王孝東，沈正高，吳伯鵬

（蘭州電機廠醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

十二指腸外瘺大多為高流量瘺，處理困難，極易發(fā)生內穩(wěn)態(tài)失衡，滲透性紊亂，酸、堿、電解質失衡以及營養(yǎng)不良[1]。近年來，隨著對十二指腸外瘺病理、生理與臨床腸外、腸內營養(yǎng)的認識不斷深入，腸外營養(yǎng)支持已成為主要的治療手段[2]。我們對2012年1—5月收治的兩例患者，選擇適宜的時機進行腸內營養(yǎng)治療，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

病例1：患者，男，64歲，2012年1月13日就診，自訴上腹脹痛半月，加重伴黃疸3天。行相關檢查，診斷為：膽總管結石。行ERCP術，術中見十二指腸乳頭對側腸壁有一直徑1.5cm的憩室，檢查中患者頸部出現皮下氣腫，考慮為十二指腸憩室穿孔，急診行十二指腸憩室內翻修補術。術后常規(guī)腸外營養(yǎng)治療，術后6日出現腹腔引流量增加，造影顯示十二指腸瘺，瘺口不大，下段腸道通暢，左側臥位時漏出液減少，繼續(xù)全腸外營養(yǎng)、胃腸減壓、中藥灌腸，并使用生長抑素治療5天。術后11日給予腸內營養(yǎng)，進食后即改為左側臥位，第一個24h給予糖鹽水500ml，次日改用肉湯、藕粉等流食，進食量逐漸增加，5天后達2000ml/d以上。根據生化檢查結果，予以腸外營養(yǎng)調整，術后16日給予半流質飲食。術后40天十二指腸外瘺愈合。

病例2：患者，男，77歲，2012年1月5日就診，自訴上腹脹痛3天，伴皮膚黃染2天。ERCP術中發(fā)現，十二指腸乳頭旁腸壁見一巨大憩室，憩室內有食物殘渣及血跡、膿性分泌物。給予抗感染、腸外營養(yǎng)治療后10 天，患者出現發(fā)熱癥狀，體溫持續(xù)在38.5℃，行腹部CT檢查顯示右上腹背側有多發(fā)包裹性積液，考慮十二指腸憩室炎穿孔，腹后壁多發(fā)膿腫。行膿腫切開引流術，膿液中有食物殘渣。術后3日腹腔引流量仍較大，造影顯示十二指腸瘺，瘺口較大，立位時漏出液較少，給予全腸外營養(yǎng)、中藥灌腸，并使用生長抑素3天。因患者經濟困難，無法行全腸外營養(yǎng)，術后7日給予腸內營養(yǎng)，術后12日給予半流質飲食。術后68天十二指腸瘺愈合。

2 結果

兩例患者痊愈出院，住院平均費為23500元。

3 結論

（1）十二指腸憩室為相對多發(fā)病，國外報道發(fā)生率為1%～2%。尸檢中十二指腸憩室發(fā)生率高達22%[3]。十二指腸憩室好發(fā)于降部，多見于降部內側[4]。外瘺是其嚴重并發(fā)癥之一，病死率高達10%～42%[5]。外瘺發(fā)生后，應立即禁食水，持續(xù)胃腸減壓，維持水、電解質平衡，控制感染。但治愈率低，并發(fā)癥多，治療費用高。

（2）十二指腸外瘺早期采用腸外營養(yǎng)，可充分提供能量，減少胃腸液、膽汁及胰液分泌量，使用生長抑素，進一步減少消化道液體分泌，從而減少體液丟失，有利于穩(wěn)定內環(huán)境，控制腹腔感染，促進愈合或竇道形成。中期選擇適宜時機進行腸內營養(yǎng)，重點是保證腸道通暢和十二指腸外瘺引流通暢，避免食物積攢形成感染。腸內營養(yǎng)攝入不僅可提供機體所需的碳水化合物、脂肪、氨基酸及各種微量元素，而且食物刺激可促進胃腸蠕動，防止腸黏膜萎縮，預防腸管間粘連，保護腸道的屏障功能。腸內營養(yǎng)液可以購買成品，也可以按需要量計算搭配進食的種類和總量。我們采用后者，腸內營養(yǎng)液為自行配制的流質混合液，混合液中糖、脂肪和蛋白質的比例為3∶1∶1，依據病情每日給予2000～2500ml。為避免腸內營養(yǎng)時出現腹瀉，可適當調整每次口服量及間隔時間，控制營養(yǎng)管滴注速度，延長滴注時間，必要時添加少量收斂性中藥，原則是大便寧稀勿干。該方法安全易行，從衛(wèi)生經濟學角度考慮，腸內營養(yǎng)的費用遠遠低于全腸外營養(yǎng)，治療成本低。治療晚期，患者胃腸功能恢復，瘺口部分愈合或竇道形成，可口服流食或半流食，促進愈合。

（3）患者體位問題。十二指腸的位置相對固定，可通過造影選擇漏出液較少的體位，從而減少腸液丟失，避免膿腫形成。

[1]孫元水，許曉東，胡俊峰，等.十二指腸外瘺的營養(yǎng)支持[A].//浙江省腸外腸內營養(yǎng)學學術年會論文匯編[C]，2011.

[2]唐云，李榮，陳凜，等.胃癌切除術后十二指腸殘端瘺的營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志，2008，11（1）：47-49.

[3]黃云較，陳應周，薛勁松.十二指腸憩室的螺旋CT 診斷[J].放射學實踐[J].2007，23（5）：475-477.

[4]Mehrotra P，Chandra M，Mitra M K，et al.Massive bleeding form duodenal diverticulum[J].Indian J Gastroenterol，2002（21）：32.

[5]郭寶峰.營養(yǎng)管鼻飼法治療上消化道外瘺18 例報告[J].臨床誤診誤治，2007，20（6）：70.