè)，多設(shè)置干擾因素，根據(jù)不同病人的情況進(jìn)行不同的解釋，只講原則、重點(diǎn)或難點(diǎn)、不同點(diǎn)，不講具體做法，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)護(hù)理操作規(guī)則設(shè)計(jì)操作內(nèi)容，充分發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力，促進(jìn)創(chuàng)新思維的發(fā)展。

例如：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉。手術(shù)后1～3天鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能，可做伸指、握拳、屈腕和屈肘等鍛煉。手術(shù)后一周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)鍛煉，鍛煉方法包括手指爬墻運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)、舉桿運(yùn)動(dòng)、拉繩運(yùn)動(dòng)等。手術(shù)后10～12天可鼓勵(lì)病人用患側(cè)手進(jìn)行自理，如刷牙、梳頭、洗臉。讓學(xué)生分別扮演病人、主管護(hù)士，在不同角色扮演中培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神和與人溝通的能力。平時(shí)在示教人身上操作，其活動(dòng)度有限，缺乏真實(shí)感知，教學(xué)效果不盡如人意。真人真做，不僅真正掌握了每一個(gè)實(shí)驗(yàn)操作的方法、要領(lǐng)，而且有了當(dāng)病人和做護(hù)士的體驗(yàn)，有了課堂之外的收益，學(xué)生能體會(huì)到護(hù)理工作的真諦。同時(shí)，學(xué)生由被動(dòng)單向接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)雙向獲得知識(shí)，從而提高了教學(xué)質(zhì)量。

2.3 以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法（PBL）

目前，這種以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)法已被廣泛地應(yīng)用于護(hù)理教育。該教學(xué)法以問(wèn)題為載體貫穿教學(xué)過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生自行尋求和探索解決問(wèn)題的方法，使學(xué)生在設(shè)問(wèn)和釋問(wèn)過(guò)程中培養(yǎng)評(píng)判性思維。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，設(shè)置經(jīng)典病例，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)教師提出的問(wèn)題進(jìn)行分析；以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)。

例如：男性，30歲，2小時(shí)前因車(chē)禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP：9/6.5kPa，P：140次/min。左上腹見(jiàn)皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見(jiàn)明顯異常。問(wèn)：（1）該病人目前發(fā)生了什么情況？（提出醫(yī)療診斷）（2）列出該病人目前最主要的護(hù)理診斷。（3）你應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？分小組讓學(xué)生討論、分析，找出護(hù)理問(wèn)題，列出護(hù)理診斷，并由小組選派代表發(fā)言，由教師歸納總結(jié)。通過(guò)討論分析，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和自我表達(dá)能力。

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，促進(jìn)學(xué)生研究性學(xué)習(xí)能力的提高，活躍課堂氣氛，融洽師生關(guān)系，便于教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題。在該教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)有針對(duì)性地選擇重、難點(diǎn)問(wèn)題讓學(xué)生深度討論，培養(yǎng)學(xué)生從多方面思考問(wèn)題的意識(shí)，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維能力的目的。

綜上所述，在中職外科護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維能力，不僅能提高學(xué)生勝任外科護(hù)理工作的能力，而且能在傳授學(xué)科知識(shí)的同時(shí)，提供一個(gè)學(xué)生能自由表現(xiàn)和詮釋自己智慧的舞臺(tái)。同時(shí)，要注重課堂理論學(xué)習(xí)與醫(yī)院實(shí)踐相結(jié)合，著重培養(yǎng)一種主動(dòng)的、非順從、非保守的思維和工作習(xí)慣。具有評(píng)判性思維能力的學(xué)生，能夠?qū)⒆约核鶎W(xué)知識(shí)作為一種工具與手段去解決外科護(hù)理實(shí)踐中現(xiàn)存的問(wèn)題，最后必將促進(jìn)護(hù)理學(xué)的發(fā)展。

[1]劉輝.影響ICU 實(shí)習(xí)質(zhì)量的原因及對(duì)策[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，11（6）：892．

[2]湯根芬，徐彩華.臨床護(hù)生帶教中評(píng)判性思維能力培養(yǎng)的探究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（23）：2495-2496.