周向陽，王榮林，劉耀波，周畢軍，劉宛麗，張 錚，李艷芳

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473061）

醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的第一資源。遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，以提高人才培養(yǎng)水平為核心，改革人才培養(yǎng)模式，加強醫(yī)教結(jié)合，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，重視臨床實習(xí)，實現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，為我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民健康水平提高提供堅實的人才支撐。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)不是單純理論的探討，而是必須扎根于臨床實踐[1]。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床實踐結(jié)合的必由之路，是從課堂走向社會的過渡階段，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)。然而目前這一環(huán)節(jié)存在一些問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量。為此，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)形成性評價體系，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的新型教學(xué)理念，培養(yǎng)學(xué)生的主動參與意識，提高其自學(xué)能力、分析問題和解決問題能力，加強醫(yī)學(xué)生與學(xué)校、醫(yī)院帶教教師的溝通，有利于提高臨床實習(xí)質(zhì)量。

目前，在國內(nèi)臨床實習(xí)教學(xué)中，尚未見到應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)形成性評價體系的報道，因此，有必要對影響臨床實習(xí)質(zhì)量的原因和對策，網(wǎng)絡(luò)形成性評價的特點、內(nèi)容及在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用進行深入探討。

1 影響臨床實習(xí)質(zhì)量的原因

1.1 學(xué)生方面

在學(xué)生方面存在以下問題：（1）就業(yè)壓力對實習(xí)質(zhì)量的影響。隨著近年高校（尤其是高職高專）大規(guī)模擴招，大學(xué)畢業(yè)生劇增，就業(yè)壓力越來越大，部分學(xué)生認(rèn)為畢業(yè)就意味著失業(yè)，在臨床實習(xí)時面臨極大的就業(yè)困惑。他們?yōu)榱苏业揭患逸^好的單位，不得不參加各種人才招聘會、計算機等級考試等，從而占用了大量實習(xí)時間。（2）升本、考研復(fù)習(xí)與臨床實習(xí)的矛盾。升本、考研已成為醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生緩解就業(yè)壓力、增加就業(yè)砝碼的有效途徑。備考復(fù)習(xí)與臨床實習(xí)的矛盾導(dǎo)致許多學(xué)生不得不忽視甚至放棄實習(xí)。（3）學(xué)生的學(xué)習(xí)自覺性及學(xué)習(xí)能力下降。高校擴招，使高職高專招生分?jǐn)?shù)線明顯下降，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力及自覺性不高，加上迷戀網(wǎng)絡(luò)、貪玩以及早戀，都嚴(yán)重影響學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量。

1.2 教師方面

某些臨床帶教教師忙于醫(yī)療工作，帶教時間不足，對學(xué)生管理松懈。師生關(guān)系的淡化不僅影響學(xué)生的臨床實習(xí)、專業(yè)技能培訓(xùn)，而且缺失良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)及醫(yī)患關(guān)系處理能力的訓(xùn)練。

1.3 管理方面

隨著醫(yī)學(xué)類高校招生數(shù)量的劇增，學(xué)校附屬醫(yī)院遠遠不能滿足實習(xí)需要，學(xué)校到各地聯(lián)系實習(xí)基地，以承擔(dān)實習(xí)或見習(xí)等后期教學(xué)任務(wù)，造成實習(xí)醫(yī)院多、距離遠、學(xué)生分散等不利于管理的因素。整個實習(xí)過程主要由醫(yī)院管理，待實習(xí)結(jié)束后，學(xué)生持一張實習(xí)鑒定表就算完成實習(xí)任務(wù)，致使其認(rèn)為實習(xí)好壞都能畢業(yè)，因此不重視實習(xí)。實習(xí)醫(yī)院和學(xué)校沒有直接的連帶關(guān)系，學(xué)校對實習(xí)醫(yī)院教學(xué)設(shè)施缺乏相應(yīng)的投入，醫(yī)院也存在疏于管理的問題。在這種學(xué)校管不上、醫(yī)院疏于管理的機制下學(xué)生實習(xí)質(zhì)量不高是必然結(jié)果。

2 構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)形成性評價體系，提高臨床實習(xí)質(zhì)量

形成性評價是相對于傳統(tǒng)的終結(jié)性評價而言的，是基于對學(xué)生學(xué)習(xí)全過程的持續(xù)觀察、記錄、反思、修正或改進過程中趨于完善，屬于“前瞻式”評價[2]。它使學(xué)生由被動接受評價轉(zhuǎn)變成為評價的主體和積極參與者。醫(yī)學(xué)理論知識與實際操作能力的評價尤為重要，不僅需要筆試等終結(jié)性評價，更需要漸進的反饋性更強的形成性評價來進行評價。

眾所周知，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，3G網(wǎng)絡(luò)、博客、微博、微信、虛擬社區(qū)等新媒體的廣泛運用，帶來了信息傳播的巨大變革，這給高校教育工作帶來了新的機遇。新媒體具有良好的交互性、有效的即時性、高度的集成性、廣泛的網(wǎng)絡(luò)性等特點，深受人們特別是年輕人的喜歡，也在他們的學(xué)習(xí)、工作和生活方式上深深地烙上了印記。利用計算機多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺實行網(wǎng)絡(luò)形成性評價方法在國內(nèi)外的某些醫(yī)學(xué)教學(xué)中已有所報道。該方法利用聯(lián)網(wǎng)的計算機和相應(yīng)的CAI課件對學(xué)生的練習(xí)給予即時評價，及時輔導(dǎo)和糾正錯誤，并能夠及時向教師進行教學(xué)工作的反饋。它便于對學(xué)生進行大范圍的輔導(dǎo)，也便于反饋—矯正教學(xué)評價過程的具體執(zhí)行。國外相關(guān)研究表明，在一些醫(yī)學(xué)學(xué)科教育中，相對于傳統(tǒng)教學(xué)評價方法，網(wǎng)絡(luò)形成性評價有較大優(yōu)勢，促進了形成性評價在教學(xué)中真正有效的開展。

構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)形成性評價體系，我們充分以校園網(wǎng)、校訊通、QQ、郵件、飛信、博客、微博、微信等新媒體為平臺，服務(wù)于學(xué)生，形成“人人有QQ、班班有群、溝通無限”的局面，進行全方位、多渠道的聯(lián)系，減少了教學(xué)管理層次，擴大了實踐教學(xué)的信息資源，確保掌握學(xué)生實習(xí)動態(tài)。學(xué)校、醫(yī)院建立臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，在網(wǎng)絡(luò)的支持下，建立實習(xí)生與學(xué)校、醫(yī)院的聯(lián)系和互動平臺，將原來“學(xué)校、醫(yī)院管不上學(xué)生”變?yōu)椤熬W(wǎng)絡(luò)管理”。學(xué)校、醫(yī)院建立網(wǎng)絡(luò)互動平臺并制定相關(guān)制度，以網(wǎng)絡(luò)互動的方式加強學(xué)校、醫(yī)院對學(xué)生的監(jiān)控管理；同時通過網(wǎng)絡(luò)給學(xué)生分配一定的實習(xí)任務(wù)，學(xué)生完成任務(wù)的情況通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)綄W(xué)校。學(xué)校將學(xué)生實習(xí)任務(wù)完成情況作為實習(xí)成績的一部分，納入畢業(yè)考核中，并對臨床實習(xí)教學(xué)具體環(huán)節(jié)是否達到規(guī)定的要求做出反饋。

2.1 網(wǎng)絡(luò)形成性評價在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1.1 對帶教教師進行形成性評價理論培訓(xùn) 為了將形成性評價應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)，首先帶教教師需接受形成性評價理論的培訓(xùn)。按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行培訓(xùn)：帶教教師必須接受相關(guān)培訓(xùn)，熟練掌握各種教學(xué)方法；帶教教師熟知本?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病的病因、癥狀、體征、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等；能根據(jù)病人病史、癥狀、體格檢查和輔助檢查做出正確診斷；能根據(jù)病人病情制定正確的治療方案。

2.1.2 臨床實習(xí)教學(xué)評價方式 臨床實習(xí)教學(xué)中有效的網(wǎng)絡(luò)形成性評價方式包括：（1）PBL法：每個教研室或各個科室針對學(xué)生應(yīng)該掌握的知識點設(shè)計問題。在學(xué)生實習(xí)和轉(zhuǎn)科前，通過網(wǎng)絡(luò)平臺及時讓學(xué)生知道應(yīng)該掌握的知識點及可能遇到的問題。帶教教師在帶領(lǐng)學(xué)生查房、體檢或者虛擬情景下，通過學(xué)生回答問題了解其對知識的掌握程度，指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)加強哪些知識的學(xué)習(xí)，同時根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，加強該部分內(nèi)容的教學(xué)。這一方式主要用于學(xué)生進入本專業(yè)實習(xí)的早期，也可用于其他時期。（2）虛擬情景法：建立計算機模擬臨床病案庫，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化模型人和標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過模擬臨床錯綜復(fù)雜的真實病例，訓(xùn)練學(xué)生的診斷、鑒別診斷及制定治療方案的能力，積累臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)診療思維。學(xué)生身臨其境感受臨床的氛圍和數(shù)字模擬操作的全過程，避免了因基本功練習(xí)枯燥而產(chǎn)生的疲勞甚至厭倦。這一方式可以用于實踐教學(xué)之前或?qū)嵙?xí)結(jié)束時。（3）實踐法：這一方式是指在帶教教師指導(dǎo)下，學(xué)生進行病史收集，體格檢查，確定應(yīng)做哪些檢查和輔助檢查、診斷以及制定治療方案。這一方法應(yīng)在帶教教師通過問題法了解學(xué)生知識掌握程度的基礎(chǔ)上實施。這也是實習(xí)教學(xué)的主要方式。（4）客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）：參照《國家醫(yī)師資格考試——實踐技能應(yīng)試指南》（人民衛(wèi)生出版社2012年版），結(jié)合我校實踐課程特色編寫《臨床醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教程》，以規(guī)范帶教操作步驟及細節(jié)，每章節(jié)內(nèi)容按“操作講授、演示、培訓(xùn)及過關(guān)測試”進行，只有通過上一節(jié)過關(guān)測試才能進入下一節(jié)實踐訓(xùn)練課，比如學(xué)生只有掌握了心臟的視、觸檢查，才能進入心臟叩、聽檢查的學(xué)習(xí)。嚴(yán)抓考核過程，采用多站考核，過關(guān)測試采用標(biāo)準(zhǔn)化評分程序。OSCE常用于實踐教學(xué)之后，臨床實習(xí)教學(xué)之前或?qū)嵙?xí)結(jié)束時。

2.1.3 在反思、修正或改進過程中提高臨床實習(xí)質(zhì)量 在臨床實習(xí)教學(xué)過程中，除了按照實習(xí)教學(xué)大綱要求之外，我們還制定了各科疾病的“分段制小課表”，以利于分科、分類學(xué)習(xí)和掌握重點，也便于教師對學(xué)生各階段表現(xiàn)的位次加以記錄，從而形成對某個問題或某一疾病得分的數(shù)據(jù)庫，使學(xué)生明確自己對某一疾病的掌握程度。同時，根據(jù)每個學(xué)生的特點，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及方法，并指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識、彌補自己的不足。當(dāng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握不牢固時，教師督促學(xué)生進一步學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，并延長采用PBL法和虛擬情景法的時間；當(dāng)學(xué)生已經(jīng)掌握基礎(chǔ)知識，但進行醫(yī)療決策（如診斷和治療方案的制定）有欠缺時，教師則應(yīng)在采用實踐教學(xué)法的同時，多進行虛擬情景教學(xué)。并且教師必須使學(xué)生認(rèn)識到以下幾點：（1）知曉自己的表現(xiàn)；（2）知曉下一步應(yīng)該怎么做；（3）如果表現(xiàn)不佳時，不應(yīng)失望，應(yīng)努力嘗試提高。

醫(yī)院教師的臨床實習(xí)教學(xué)工作由臨床醫(yī)學(xué)系教學(xué)辦和醫(yī)院科教科共同管理，醫(yī)院一線臨床醫(yī)生擔(dān)任臨床實習(xí)教學(xué)工作，真正形成了“醫(yī)生教醫(yī)生”的教學(xué)模式，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療工作的“無縫對接”，深受學(xué)生歡迎。醫(yī)生承擔(dān)臨床實習(xí)教學(xué)工作后能夠重新對專業(yè)知識進行梳理，使其系統(tǒng)化、規(guī)范化，對臨床工作也具有指導(dǎo)意義，實現(xiàn)了教學(xué)相長。

3 體會

我們建立的以師生互動為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)形成性評價體系，構(gòu)建了學(xué)生與教師、帶教教師，學(xué)校與實習(xí)醫(yī)院，用人單位與學(xué)生之間相互評價和信息反饋系統(tǒng)，對實習(xí)教學(xué)起到監(jiān)督、檢查、評價、導(dǎo)向、激勵等積極作用，是加強臨床實習(xí)教學(xué)工作的新方法，是不斷提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，是落實教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》的客觀要求。通過臨床實習(xí)質(zhì)量的監(jiān)控和評估活動，為教育管理部門提供大量的反饋信息，為進行科學(xué)的調(diào)節(jié)、控制和決策，提高臨床實習(xí)質(zhì)量提供依據(jù)。

[1]羅潤齊，葉曉光.淺談醫(yī)學(xué)生傳染病學(xué)實習(xí)中臨床思維能力的培養(yǎng)[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（5）：510-511.

[2]馬躍，蔡兵，雷斌．交叉學(xué)科研究的形成性評價方法[J]．科技管理研究，2007，27（7）：28-38.