招 青，王曉玲，李守賓，李雙利，高雙友，李連印，溫英武

（唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院，河北 唐山 063000）

泌尿系結(jié)石可造成集合系統(tǒng)梗阻及感染，最終導(dǎo)致腎功能不全，國(guó)外報(bào)道12.7%的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者腎小球率過(guò)濾低于正常[1]。這些患者結(jié)石情況復(fù)雜，且由于腎功能不全導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，凝血機(jī)制受損，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥發(fā)生率高于腎功能正常者。為提高護(hù)理水平，我們總結(jié)了腎功能不全患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2005年12 月至2012 年12 月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的慢性腎功能不全患者（血肌酐＞106 μmol/L，病程超過(guò)3 個(gè)月），共92例，其中男性63 例，女性29 例，年齡21～79 歲，平均（56±12）歲；入院血肌酐為118～964 μmol/L，平均（256．75±148．88）μmol/L；病程6～62 個(gè)月，平均（25．8±14．9）月；均未做過(guò)透析治療；結(jié)石負(fù)荷（X 線片上最大長(zhǎng)徑）12～152 mm，平均（60．14±27．58）mm。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，取俯臥位，腹部墊高，使腰背成一平面或低拱形，肋間隙增寬。在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，選用3．5 MHz 線陣或凸陣探頭，根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)，盡可能通過(guò)腎盞穹窿建立通道。兩步擴(kuò)張法建立24F 標(biāo)準(zhǔn)通道[2]，用LithoClast Master 氣壓彈道聯(lián)合超聲清石系統(tǒng)（EMS 公司，瑞士）粉碎及清除結(jié)石。手術(shù)次日做生化、血常規(guī)檢查，術(shù)后3～5 天復(fù)查尿路平片及超聲了解結(jié)石殘留情況，結(jié)石＞4 mm 視為殘石。本組共實(shí)施146 次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，其中20 例為雙側(cè)腎臟手術(shù)，一期清石率為46．7%；53 例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（57．6%），19 例需要輸血（20．7%），3 例出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞（3．2%）；未發(fā)生臟器損傷情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前進(jìn)行健康宣教，告知患者手術(shù)體位、麻醉以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，樹(shù)立平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的信心。要求吸煙者戒煙，注意患者體型，對(duì)于體型肥胖者，進(jìn)行體位訓(xùn)練，練習(xí)俯臥位，雙手上舉環(huán)抱一軟枕，頭偏向一側(cè)，腹部墊一大小適中的方枕，每天練習(xí)半小時(shí)至1小時(shí)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 出血 出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要并發(fā)癥。由于手術(shù)需要建立由皮膚到腎盞的通道，會(huì)損傷腎皮質(zhì)，造成出血，而腎功能不全患者多存在凝血機(jī)制異常，故發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)高于正常組[3]。術(shù)后囑患者避免劇烈活動(dòng)，密切觀察腎造瘺管引流液顏色，如顏色變深，及時(shí)通知醫(yī)生，夾閉腎造瘺管30～60分鐘，給予止血藥物，觀察尿管引流液顏色變化，急診化驗(yàn)血常規(guī)、生化常規(guī)了解血色素及腎功能變化。如血色素較術(shù)前下降明顯或出現(xiàn)血壓下降、心率上升等休克表現(xiàn)時(shí)，積極輸血治療。夾閉腎造瘺管后如果尿管引流液顏色鮮紅、形成血塊堵塞，同時(shí)患者生命體征不穩(wěn)定，說(shuō)明存在較嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，需要急診行腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)[4]。本組中有3例通過(guò)腎動(dòng)脈選擇性栓塞術(shù)止血，術(shù)后血尿消失，生命體征平穩(wěn)，腎功能穩(wěn)定。

2.2.2 發(fā)熱 泌尿系結(jié)石常合并泌尿系感染，術(shù)中灌洗液的沖洗引起的腎盂壓力升高、尿液反流，術(shù)后引流不暢等因素均會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱。嚴(yán)重感染會(huì)引發(fā)感染性休克，甚至導(dǎo)致患者死亡，故術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、心率、血壓及神志。感染性休克表現(xiàn)為表情淡漠、心率加快、血壓下降，但并不一定伴有體溫升高，個(gè)別患者甚至可能體溫低于正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予治療是防治關(guān)鍵。本組53例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～41℃，心率71～125次/分，根據(jù)術(shù)前尿液培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素或廣譜抗生素，必要時(shí)聯(lián)合用藥；感染癥狀較嚴(yán)重者給予氟美松10mg靜脈推注，同時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液、輸注血漿、利尿等治療，術(shù)后1～3天體溫、血壓、心率恢復(fù)正常。

2.2.3 結(jié)石殘留 腎功能不全患者結(jié)石情況多較復(fù)雜，如雙腎多發(fā)結(jié)石、孤立腎結(jié)石、移植腎結(jié)石等，結(jié)石殘留率高。本組一期清石率為46.7%，29例需要行二期手術(shù)，8例行3次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。再次手術(shù)可以通過(guò)原通道在局部麻醉下進(jìn)行，如需再建立通道，則需要全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。殘留結(jié)石體積較小者，也可行體外震波碎石治療。本組患者總清石率為64.1%。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)做好宣教，告知其手術(shù)的必要性、復(fù)雜性，結(jié)石殘留的可能性以及結(jié)石殘留后的處理方法，使患者了解結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)，從而積極配合治療。

2.3 出院指導(dǎo)

出院指導(dǎo)內(nèi)容包括注意休息，4周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)；術(shù)后4周來(lái)院拔除雙J管；根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果，合理飲食；定期行泌尿系超聲、腎功能檢查；有小結(jié)石殘留者繼續(xù)口服排石藥物，密切隨訪。

綜上所述，接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的慢性腎功能不全患者，由于結(jié)石情況較復(fù)雜、腎功能不全導(dǎo)致凝血功能障礙，圍手術(shù)期護(hù)理有一定的特殊性。針對(duì)出血、感染、結(jié)石殘留率高等特點(diǎn)采取針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，可以預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，利于患者早日康復(fù)。

[1]Akmat T，Bingbav M，Aslan R，et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease：a single center experience[J]. J Urol，2012，187（1）：173-177.

[2]楊波，李建興，胡衛(wèi)國(guó)，等.兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石3052例臨床報(bào)告[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，42（4）：447-450.

[3]李守賓，招青，崔世芳，等.腎功能正常與腎功能不全患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（5）：483-486.

[4]熊六林，黃小波，葉雄俊，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血特點(diǎn)及選擇性介入栓塞的時(shí)機(jī)選擇（附13 例報(bào)告）[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，42（4）：465-468.